Diabetes gestacional
SEGUIMIENTO DURANTE EL EMBARAZO
Item Evaluación Frecuencia
Consultas del inicio a las 32 sema- nas de gestación.
Peso, Tensión Arterial, Frecuencia cardiaca fetal
Cada 2 semanas Consulta de la semana 32 a 40 de
gestación.
Peso, Tensión Arterial, Frecuencia cardiaca fetal
Semanal
Valoración renal Proteinuria, Depuración de creatinina Trimestral
En retinopatía no proliferativa Fondo de ojo Semestral
En retinopatía proliferativa Fondo de ojo Bimestra
Respecto a la decisión de cuánto interrumpir el embarazo, se tiene documentado que si la mujer con diabetes ha mantenido un buen control metabólico durante toda la gestación, los riesgos de muerte intrauterina o de complicaciones fetales que requieran que el nacimiento ocurra antes del término, son mínimos. Si durante el tercer trimestre las cifras de glicemia se encuentran en valores normales, es posible programar el nacimiento por la semana 38 o más si las condiciones son adecuadas para un trabajo de parto normal. Sin embargo, el mal control metabólico implica la interrupción anticipada del embarazo por complicaciones como la hipoxia fetal, la difi cultad respiratoria secundaria a la inmadurez pulmonar fetal.
La diabetes no es una indicación para realizar cesárea, si embargo, si hay macrosomía fetal, estaría bien justifi - cada para evitar traumatismo obstétrico al intentar el nacimiento por canal vaginal.
Dado el impacto de la situación y consideramos que la mayor parte de las complicaciones tanto para la madre como para su hijo durante la gestación están relacionadas con el control metabólico, es indispensable considerar el hecho de intensifi car la vigilancia de la glicemia durante todo el embarazo y de ser posible, antes de iniciarlo.
CONTROL PRE-CONCEPCIONAL
Los objetivos de que una mujer reciba la información correcta en el momento adecuado incluyen: Prevenir pérdidas de embarazos
Prevenir malformaciones congénitas
Evitar riesgos tanto maternos como fetales durante el embarazo.
El control pre-concepcional se refi ere a la atención que se otorga a las mujeres con diabetes que están pla- neando embarazarse.
De acuerdo a algunos estudios se ha visto que 24% de las mujeres con diabetes planean su embarazo por lo que resulta imprescindible que el control se inicie desde la adolescencia, cuando se comienza la edad repro- ductiva, explicando y dando a conocer los cambios, los riesgos y las opciones con las que esta mujer cuenta para llevar una vida sexual sana, prepararse adecuadamente para el embarazo y aprender a manejar las situa- ciones y cambios que se suceden durante la gestación para prevenir complicaciones en ella y en su bebé. En caso de las mujeres que han cursado con diabetes gestacional y considerando que tienen mayor riesgo de repetir con diabetes en otros embarazos, que representa un riesgo incrementado de presentar DM2 y que también se asocia un mayor riesgo cardiovascular, es necesario que el control prenatal se realice de manera similar al que se sigue en mujeres con diabetes tipo 1 embarazadas.
ANTICONCEPCIÓN
El uso de un método anticonceptivo en mujeres con diabetes o que cursaron con DG permite establecer un control preconcepcional para detectar y tratar oportunamente hiperglicemia u otros factores de riesgo cardiovascular, así como facilitar que la concepción se de en el momento más propicio para prevenir com- plicaciones.
Como en toda mujer, la elección del método anticonceptivo se deben tomar en cuenta factores como:
Efi cacia: para evitar un embarazo no deseado o en un momento inadecuado. Se valora por el índice de Pearl (número de embarazos que presentarían teóricamente 100 mujeres que usaran este método duran- te un año).
Inocuidad: en cuanto a las repercusiones en el metabolismo de los hidratos de carbono y las complicacio- nes propias de la diabetes.
Seguridad
Complicaciones en su uso
El objetivo de la contracepción y la Reversibilidad del método: reversibles, si la mujer quiere volver a embarazarse en el futuro o irreversibles cuando por complicaciones o riesgos defi nitivamente no pueda o no desee hacerlo.
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Se recomienda siempre acudir con su médico para valoración y para iniciar consejo sobre los métodos anticon- ceptivos adecuados.
Los métodos naturales no son del todo recomendables por su baja efi cacia, sin embargo suelen ser utilizados dada su inocuidad.
Los métodos de barrera (preservativos y diafragma) no representan riesgo ni afectan a la diabetes ni son afec- tados por ésta. Si se utilizan correctamente y combinados con un espermicida (esponja u óvulos vaginales) aumentan efectividad. En mujeres jóvenes y sin pareja estable puede ser más recomendable el preservativo que el diafragma, por ser más sencillo de usar y porque además tiene un efecto protector contra las enferme- dades de transmisión sexual.
El Dispositivo intrauterino (DIU) no interfi ere con la diabetes, tiene una alta efi cacia. No se ha demostrado dife- rencias en las complicaciones o fallas del DIU en mujeres con diabetes con respecto a la población general. Se utiliza en mujeres que quieren planifi car el momento del embarazo, sin embargo no se aconseja en nulíparas, se puede combinar con algún método barrera para aumentar su efi cacia.
Respecto a los Anticonceptivos Orales se sabe que son altamente efi caces, en mujeres con diabetes gene- ra alteraciones dependientes de la dosis y de las concentraciones basales de insulina y glucosa. Se ha visto que los progestágenos condicionan a resistencia a la insulina (aumento de cortisol, prolactina y hormona de crecimiento). Estas modifi caciones son más aparentes con preparados de estrógenos + progestágenos de 2ª generación que con preparados de 3ª generación que son compuestos microdosifi cados con gestodeno (GST), desogestrel (DSG) o norgestimato (NGT), en los que apenas se encuentran cambios signifi cativos y si los hay entran en el rango de la normalidad. Si no hay indicios de macro ni microangiopatía se recomienda la combinación de dosis bajas de estrógenos con progestágeno o progestágeno solo. No se ha comprobado que aumente la incidencia de DG, intolerancia a la glucosa o DT2 pero sí podrían incrementar el riesgo de enfermedad macro y microvascular o empeorar el control
de complicaciones en mujeres con diabetes.
Están indicados en mujeres con diabetes menores de 35 años, no fumadoras, que tengan un buen control glicé- mico y sin complicaciones, en caso de mujeres con DMG se debe monitorizar su glicemia, colesterol y TA mensual- mente, evitar la obesidad y mantener un estilo de vida saludable. En la mujer con diabetes con historia de candi- diasis frecuentes, la toma de anticonceptivos orales pue- de hacer crónica la situación.
La vasectomía o la salpingectomía resultaría la opción en parejas con paridad satisfecha o en caso de que la mujer presente una complicación que contraindique el embara- zo (retinopatía proliferativa, cardiopatía isquémica) La píldora postcoital, con estrógenos o progestágenos solos o su combinación (Neogynona®, Ovoplex®) resul-
ta útil para impedir el embarazo, administrados pocas horas tras el coito incluso aunque este tenga lugar en la fase ovulatoria. Para garantizar la efi cacia, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible tras el coito sin pro- tección, preferentemente antes de las 24 horas y nunca después de las 72 horas. Ante el uso de esta opción, resulta indispensable la monitorización de la glicemia durante unos días (posibilidad de vómitos o cambios en la alimentación por náusea), así mismo es muy importante comentar con la mujer que se trata de un recurso excepcional y no habitual.
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