BL.ACKARD23 45 TI a,Tlb 62 meses 13 (288%) ¡ 2 CANTRELL42 48 Tía 34T1b ¡ > 48 meses 1 (2%) 11(32%) ¡ 5 5
EPSTEIN’2 50 Tía > 96 meses 8 (16%) ¡ 6
LOWE1~ 143 Tía S5Tlb 13,5 años 4,75años 50%* 50%* 1 12 JOHANSON137 ¡ 72 Tía 34T1b > 10 años 10 (14%) 1647%9 5 5 BYAR41 ¡ 20 T2 91 meses 7 (35%) 1 CHODAK74 ¡ Metanaálisis 828 casos de 6 estudios 79,5 meses Grado 1:19% Grado 2: 42 % Grado 3: 74 % Grado 1:13 ~/o¡ Grado 2: 13 % Grado 3: 66 % WHITMORE23 37 82 120 meses 29 (78%) 18
Según el modelo de Kaplan-Miierde tiimp&midio di ptó~re~lón
*En el metanaálisis de Chodak y cois. se define como grado 1 aquellos tumores con grado 2 si el Gleason es de 5 a 7. Si el Gleason es superior se consideran grado 3.
Gleason 2-4;
Es de destacar que ninguno de los trabajos presentados diferencian entre progresión local o a distancia lo cual puede condicionar grandes diferencias en el manejo de la enfermedad. Muy pocos de estos pacientes vivirán el tiempo suficiente para morir por una causa directamente relacionada con el CP ya que la patología asociadaen estos grupos de edad es muy frecuente.
INTRÓDUCCION
progresión de la enfermedad. Según estos autores la afectación tumoral de menos del 5O/~ de la superficie analizada histológicameente es el factor pronóstico más importante. En el mismo análisis se concluye que el segundo aspecto más importante es el grado de diferenciación.
Sobre la base de estos hallazgos es actualmente una práctica habitual no tratar la enfermedad localizada en pacientes de edad avanzada ni en aquellos con estadio Tía.
En cuanto a los tumores palpables localizados en la glándula prostática (estadio T2) el tiempo medio de progresión es muy variable, en relación con los distintas subclasificaciones de este
tipo de tumores.
Desafortunadamente no existen parámetros que indiquen una realista expectativa de progresión. El grado de diferenciación determinado tras la prostatectomia radical parece ser el parámetro más fiable’37. Sin embargo este grado no puede ser demostrado fiablemente mediante la realización de biopsias prostáticas. La posibilidad de utilizar la ploidía del DNA, el patrón de proliferación o el volumen ecográfico estimado por ecogTafla transíectal podrian ser parámetros utiles para este fin. Sin embargo el impacto de estos factores a la hora de determinar una conducta de tratamiento no está clara en el presente. En resumen, en el momento actual podemos concluir que el CP es una enfermedad con una mortalidad significativa, sin embargo no se puede asegurar que existan criterios fiables que posibiliten realizar una preselección de pacientes con tumores clínicamente localizados detectados mediante un programa de detección precoz en los que el tratamiento radical ofrezca una mayor expectativa de vida.
Varios estudios recientes han estudiado la historia natural del CP localizado no tratado. Johanson y cok.’37 estudiarona 223 pacientes con CP localizado dejado a su libre evolución. Sólo en el caso de detectarse progresión se comenzaba con tratamiento hormonal. En este estudio la supervivencia a los 10 años para pacientes con tumores bien o moderadamente diferenciados es del 91 y 85 % respectivamente. Los tumores poco diferenciados tenían una supervivencia del 71% a
INTRODUCCIÓN
los 5 añosEstos autores concluyen que la supervivencia de la mayoria de los pacientes con CP localizado tratados únicamente mediante observación es alta y el tratamiento precoz agresivo (prostatectomia radical o Radioterapia) puede, en el mejor de los casos, mejorar la supervivencia de una forma muy limitada. Otros estudios han llegado a conclusiones similares: Chodak y cols, ~ realizaron un meta-análisis sobre 6 estudios que versaban sobre tratamiento conservador del CP localizado y calcularon una supervivencia del 87 % a los 10 años para aquellos tumores bien o moderadamente diferenciados y un 34% para aquellos pobremente diferenciados.
