Sección 2.1 Sus beneficios médicos como miembro del plan
La “Tabla de beneficios médicos” de las siguientes páginas detalla los servicios que cubre
UnitedHealthcare Dual Complete® ONE (HMO SNP). Los servicios enumerados en la “Tabla de beneficios médicos” están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:
• Los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid se deben prestar de acuerdo con las pautas de cobertura establecidas por Medicare y Medicaid.
• Los servicios que reciba (que incluyen el cuidado, los servicios, suministros y equipos médicos)
deben ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que los servicios,
suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados del ejercicio de la medicina. • Usted recibe cuidado de un proveedor de la red. En la mayoría de los casos, el cuidado que
reciba de un proveedor fuera de la red no estará cubierto. El capítulo 3 brinda más información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y los casos en los que cubriremos los servicios de un proveedor fuera de la red.
Otras cosas importantes que debe saber sobre nuestra cobertura:
• Usted está cubierto tanto por Medicare como por TennCare (Medicaid). Medicare cubre cuidado de la salud y medicamentos con receta. TennCare cubre su costo compartido por servicios de Medicare. TennCare también cubre servicios que Medicare no cubre, como cuidado a largo plazo, medicamentos sin receta y servicios a domicilio y en la comunidad. • Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare
Original. (Si desea saber más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare y Usted 2018. Puede verlo en Internet en https://es.medicare.gov o pedir
una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).
• También cubrimos sin costo para usted todos los servicios preventivos que están cubiertos sin costo en Medicare Original.
• En ocasiones, Medicare agrega cobertura con Medicare Original para nuevos servicios durante el año. Si Medicare agrega cobertura para cualquier servicio durante el 2018, Medicare o nuestro plan cubrirá esos servicios.
• Como miembro de nuestro plan, usted tiene beneficios conforme a las partes de Medicare y de TennCare de su cobertura. Usted recibe estos beneficios sin pagar nada, independientemente de que sean beneficios de Medicare o de TennCare.
• Si usted se encuentra dentro del período de seis meses del plan en el que se considera que sigue cumpliendo los requisitos, continuaremos proporcionando todos los beneficios cubiertos del plan Medicare Advantage que correspondan. Sin embargo, durante este período, no
continuaremos cubriendo los beneficios de Medicaid que estén incluidos en el plan estatal de Medicaid, ni pagaremos las primas de Medicare ni los costos compartidos que fueran pagaderos por el estado. Los costos compartidos de Medicare por beneficios básicos y complementarios de Medicare no cambian durante este período.
Usted no paga nada por los servicios que figuran en la “Tabla de beneficios médicos”, siempre y cuando cumpla los requisitos de cobertura descritos arriba.
Verá esta manzana junto a los servicios preventivos en la tabla de beneficios.
Información adicional para los beneficiarios de Medicare y de TennCare (Medicaid)
Las personas que cumplen los requisitos de Medicare y de TennCare (Medicaid) se conocen como personas con calificación doble. Si usted es una de ellas, cumple los requisitos para recibir los beneficios tanto del programa federal Medicare como de TennCare. Los miembros de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP) deben cumplir los requisitos para recibir la asistencia con los costos compartidos de Medicare a través de Medicaid y cumplir otros requisitos. Hay beneficios adicionales de TennCare que tal vez estén disponibles para usted como miembro de UnitedHealthcare Dual Complete ONE (HMO SNP). El beneficio se indica en la tabla si es un beneficio de TennCare y no un beneficio de Medicare. Si tiene alguna pregunta, comuníquese
con el Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la portada de esta guía).
Paquetes de beneficios
No todas las personas inscritas en TennCare tienen los mismos beneficios. Los beneficios que están cubiertos para usted dependen del grupo en el que se encuentre. Estos son los grupos de TennCare y una breve descripción:
B: Mayores de 21 años
C: Mayores de 21 años (TennCare Standard)
D: Mayores de 21 años e inscritos en el programa Standard Spend Down
E: Mayores de 21 años e inscritos en un Programa de Exención de Servicios a Domicilio y en la Comunidad (Home and Community-Based Services, HCBS) para personas con discapacidades intelectuales
F: Mayores de 21 años que también tienen Medicare
G: Mayores de 21 años, inscritos en un Programa de Exención de Servicios a Domicilio y en la Comunidad (HCBS) para personas con discapacidades intelectuales y tienen Medicare H: Hijos menores de 21 años que también tienen Medicare
J: Mayores de 21 años, están inscritos en el Grupo 1 o el Grupo 2 de TennCare CHOICES y no tienen Medicare
K: Mayores de 21 años, inscritos en el Grupo 1 o el Grupo 2 de TennCare CHOICES y tienen Medicare L: Mayores de 21 años, inscritos en el Grupo 3 de TennCare CHOICES y no tienen Medicare M: Mayores de 21 años, inscritos en el Grupo 3 de TennCare CHOICES y tienen Medicare
Médicamente necesario: Se refiere a los servicios para el cuidado de la salud, suministros o
medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su enfermedad o lesión que cumplan todas las condiciones siguientes según lo determinemos nosotros o la persona que designemos, a nuestro criterio exclusivo:
• Están de acuerdo con los estándares generalmente aceptados del ejercicio de la medicina.
• Son los más apropiados, en cuanto a su tipo, frecuencia, alcance, lugar y duración, y se consideran eficaces para su enfermedad o lesión.
• No son principalmente para su conveniencia o la de su médico u otro proveedor de cuidado de la salud.
• Satisfacen, pero no exceden, su necesidad médica, son al menos tan beneficiosos como una alternativa médicamente apropiada existente y disponible, y se prestan de la forma más eficiente en costo en que se puedan brindar de forma segura y eficaz.
Los estándares generalmente aceptados del ejercicio de la medicina se basan en evidencia
científica confiable publicada en bibliografía médica revisada por colegas, que son generalmente reconocidos por la comunidad médica pertinente y se basan principalmente en ensayos clínicos controlados o, si estos no están disponibles, en estudios observacionales de más de una institución que sugieren una relación causal entre el servicio o el tratamiento y los resultados de salud.
Si no hay evidencia científica confiable disponible, es posible que se tengan en cuenta los estándares basados en las recomendaciones de sociedades médicas especializadas o los estándares
profesionales de cuidado. Nos reservamos el derecho a consultar la opinión de expertos para determinar si los servicios para el cuidado de la salud son médicamente necesarios. La decisión de aplicar las recomendaciones de sociedades médicas especializadas, la elección de expertos y la determinación de cuándo hacer uso de dicha opinión de expertos, quedará a nuestro exclusivo criterio.