Estilo de vida 1-2% costo y RCV falla al año
Metformina 1,5% costo y peso neutral Efectos GI
Insulina 1,5 - 2,5% costo, dosis ilimitada inyecciones, monitoreo hipoglicemia, peso
Sulfonilureas 1,5% costo hipoglicemia, peso
TZDs 0,5 - 1,4% mejora lípidos peso, retención liq., costo
Inh ␣ glucosidasa 0,5 - 1% peso neutro efecto GI, 3v/d, costo
Exenatide 0,5 - 1% pérdida de peso inyecciones, efectos GI, costo, poca exp
Glinidas 1 - 1,5% corta duración 3v/d, costo
Pramlintide 0,5 -1% pérdida de peso inyecciones, 3 v/d, costo, poca exp
Gliptinas 0,75% peso neutro costo, poca exp
Modifi cado de Nathan D. et al, Diabetes Care 2006; 29:1963-72
COMBINACIONES EXITOSAS DE ANTIDIABÉTICOS ORALES CON SU RECOMENDACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA
Esta tabla muestra las recomendaciones de acuerdo a la evidencia de las diferentes combinaciones de antidia- béticos. (Recomendaciones de acuerdo a US Preventive Services Task Force).
COMBINACIÓN RECOMENDACIÓN Metformina + Sulfonilurea A Metformina + Glitazona A Metformina + Acarbosa B Metformina + Glinidas B Sulfonilurea + Glitazona B Sulfonilurea + Acarbosa B Gliptinas + Metformina B
CON LA INFORMACIÓN ACTUAL PODEMOS CONCLUIR:
El tratamiento de la diabetes debe iniciarse lo más temprano posible. Debe intentar corregir los defectos patogénicos.
Se dispone de drogas efi cientes, pero su efectividad disminuye con el tiempo. La magnitud de su efecto debe medirse en relación con los niveles de HbA1c iniciales.
Algunas drogas como las glitazonas y tal vez derivados de incretinas podrían tener efecto protector.
FINALMENTE
Las metas glicémicas y multifactoriales son el foco del tratamiento. Su vigilancia es fundamental.
La precocidad y la oportunidad de los cambios son clave.
Es probable que se demuestre que un enfoque de asociación precoz de fármacos, mejora la historia na- tural de la Diabetes.
Insulinas
¿QUÉ ES LA INSULINA?
Es una hormona producida por las células beta del páncreas, está formada por 2 cadenas de aminoácidos, unida por 2 puentes disulfuro.
La insulina actualmente disponible para su uso en el control de la diabetes, se obtiene a través de tecnolo- gía de ADN recombinante, en el que se elabora insu- lina humana sintéticamente incorporando un gen de proinsulina a las células de una bacteria, en donde se da la producción protéica para obtener proinsulina y luego la insulina humana, lo cual previene reacciones y alergia a las insulinas ani- males que eran las utiliza- das antes del desarrollo de esta biotecnología.
Las indicaciones del uso de insulina son: Diabetes tipo 1 siempre.
Diabetes tipo 2 en algún momento de la evolución.
Diabetes y embarazo. Cetoacidosis diabética.
Estado hiperglucémico hiperosmolar. Diabetes secundaria con disminución en la producción de insulina.
Diabetes + estrés: Infecciones graves, ci- rugía, traumatismos, hospitalización. La insulina está compuesta por formas hexa- méricas que al inyectarse, se disocian en formas diméricas y monoméricas para poder actuar, en función a la velocidad con la que se pasa de for- mas hexaméricas a diméricas y monoméricas se determina el inicio de acción, su máximo efecto y la duración de su actividad.
En el caso de insulina de acción rápida, al in- yectarse se incorpora en forma de hexáme- ros, se disocia como dímeros y se une a los tejidos, luego se divide en monómeros que fácilmente son difundidos a los capilares para
poder actuar. Hexámero Dímero
Formas hexaméricas, diméricas y monoméricas de la insulina. Monómero Vaso sanguíneo Tejido subcutáneo Concentración molar Membrana capilar Difusión -3 ? 2- -4 10-5 10-5
Fenómenos después de la inyección subcutánea de insulina. Las concentraciones de la insulina descienden por difusión en el espacio intersticial. Ello permite la disociación en dímeros y monómeros, los cuales atraviesan con más facilidad la membrana capilar que los hexámeros.
Gly Le Val Glu Gin Cys Cys Thr Ser Lle Cys Ser Leu Tyr Gln Leu Glu Asn Tyr Cys Asn
Phe Val Asn Gln His Leu Cys Gly Ser His Leu Val Glu Ala Leu Tyr Leu Val Cys Gly
Thr Lys Pro Thr Tyr Phe Phe Gly Arg Glu
En cuanto a los tiempos de la insulina te- nemos:
INICIO DE ACCIÓN: el momento en el que la insulina alcanza el 50% de la acción máxima.
MÁXIMO EFECTO: cuando la insulina llega al 100% de su actividad.
DURACIÓN: cuando aún persiste más del 25% de la actividad máxima.