Si el CP localizado tiene una escasa mortalidad tenemos una aparente paradoja. Por un lado el CP es lasegunda causa de muerte en la mayoría de los paises civilizadas. Por el contrario parece que el CP localizado produce pocas muertes a los 10 años de seguimiento, y el tratamiento de estos tumores parece innecesario para algunos autores. La solución a esta aparente contradicción podría estar en que en ausencia de programas de detección precoz la mayoria de los CP detectados se encuentran en estadio avanzado. Incluso aquellos que parecen clínicamente localizados podrían tener más predisposición a progresar al aparecer en personas sintomáticas,
Otros autores han usado modelos de decisión de análisis para cuantificar el potencial sobre el paciente de una técnica agresiva o de observación en el tratamiento del CP. Fleming y colst usando un modelo de Markov que descuenta años de vida en función de las posibles complicaciones que pueden afectar la calidad de vida bien por tumores dejados a la observación
o bien por tumores en los que se realizó tratamiento agresivo.. Los autores asumen una tasa de metástasis del 13% a los 10 años de seguimiento en los casos no tratados. Con esta premisa no descubren un beneficio adicional en el enfoque agresivo mediante prostatectomía radical o Radioterapia.. Las conclusiones de estos estudios han sido criticadas recientemente por su baja tasa
INTRODUCCIÓN
de Chodack’4; 19, 42 y 64 % para los bien, moderada y pobremente diferenciados a los lo años de vigilancia y re-evaluando el modelo de decisión de Fleming existiria un beneficio de 3,3 años con tratamiento agresivo para un paciente de 60 años y no es hasta la edad de 75 años en que el beneficio es menor a un año de vida. Según estos datos y como contestación a la pregunta de Whitmore, parece que la cura del CP es necesaria en un porcentaje elevado de pacientes en los que
es posible.
¿DISMINUYEN LOS ESTUDIOS DE DETECCION PRECOZ LA MORTALIDAD POR CANCER DE PROSTATA?
No existen en el momento actual ningún estudio fiable que demuestre el impacto de los programas de detección precoz en la mortalidad por CP. Sin embargo se han iniciado varios estudios propspectivos que intentar arrojar luz sobre este punto tan debatido. El Instituto Nacional del Cáncer está llevando a cabo un estudio randomizado para probar la eficacia del screening del CP como parte de un estudio global sobre Prostata(prostate), pulmón (Lung), Colorectal y tumor de Ovario (Ensayo PLCO)’08. En este ensayo 74.000 varones de edad comprendida entre 60 y 75
años serán randomizados en dos grupos: a uno de ellos se le realizará screening durante tres años y al otro únicamente sus revisiones periódicas de salud. El estudio pretende comparar la mortalidad y morbilidad específica por CP en los dos grupos tras 13 años de seguimiento. Este estudio ha sido criticado por tres razones:
a) El rango de edad propuesto (60-74 años) no parece el más preciso para detectar tumores
de próstata. Pacientes con edad de 50 a 60 años y con un gran potencial de beneficiarse de estrategias agresivas de detección estarán fuera del estudio.
INTRODUCCIÓN
significativas en la modalidad debida al cáncer.
c)EI estudio puede menospreciar el valor de la velocidad de PSA en el diagnóstico del CP al estar limitado a un seguimiento de tres años.
Otro estudio randomizado que ha comenzado es el PIVOT (Prostate Cancer Intervention versus Observation trial) que comparará la prostatectomia radical frente a la observación en el tratamiento del CP localizad&86. Los pacientes serán randomizados durante un periodo de 3 años y serán seguidos durante 12-15 años. Los paciente en los que se decide observación serán solo tratados si se detecta sintomatología local o progresión a distancia y no serán informados de cambios en el TR o incrementos en el PSA hasta que este alcance una cifra de 100 ngr/ml. También este estudio ha recibido criticas pues:
a)Es, poco probable que se consiga un reclutamiento de 2.000 pacientes en 3 años
b)EI nivel de corte de 100 ngr/ml implica que la mayoría de estos pacientes tendrán enfermedad metastásica siendo imposible su curación.
c)EI poder incluir pacientes mayores de 75 años implica un sesgo importante en la modalidad que se observe.
Mientras estos dos estudios ofrezcan resultados concluyentes, lo cual es poco probable por los defectos observados en su diseño, el urólogo recibirá noticias contradictorias sobre la necesidad o lo erróneo de aplicar estrategias agresivas para la detección del Cl’. Sin embargo, nuestra acción debe realizarse hoy en día pues el paciente reclama una acción inmediata. Aplicar los conceptos conocidos sobre el CP, evaluar en nuestro medio las pruebas de diagnóstico, conocer exactamente la prevalencia de la enfermedad en nuestro país y podrá aportar estrategias que aumenten la especifidad del diagnóstico es necesario: De esta forma disminuiremos la morbilidad por biopsias prostáticas, el gasto sanitario y realizaremos una medicina más efectiva.