Neuropatía diabética
OXIDATIVODefensas antioxidantes
CLASIFICACIÓN DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA
La neuropatía diabética puede dividirse de acuerdo a diferentes criterios en: Neuropatía reversible
Polineuropatía simétrica generalizada Neuropatía aguda sensorial
Neuropatía sensorio-motora crónica
Neuropatía de fi bras largas
Neuropatía de fi bras cortas
Neuropatía autonómica Pupilo motora y visceral Cardiaca Gastrointestinal Sudomotora Vesical Sexual
Neuropatía focal y multifocal
De miembros superiores e inferiores Craneal Proximal motora Desmielinizante crónica Radiculoneuropatía troncal
Una nueva propuesta en 2006, agrega a la Neuropatía pre-diabética, Neuropatía de la intolerancia a la glucosa. Existe una categoría de Neuropatía sub clínica, evidentemente la característica es que no hay sintomatología, el indicador es la anormalidad en la conducción, hay una disminución en la velocidad de conducción con pér- dida de las fi bras de mayor tamaño, además de una desmielinización segmentaria en las restantes.
El diagnóstico se hace a través de pruebas como la Electroneurografía, o bien de pruebas sensoriales o prue- bas de función autonómica.
En cambio, en la Neuropatía clínica se encuentra de dos categorías:
DIFUSA, que se presenta de forma crónica y proporcional al tiempo de evolución de la diabetes. A su vez puede ser:
Sensorial
Autonómica
FOCAL, esta variante se encuentra de forma aguda, habitualmente remite y puede ser Sensorial
Autonómica
La Neuropatía hiperglucémica reversible se presenta en pacientes recién diagnosticados y mal controlados, generalmente se revierte al mantenerse controlado. Se presenta dolor como síntoma sensorial.
La Neuropatía sensorial aguda se da en pacientes mal controlados pero que también mejora con el control, en ésta, hay disminución en el fl ujo sanguíneo con la consecuente isquemia. Generalmente se refi ere en las piernas como un dolor súbito e intenso, quemante y con sensación de choque eléctrico que durante la noche. Se acompaña también con Alodinia y el paciente presenta asociadas cansancio y depresión, así como pérdida de peso y disfunción sexual.
FIBRAS NERVIOSAS
Las fi bras se clasifi can en: LARGAS Función motora Vibración Posición
Percepción térmica FRÍO
Lesión de fi bras largas produce una disminución o pérdida de refl ejos osteotendi- nosos, de los umbrales dolorosos y vibratorios. En la Neuropatía de fi bras largas, hay daños en los nervios sensoriales y motores, el paciente aprecia un dolor intenso opresivo o tipo calambre, con adormecimiento y sensación de “caminar sobre algo- dones”. A la exploración se encuentra incoordinación en la marcha lo que conduce a caídas y lesiones, los pies se encuentran calientes por aumento en el fl ujo sanguíneo, los dedos generalmente están deformados en martillo por pérdida de músculos interóseos, o bien deformación de Pie equino por acortamiento del tendón de Aqui- les. Los refl ejos osteotendinosos se encuentran disminuidos, así como también hay una disminución en la percepción de vibración y posición.
CORTAS
Conducción rápida
Dolor
Lesión fi bras cortas se manifi esta con dolor, parestesias, alteraciones tempranas del umbral térmico. En la Neuropatía de fi bras cortas se presenta una función autonómica alterada, el paciente experimenta un dolor quemante, ardoroso, alodinia que luego se encuentra como hipoalgesia. También hay alteraciones en la per- cepción del calor, la piel se encuentra fría por disminución en el fl ujo sanguíneo, con Hipohidrosis, hay rese-
quedad de piel. A la exploración se aprecia disminución en la sensibilidad a las pruebas de monofi lamento. Sin embargo la fuerza y los refl ejos osteotendinosos se encuentran normales.
En ocasiones se encuentra una Neuropatía mixta (fi bras cortas y largas) en la que se pierde la sensación en diferentes puntos, hay debilidad, a la exploración el paciente no puede pararse de puntillas o talones.