DURACIÓN FARMACOLÓGICA: hay insulina presente en la circulación pero ya no es efectiva.
En el mercado existen insulinas en dife- rentes concentraciones, que se expresan en U – x (x unidades por mililitro), por ejemplo:
U - 100 (100 unidades por mililitro) U - 40 (40 unidades por mililitro) U - 80 (80 unidades por mililitro)
Existen varios tipos de insulina de acuerdo a sus tiempos de acción: Insulina de acción ultra rápida
Lispro (análogo) Aspart (análogo) Glulisine (análogo)
Insulina de acción rápida o corta
R, Regular, Simple, Cristalina, Corriente
Insulina de acción intermedia NPH
Lenta
Insulina de acción prolongada Glargine (análogo) Detemir (análogo) Ultralenta
Insulina inhalada. Se dispusieron como aerosoles, al inhalar la insulina, ésta se absorbe por los capilares de los alveolos pulmonares.
En experimentación, aún no disponibles.
Insulina oral en aerosol, que se absorbe en la mucosa orofaríngea.
Insulina transdérmica, se coloca en parches y se absorbe a través de la piel.
Existen factores que intervienen en la absorción de insulina, tales como: Anticuerpos contra insulina.
Glucemia antes de la aplicación de la insulina. Cantidad y tipo de tejido en el sitio de la inyección. El tipo y la cantidad de insulina aplicada.
La profundidad de la inyección. Temperatura ambiental y local. Mezcla de insulinas. Hexámero Disociación Difusión Monómero Monómero Dímero Insulina unida tejidos Capilar Insulina acción rápida
Para que la insulina conserve su estabilidad, potencia y características tanto físicas como funcionales, es nece- sario tomar en cuenta algunas consideraciones importantes:
Los frascos no puncionados deben permanecer en refrigeración a una temperatura de entre 2 a 8º C y pueden almacenarse hasta la fecha de caducidad que aparece en la etiqueta
Los frascos iniciados pueden conservarse a temperatura ambiente (a menos de 30ºC) o en refrigeración hasta por 28 días.
No congelarse.
Mantenerse lejos de la humedad y fuentes de luz y calor directo.
La American Diabetes Association recomienda en el caso de frascos puncionados, éstos pueden mantenerse a temperatura ambiente por 1 mes, los frascos que no están en uso, mantenerlos refrigerados hasta su fecha de caducidad.
Un paciente que cursa con incrementos inexplicables en sus glucemias, es importante considerar la posibilidad de la reducción en la potencia de la insulina y ante la duda, la recomendación es desechar el frasco en cuestión y utilizar uno nuevo y que se haya almacenado adecuadamente.
Algunas de las complicaciones o efectos secundarios del uso de insulina son: Hipoglucemia
Aumento de peso Reacciones alérgicas Lipoatrofi a, lipodistrofi a
La llamada terapia de reemplazo de la insulina, idealmente consigue el control de las glucemias pre y postprandia- les. Incorporando de forma exógena un aporte basal, a través de insulinas de acción intermedia o prolongada:
NPH o lenta en el caso de insulinas de acción intermedia, que tienen un pico de efecto máximo de 6 a 12 horas y que condiciona menos episodios de hipoglucemia.
La inyección matutina predispone hipoglucemia por la tarde, mientras su aplicación nocturna condiciona
una hipoglucemia después de la cena.
Sus tiempos de acción no logran el aporte basal durante las 24 horas y sus picos “alargados” se encuen-
tran en horarios que generalmente no corresponden a la ingestión de alimentos, lo que representa un riesgo para la aparición de hipoglucemia.
Insulina GLARGINA, que tiene la gran ventaja de tener una actividad plana, sin pico, lo que reduce enorme- mente el riesgo de hipoglucemia, sin embargo, no cubre los picos glucémicos generados por el alimento.
Puede asociarse con insulina de acción rápida pre prandial en pacientes con diabetes tipo 1 o bien con
secretagogos preprandiales en el caso de pacientes con diabetes tipo 2.
y por el otro lado, un aporte preprandial variable que cubra los picos de glucosa provocados por la ingestión de alimentos, este aporte deberá suministrarse con insulinas de acción rápida o corta.
Insulina REGULAR, su máximo efecto no coincide con los picos glucémicos producidos por la ingesta de alimentos.
Su máximo efecto post comidas condiciona episodios de hipoglucemia.
Insulina LISPRO o ASPART, las cuales, coinciden en su máximo efecto con los picos postprandiales de forma inmediata, sin embargo no hay efecto en el período postprandial tardío.
Si se administra insulina lispro o aspart e insulina regular, se estarían cubriendo los dos períodos, pos-
tprandial inmediato por la lispro o aspart y el postprandial tardío por la R.
Los regímenes para el tratamiento con insulina en personas con diabetes son dos: el CONVENCIONAL y el INTENSIFICADO, este último es el que semeja más el patrón fi siológico de insulina, lo que lo hace la opción de terapia fi siológica con insulina.