SECCIÓN 1 Introducción ...5-3
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos
de la Parte D ...5-3 Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos
de la Parte D del plan ...5-4
SECCIÓN 2 Surta sus recetas en una farmacia de la red o a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo del plan ...5-4
Sección 2.1 Para que sus medicamentos con receta estén cubiertos,
use una farmacia de la red ...5-4 Sección 2.2 Cómo encontrar farmacias de la red ...5-5 Sección 2.3 Cómo usar la farmacia con servicio de medicamentos por
correo del plan ...5-6 Sección 2.4 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a
largo plazo? ...5-7 Sección 2.5 5-7¿Cuándo puede usar una farmacia que no esté en la red
del plan? ...5-7
SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la Lista de Medicamentos del plan ...5-8
Sección 3.1 La Lista de Medicamentos indica los medicamentos de la Parte D
que están cubiertos ...5-8 Sección 3.2 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la
Lista de Medicamentos? ...5-9 SECCIÓN 4 Existen restricciones a la cobertura de algunos medicamentos ...5-10
Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ...5-10 Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ...5-10 Sección 4.3 ¿Algunas de estas restricciones se aplican a
sus medicamentos? ...5-13
SECCIÓN 5 ¿Qué debe hacer si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que
usted quisiera? ...5-13
Sección 5.1 Usted puede tomar ciertas medidas si uno de sus medicamentos no tiene la cobertura que usted quisiera ...5-13 Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no está en la Lista de
Medicamentos o tiene algún tipo de restricción? ...5-13 SECCIÓN 6 ¿Qué puede hacer si cambia la cobertura de uno de sus medicamentos? ...5-15
Sección 6.1 La Lista de Medicamentos puede cambiar a lo largo del año ...5-15
CAPÍTULO 5
Uso de la cobertura del plan para sus medicamentos
con receta de la Parte D
Sección 6.2 ¿Qué sucede si cambia la cobertura de un medicamento que toma actualmente? ...5-16
SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ...5-17
Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ...5-17
SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de ID de miembro del plan cuando surta una receta ...5-18
Sección 8.1 Muestre su tarjeta de ID de miembro ...5-18 Sección 8.2 ¿Qué debe hacer si no tiene consigo su tarjeta de ID
de miembro? ...5-18
SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ...5-18
Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o un centro de enfermería
especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ...5-18 Sección 9.2 ¿Qué sucede si es un residente de un centro de cuidado
a largo plazo? ...5-19 Sección 9.3 ¿Qué sucede si también recibe la cobertura de medicamentos de
un plan del empleador o de un plan de grupo de jubilados? ...5-19 Sección 9.4 ¿Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos
certificado por Medicare? ...5-20
SECCIÓN 10 Programas sobre la administración y la seguridad de los medicamentos ...5-20
Sección 10.1 Programas para ayudar a los miembros a usar los medicamentos de manera segura ...5-20 Sección 10.2 Programas de Administración de Terapia con Medicamentos
para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos ...5-21
SECCIÓN 11 Le enviamos un reporte mensual llamado Explicación de Beneficios de
¿Cómo puede obtener información sobre los costos de sus medicamentos?
Dado que usted cumple los requisitos del programa TennCare (Medicaid), califica para recibir el programa Ayuda Adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta. Como usted recibe el programa de Ayuda Adicional, parte de la información de este documento Evidencia de Cobertura sobre los costos de los medicamentos con receta de la Parte D no se aplican a su caso.
Le enviaremos un folleto aparte, llamado Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes Reciben el Programa Ayuda Adicional para Pagar sus
Medicamentos con Receta (también conocida como Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos), que informa sobre su cobertura de medicamentos.
Si no tiene este folleto, llame a Servicio al Cliente y solicítelo). (Los números de teléfono de Servicio al Cliente están impresos en la contraportada de esta guía).
SECCIÓN 1
Introducción
Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura de medicamentos de la Parte D
Este capítulo explica las reglas para usar su cobertura de medicamentos de la Parte D.
Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el plan también cubre algunos
medicamentos conforme a los beneficios médicos del plan. A través de la cobertura de beneficios de la Parte A de Medicare, nuestro plan generalmente cubre los medicamentos que usted recibe durante las estadías cubiertas en hospitales o centros de enfermería especializada. A través de la cobertura de beneficios de la Parte B de Medicare, nuestro plan cubre algunos medicamentos para quimioterapia, ciertas inyecciones que se le administran durante una visita al consultorio y los medicamentos que se administran en un centro de diálisis.
El capítulo 4 (“Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto”) detalla los beneficios y costos
por medicamentos recibidos durante una estadía cubierta en un hospital o un centro de enfermería especializada, así como sus beneficios y costos por medicamentos de la Parte B.
Si usted está en un centro de cuidados paliativos de Medicare, es posible que Medicare Original cubra sus medicamentos. Nuestro plan solamente cubre los servicios y medicamentos de las Partes A, B y D de Medicare que no están relacionados con su pronóstico terminal y condiciones relacionadas y que, por lo tanto, no están cubiertos por el beneficio de cuidados paliativos de Medicare. Para obtener más información, consulte la sección 9.4 (“Qué sucede si está en un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare”). Para obtener información sobre la
cobertura de cuidados paliativos, consulte la sección “Cuidados paliativos” del capítulo 4 (“Tabla de beneficios médicos, qué está cubierto”).
Las siguientes secciones explican la cobertura de sus medicamentos de acuerdo con las reglas de beneficios de la Parte D del plan. La sección 9, “Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales” incluye más información sobre su cobertura de la Parte D y de Medicare
Original.
Además de los medicamentos cubiertos por Medicare, usted tiene algunos medicamentos con receta cubiertos por sus beneficios de Medicaid. Para obtener más información sobre la cobertura
de medicamentos con receta conforme a sus beneficios de Medicaid, comuníquese con TennCare (Medicaid), cuya información de contacto se encuentra en el capítulo 2 de esta guía. Es posible que TennCare (Medicaid) también pueda proporcionarle una Lista de Medicamentos de Medicaid
que le explique cómo averiguar qué medicamentos están cubiertos por Medicaid.
Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan
Generalmente, el plan cubrirá sus medicamentos en la medida en que usted siga estas reglas básicas:
• La receta se la debe extender un proveedor (un médico, un dentista u otro profesional que receta).
• El profesional que receta debe aceptar Medicare o presentar documentación ante los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que demuestre que cumple los requisitos para extender recetas; de lo contrario, se denegará su reclamo de la Parte D. La próxima vez que llame o visite a un profesional que receta debe preguntarle si cumple estas condiciones. De no ser así, tenga en cuenta que lleva tiempo que el profesional que receta presente los papeles necesarios para que sean procesados.
• Generalmente, usted debe usar una farmacia de la red para surtir su receta. (Consulte la sección 2, “Surta sus recetas en una farmacia de la red o a través de la farmacia con servicio de medicamentos por correo”).
• Su medicamento debe estar en la Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) del