NEUROPATÍA SENSORIO–MOTORA CRÓNICA / POLINEUROPATÍA DIABÉTICA DISTAL / POLINEURO- PATÍA SIMÉTRICA DISTAL
Es la neuropatía más común en diabetes. Se presenta en nervios sensoriales (fi bras largas y cortas) de las áreas distales de brazos y piernas, inicia en los dedos, sube hacia pies / manos y luego hacia piernas / brazos.
Tiene una distribución que se conoce como Neuropatía en guante o en calce- tín
Existe por otro lado, un tipo de neuropatía común pero poco reconocida por los pacientes con diabetes e incluso por los profesionales de la salud. Es la Neuro- patía diabética autonómica que generalmente se presenta con la polineuropatía simétrica distal en pacientes recién diagnosticados, se puede presentar en dife- rentes manifestaciones: Disfunción pupilar Disfunción sudomotora Disfunción glucoreguladora Neuropatía cardiovascular Neuropatía gastrointestinal Neuropatía genito urinaria
Por ejemplo en la Neuropatía diabética autonómica hay alteración sudomotora, lo que produce anhidrosis en piernas y pies que se manifi esta con resequedad, agrietamiento y lesiones como úlceras. Por otro lado, hay hiperhidrosis en tronco brazos y cabeza, también se presenta el fenómeno conocido como Sudoración gesta- toria que se defi ne como diaforesis al consumir alimentos muy condimentados.
En la Alteración glucorreguladora hay un daño en el sistema adrenérgico (Epinefrina, Norepinefrina) que pro- gresa de acuerdo al tiempo de evolución de la diabetes por disminución de la respuesta adrenérgica después de 10 a 15 años. Una de las alteraciones más importantes de este tipo de neuropatía es la hipoglucemia sin síntomas (UNAWARENESS), en la que los síntomas de neuroglucopenia se mantienen conservados pero el paciente no logra recuperarse tan fácilmente de una hipoglucemia.
La Neuropatía diabética autonómica cardiovascular produce defectos en la frecuencia cardiaca y la función vascular, se encuentra taquicardia en reposo, bradicardia, intolerancia al esfuerzo. A la exploración se aprecia una frecuencia cardiaca fi ja, la frecuencia cardiaca no experimenta cambios a pesar del esfuerzo, cambios posturales, respiración, sueño o inmersión en agua, fenómeno descrito como Síndrome de denervación cardiaca, el paciente presenta mareos o hipotensión postural, se producen arritmias, isquemia, síncope, infarto del miocardio sin dolor y muerte súbita.
Otra alteración en la neuropatía autonómica cardiovascular es la Hipotensión ortostática, en la que la presión arterial sistólica desciende en más de 30 mmHg y la diastólica en más de 10 mmHg en los 2 minutos después de cambiar posición supina a de pie, generalmente no hay síntomas. El tratamiento se basa en cambiar a posi- ción fowler para favorecer el retorno venoso de las extremidades y en muchos pacientes el uso de pantimedias elásticas indicadas por el médico tratante.
La Neuropatía diabética autonómica también se manifi esta con alteraciones gastrointestinales, conocida como la Neuropatía diabética autonómica Gastrointestinal en la que hay disfunción vagal, que trae como consecuencia alteraciones gástricas que se manifi estan con disfagia baja, refl ujo gastroesofágico y gastropare- sia, en la que el paciente experimenta saciedad temprana y plenitud por retraso en el vaciamiento gástrico. Los trastornos que se presentan en el período postprandial, son distensión gástrica, dolor abdominal, náusea, vómitos, también hay alternados episodios de estreñimiento y diarrea acuosa abundante, el paciente experi- menta también incontinencia fecal. Metabólicamente se encuentra hipoglucemia postprandial, con hiperglu- cemia tardía por el retraso en la absorción de la glucosa consumida en los alimentos.
