NEUROPATÍA
Exploración
Protrusión de las cabezas metatarsianas
Deformidad de los dedos en forma de martillo
Deformación del pie que lleva a cambios en áreas de presión y resulta en alteraciones en la marcha Callosidades
Pérdida irreversible de la sensibilidad
Dolor, temperatura, alteraciones en la propiocepción, tacto y movimiento
Atrofi a muscular
VASCULOPATÍA
Exploración
Pies fríos, resecos, atrófi cos, sin vello, uñas hipertrófi cas
Dolor al caminar que lleva al paciente a la Claudicación Intermitente Dolor en reposo
Pulsos pedios y tibial posterior disminuidos o ausentes Tiempo de llenado venoso prolongado
Signo de Buerger (rubor por gravedad y palidez a la elevación de la pierna)
LESIONES
ARTROPATÍA O PIE DE CHARCOT
Descrita por Jean Martin Charcot, desde el año 1800, en aquellos años, causada por sífi lis, su relación con la Diabetes se establece hasta 1936.
Progresiva y de origen neurológico
Usualmente afecta el pie y la articulación del tobillo Vasodilatación y desvío del fl ujo sanguíneo que lleva a:
Falta de sensibilidad
Osteolisis
Deformación ósea y articular
El trauma crónico resulta en una destrucción articular, el pie se ensancha y pierde su arco. (pie de mecedora)
RESEQUEDAD, POCA HIDRATACIÓN DE LA PIEL
Piel seca, agrietamiento, fi suras
Infección por inoculación de microorganismos
En la diabetes es menor la respuesta al trauma e infección lo que condiciona a isquemia y mala cicatrización
EDEMA
Por causa local (Insufi ciencia venosa o arterial) o causa sistémica (Insufi ciencia renal o cardiaca)
Exploración
Piel turgente, delgada,
Mayor riesgo de: Lesiones
Infección y mala cicatrización
CALLOSIDADES
Se presentan en los puntos de mayor presión, altera los resultados en las prue- bas de sensibilidad y modifi can la biomecánica al caminar.
Evitar a toda costa que el paciente utilice navajas, químicos y abrasivos para quitar callos
QUEMADURAS
Por agua
Bolsas con agua caliente Cojín eléctrico
UÑAS ENTERRADAS O MAL CORTADAS
ÚLCERAS
No necesariamente tienen que terminar en infección o amputación Hay pérdida de continuidad en la piel, infección, isquemia, necrosis
Puede dañar epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, músculo y hueso Se presentan comúnmente en áreas de presión plantar
CAUSAS DE LESIONES Y TRAUMATISMOS.
Caminar descalzo Calzado inadecuado Ampollas Deformidades
Cuerpos extraños en calcetines o zapatos Costuras Arrugas Orifi cios Piedras Insectos INFECCIÓN
Personas con diabetes, es la lesión que se presenta con mayor frecuencia Exploración
Piel caliente, enrojecida, con descamación
Dolorosa al tacto, comezón
Con pus o líquido drenando de heridas
A la exploración evitar manipular bruscamente para evitar la generación de nuevas heridas.
NECROSIS
Muerte de tejidos causada por: Infección Arteriosclerosis Alteraciones vasculares Exploración Piel seca Coloración negra
GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN DE PIES
INSPECCIÓN
Color, manchas obscuras, cianosis, deformaciones, falta de vello, resequedad, adelgazamiento, palidez, heridas.
REFLEJOS
Su exploración aporta información acerca del funcionamiento del nervio sensitivo. El procedimiento se realiza utilizando un martillo de refl ejos, se toma el martillo del extremo del mango entre los dedos pulgar e índice y con un suave movimiento de la muñeca, se ejerce un golpe rápido y directo sobre el tendón a explorar, este
estímulo debe ser de igual intensidad en ambas piernas o pies. No debe utilizarse más fuerza de la necesaria para obtener una respuesta, el martillo de refl ejos está diseñado para percutir lo sufi ciente solo con el adecua- do movimiento de la muñeca. El miembro a explorar debe estar suspendido
sin tocar superfi cie y relajado. La respuesta que se espera es el estiramiento de un músculo que se manifi esta con un movimiento brusco que se registra de acuerdo a su fuerza, amplitud y rapidez de respuesta y debe compararse entre las dos piernas o pies.
