El CP es un problema de salud pública en la mayoria de los paises del mundo. Sin embargo, a
pesar de su elevada incidencia y mortalidad hay muchas controversias sobre la necesidad de realizar un diagnóstico precoz. Estas se basan en varios argumentos:
*1: El CP es una enfermedad con alta prevalencia en varones de edad avanzada en los cuales las expectativas de vida son limitadas por enfermedades no relacionadas con el tumor.
*2: El CP es un tumor de lento crecimiento si lo comparamos con otras neoplasias tales como el
cáncer pulmonar o el colorectal.. El tiempo medio de progresión de CP localizado a metastásico
es de 10-15 años y la media de supervivencia de los pacientes con metástasis oscila entre 24 y 36 meses
*3: Se han encontrado CP microscópicos en más de 50% de varones adultos. El hecho de que
menos de un 25 % de estos tumores sean significativos, ha llevado a la opinión de infravalorar el riesgo de progresión en pacientes con CP clínico85.
*4: Muchos cánceres detectados pueden ser tratados mediante observación y aquellos que en el
momento del diagnóstico se encuentran avanzados son, en el momento actual incurables.
Estos factores han llevado a la idea de que la mayoría de los pacientes mueren “con el CP y no
de éV’ o como Willet Whitmore se pregunta posible la curación en aquellos en que es necesaria?, ¿Es la cura necesaria en aquellos en que es posible?.
Sin embargo existen opiniones encontradas que basan sus argumentos de defensa de estrategia de
detección precoz en tres puntos:
*1: Las expectativas de vida han aumentado notablemente por lo se incrementa el periodo de “riesgo” en el que un varón puede morir por CP.
*2: La incorporación del PSA posibilitala detección de tumores en estadio precoz cuando todavia
INTRODUCCIÓN
no han dado sintomas ~>.
*3: Existe un mejor conocimiento de la relación entre los CP incidentales detectados en autopsias y los CP clínicos habiéndose identificado cienos factores (volumen tumoral, diferenciación...) que pueden predecir el riesgo de progresión3t.
Para llegar a una opinión válida sobre este aspecto de controversia es necesario revisar varios puntos sobre el CP.
DETECCION PRECOZ DEL CP BASADA EN EL PSA. EFECTO POTENCIAL DEL “LEAD TIME BLAS “Y EL “LENGTH TIME BLAS”.
Parece lógico pensar que en aquellos pacientes en los que un programa de detección precoz de CP diagnostica un tumor localizado puedan beneficiarse de un tratamiento precoz curativo, lo cual se traduciría en una aumento de la supervivencia d este grupo. Este puede no ser el caso por
tres razones:
a) Lead tune blas: Si el diagnóstico precoz simplemente detecta cánceres pero no altera la progresión de la enfermedad, estos pacientes aparentemente vivirían más desde el tiempo de
FIGURA 2
“LEAD TIME BlAS SESGO DE ANflOIPACION WAGNOSTICA
Da.S~ -~
INTRODUCCIÓN
diagnóstico pero su supervivencia global no habría cambiado.
b) Leng¡h tUne blas. La posibilidad de detectar tumores incidentales, que no suponen una amenaza para la vida del paciente puede dar la falsa impresión de que el screening aumenta la expectativas de vida siendo este dato erróneo.
e,) Sesgo de Selección: A un programa de detección precoz no acude toda la población
invitada sino únicamente un porcentaje de ella. ¿Por qué acuden éstos?. Indudablemente pueden estar más concienciados por su salud o simplemente aprovechan la oportunidad que les brinda un programa de este tipo para solicitar una evaluación sobre síntomas prostáticos ya existentes. Frente a estos argumentos los defensores de la detección precoz justifican que estas campañas producen una migración de los tumores detectados a estadios másbajos en los que es posible un tratamiento más efectivo.
2.-HISTORIA NATURAL DEL CP:
Gromber y cols “~ estudiaron a 6890 varones con CP de todos los estadios y compararon su
supervivencia con la de un grupo homogéneo de controles sanos. En general la supervivencia relativa de los pacientes con CP fue solo del 45 % comparada con el grupo control a los 10 años de seguimiento. El descenso de la supervivencia fue más acusado en los pacientes más jóvenes y en aquellos que presentaban un grado tumoral más alto. Otra manera de analizar los datos de supervivencia es calcular los años de vida perdidos por CP. . En general los hombres con CP pierden un 40% de su vida esperada. Esta pérdida es mayor en los pacientes más jóvenes, pero
incluso en aquellos mayores de 75 años se pierde hasta una media de 3,5 años debido al cáncer. Según un estudio realizado sobre 22.071 médicos varones de 40 a 84 años, el 2% desarrolló CP en un periodo de 10 años. Los pacientes con cáncer tuvieron un exceso de mortalidad en comparación con el grupo control y el 75 % de las muertes del grupo de pacientes con CF
INTRODUCCIÓN
ocurrieron por causas directamente relacionadas con su enfermedad O’
Estos datos indican que el CP es una causa principal de muerte en varones con enfermedad clinica
diagnosticada y que no puede ser considerada como un ‘tumor benigno” de buen pronóstico. El hecho de que en un 8% de las resecciones transuretrales de próstata por supuesta enfermedad benigna se detecte CP incidental233 apoya el hecho de un periodo de latencia largo en
el cual la enfermedad puede ser detectada por un programa de detección precoz.
Sin embargo no está aún claro el significado biológico que estos tumores tendrían si se dejaran evolucionar al azar. Una serie de estudios recientes, basados en el seguimiento de tumores de próstata órgano-confinados (TI y T2), establecen que las tasas de progresión son dependientes del tiempo, grado, diferenciación y volumen de la lesión primaria. Lowe y Listrom’63 han calculado que el tiempo medio de progresión para las lesiones Tía y Tlb es de 13,5 y 4,75 años respectivamente.
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TASAS DE PROGRESION Y MUERTES DE LOS TUMORES DE PROSTATA LOCALIZADOS