Refl ejo Rotuliano: Se explora con el paciente sentado con la rodilla fl exio- nada y relajada, sin ejercer fuerza ni presión y sin tener contacto con el piso o cualquiera otra superfi cie, resulta válido apoyar la pierna del paciente so- bre el brazo del examinador. Se percute con el martillo el tendón rotuliano, se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuadríceps.
Refl ejo Aquíleo: Se explora con la pierna algo fl exionada a nivel de la ro- dilla, realizando una fl exión dorsal del pie desde el tobillo y se percute el tendón de Aquiles, la respuesta esperada es la fl exión plantar a nivel del tobillo.
Signo de Babinski: Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta desde el talón hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los metatarsianos. La respuesta normal
sería la fl exión plantar de los dedos, pero si se obtiene una fl exión dorsal o extensión del primer dedo y una apertura en abanico del resto de de- dos, se reporta como respuesta anormal. En niños menores de 1 año, se encuentra la respuesta a la inversa.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD VIBRATORIA
Se utiliza un diapasón de acero con una frecuencia de 128 Hz. El paciente debe mantenerse con ojos cerrados.
El diapasón se toma por el extremo más distal de su mango. Se golpea en una de las astas por su parte lateral, formando un ángulo de 90º con la superfi cie donde se vaya a golpear, la cual debe ser lo sufi cientemente fi rme y bien podría ser la palma del explorador.
Cuando el diapasón empieza a vibrar, se coloca sobre la cabeza del primer meta- tarsiano de manera perpendicular y aplicando una presión constante. Se pide al paciente que nos informe cuando ha dejado de sentir la vibración del diapasón. Se debe realizar la prueba 2 veces por pie y siempre es conveniente aplicar una prueba falsa (sin tocar con el diapasón para valorar respuesta del paciente)
Si el paciente no siente las vibraciones en el pulgar, la prueba se repetirá en una articulación más proximal.
PRUEBA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA.
Se utiliza un Monofi lamento SEMMES – WEINSTEIN 5.07 GAUGE, 10 GMS.
El paciente debe estar acostado o con las piernas extendidas sobre una superfi cie fi rme se le explica el procedimiento, se le muestra el monofi lamento y se le pide que cierre sus ojos durante la prueba.
Existen 10 puntos para explorar 9 se encuentran en la planta y 1 en el dorso del pie.
Se debe colocar el monofi lamento en cada uno de los puntos ejerciendo la presión sufi ciente para doblar hasta formar una “C” durante 1- 2 seg. y retirar del punto, la respuesta del pa- ciente será si siente o no la presión en los puntos explorados, si el paciente reporta falta de percepción, puede pensarse en una neuropatía sensorial.
Cabe señalar que no se aplicará la prueba sobre zonas con hiper- queratosis importante.
Textura
Valora la pérdida de la sensibilidad táctil
Pasar por el dorso y planta objetos rugosos, suaves o lisos para que note la diferencia Temperatura
Valora la pérdida de la sensibilidad a la temperatura
Colocar objetos fríos y calientes de manera alternada en dorso y planta y valorar reacción Movilidad articular
Se pide al paciente que realice movimientos Extensión de los dedos
Movimientos del tobillo (movimientos giratorios y laterales) Pulsos
Valora el fl ujo sanguíneo – palpar la fuerza del fl ujo sanguíneo que irriga el pie.
Es necesario revisar también tiempo de llenado capilar, diferencias de coloración en piernas, realizando el Sig- no de Buerger en el que se encuentra rubor en la extremidad por gravedad cando se encuentra abajo y palidez a la elevación de la pierna, que al bajarla nuevamente debe tardar no menos de 20 segundos en retomar la coloración normal. Lo que habla de la efectividad del sistema circulatorio local para irrigar las extremidades.
Plantillas
Nos ayudan a conocer si el calzado que utiliza el paciente es el adecuado a la forma y estructura de sus pies, se realiza colocando hojas blancas en las que el paciente debe pisar, primero con su calzado puesto, se marca con plumón el contorno que forma el zapato con el paciente de pie, realizarlo en ambos pies. Posteriormente, se realiza el mismo procedimiento pero con el paciente de pie y sin zapatos. Se comparan las plantillas para ver si el calzado que utiliza el paciente coincide con la forma del pie del paciente al pisar.
Estabilidad
Se realizan pruebas para valorar la separación de dedos en los pies, se pide al paciente que camine sobre sus puntas, luego sobre sus talones, que se coloque en cuclillas y que intente levantarse después de estar hinca- do. Cabe mencionar que estas pruebas se hacen siempre que el paciente esté en las condiciones adecuadas para realizarlas, por ejemplo, no sería conveniente pedir a un paciente con obesidad extrema a caminar en sus talones o colocarse en cuclillas, lo mismo se daría para una persona con alguna lesión o alteración importante en pies o piernas.
Fuerza muscular
Estas pruebas se hacen con el paciente sentado, se pide que suba una pierna, luego otra y ambas a la vez. Otra prueba consiste en que el explorador coloque sus manos en las rodillas del paciente ejerciendo fuerza hacia abajo y se pide al paciente que intente subir piernas. El mismo procedimiento se hace al pedir que el paciente con los pies colgando y las manos del explorador en los tobillos haciendo fuerza hacia abajo, intente subir pies, así como abrir las piernas cuando el explorador intenta cerrarlas colocando las manos sobre los costados externos de los muslos o rodillas.
PREVENCIÓN DE LESIONES.
IDENTIFICACIÓN DEL PIE DE ALTO RIESGO Capacitación de los profesionales de la salud Educación de las personas con diabetes
PIE DIABÉTICO DE ALTO RIESGO Y SU PREVENCIÓN
Se considera un pie con riesgo si presenta:
Sintomatología correspondiente a alteraciones neuropáticas y/o vasculares Úlceras previas
Deformidades o cambios en la estructura y forma del pie, así como en la postura y la marcha del pacien- te
Callosidades que indiquen puntos anómalos de presión Pacientes con diabetes de más de 10 años de evolución
Es importante que los profesionales de la salud evalúen en el paciente la autonomía que tendría para la revi- sión y toma de decisiones sobre el cuidado y el manejo de situaciones que se presenten, así como en su capa- cidad visual y física como para fl exionarse lo sufi ciente y revisar por sí mismo sus pies. Si no puede hacerlo por sí mismo, es necesario extender la educación a la persona que se hará cargo del cuidado del paciente.
ESTRATEGIAS DE INFORMACIÓN AL PACIENTE
1. INSPECCIONAR DIARIAMENTE DE LOS PIES 2. TRATAR LAS LESIONES SIMPLES
3. MANTENER LOS PIES LIMPIOS Y SUAVES Lavado con agua tibia, No caliente
No utilizar jabones perfumados, esponjas rugosas y áspe-
ras
Secar cuidadosamente los pliegues interdigitales con una
toalla especial destinada sólo para los pies NO APLICAR CREMA ENTRE LOS DEDOS
4. CORTAR CUIDADOSAMENTE LAS UÑAS El corte debe ser recto en los bordes laterales
No retirar la cutícula de la uña
La uña debe tener siempre un borde libre en la parte superior del dedo
Limar los extremos de la uña para darle la forma natural del dedo, lo que evitará causar lesiones
5. USAR CALCETINES Y CALZADO ADECUADOS
Evitar utilizar calcetines con orifi cios, costuras o arrugas que puedan lesionar el pie al hacer contacto
constante y directo cuando se pisa
Si el calcetín tiene costura, es preferible usarlos por el reverso, para evitar que la costura lesione el pie
Los calcetines no deben ajustar los tobillos o la pierna que interrumpan la circulación sanguínea o que
puedan lesionar la piel, preferir calcetines de algodón, absorbentes y sin resortes ajustados Cuando un calcetín se rompe, debe desecharse
Siempre usar calcetines limpios y secos
Los zapatos se usan de acuerdo a la longitud y al ancho del pie
Respetando la forma y la estructura del pie
Preferir zapatos sin costuras internas, de piel o tela
Evitar calzado sintético
Cambiar diariamente su calzado, no usar dos días seguidos los mismos zapatos y mantenerlos limpios y secos
Al comprar zapatos, es importante buscarlos por la tarde, cuando el pie se encuentra hinchado y de la
forma que usualmente estaría en el día para comprar el calzado que realmente se ajuste a las necesida- des del pie en circunstancias más cotidianas
Revisar siempre los zapatos antes de colocarlos para prevenir lesiones por cuerpos extraños