Otra manifestación de neuropatía autonómica es la Neuropatía diabética autonómica Vesical en la que la función motora generalmente se encuentra intacta. Recordemos que las fi bras parasimpáticas dan una sensa- ción de plenitud y contracción de la vejiga, mientras que las simpáticas mantienen el tono del esfínter vesical. En la Vejiga neurogénica hay un crecimiento vesical de 3 veces su tamaño normal, lo que trae como conse- cuencia una mayor cantidad de orina estancada que produce infecciones de vías urinarias de repetición con el consecuente daño renal. Es importante señalar que aunado a esto, hay un bloqueo en la sensación de vacia- miento, por lo que disminuye la frecuencia de micciones, que inicialmente puede confundir con una remisión en la hiperglucemia cuando en realidad se presenta difi cultad para el vaciamiento. Hay pacientes en los que se presenta incontinencia urinaria secundaria.
Hay otra neuropatía que preocupa a los pacientes con diabetes incluso más que cualquier otra y es la descrita como Neuropatía diabética autonómica sexual en la que puede presentarse como:
Disfunción eréctil en varones y sexual en mujeres. Eyaculación retrógrada.
De acuerdo a estudios, 75% de los hombres con diabetes presentan disfunción eréctil, en la que la etiología es multifactorial, se dice que 80% son de origen orgánico, determinada por una neuropatía y/o enfermedad vascular, derivado a un mal control de la diabetes. El resto, 20% tiene una base psicológica.
La disfunción eréctil se defi ne como la incapacidad para mantener una erección sufi ciente para lograr una rela- ción sexual satisfactoria, sin embargo el deseo sexual se conserva intacto. Existe una manera para discernir si la alteración eréctil está causada por causas orgánicas o psicológicas y es la presencia o ausencia de erecciones nocturnas.
La otra alteración es la Eyaculación retrógrada en la que el semen expulsado se vacía en la vejiga en lugar de salir por la uretra, es debida a una alteración en los nervios simpáticos aferentes que produce una disfunción de los esfínteres. En esta alteración, la orina se aprecia turbia, obviamente la cantidad de la eyaculación se encuentra disminuida por lo que al análisis en laboratorio se encuentra una oligospermia.
En mujeres, la variante de la Neuropatía diabética autonómica sexual se encuentra como una disfunción más compleja. Hay por un lado, una disminución del deseo sexual y una falta de lubricación vaginal que pro- duce dispareunia.
Otra cuestión que también se agrega a la disfunción sexual femenina, son las infecciones vaginales y urinarias de repetición en pacientes con diabetes mal controladas que producen hipersensibilidad vulvar con el con- siguiente dolor e irritación local. Todos estos trastornos conducen a una difi cultad para alcanzar orgasmos lo que cierra el círculo vicioso para reiniciar con la falta de deseo sexual por temor al dolor y a la angustia de desempeño.
De acuerdo a estudios realizados se ha encontrado que 27% de las mujeres con diabetes presentan algún tipo de disfunción sexual vs 15% en mujeres sin diabetes.
Existen diferencias entre mujeres con diabetes tipo 1 y 2.
En el caso de mujeres con diabetes tipo 1, hay un daño nervioso y vascular en el clítoris que conduce a difi cul- tades de excitación y por consiguiente hay una lubricación disminuida.
En diabetes tipo 2, lo que se encuentra es principalmente la falta del deseo sexual, la capacidad orgásmica, la lubricación, la actividad y la satisfacción sexual.
La alteración más común en diabetes es la inadecuada lubricación vaginal (8.7% en mujeres sin complicaciones, 18.6% en presencia de complicaciones y en mujeres sin diabetes suele presentarse en 5.9%.
NEUROPATÍA FOCAL Y MULTIFOCAL
Es otro tipo de neuropatía en diabetes. Suelen ser independientes al tiempo de evolución de la diabetes, su presentación es aguda e impredecible con dolor local.
Se divide en varios tipos:
Síndrome de túnel del carpo. En el que se encuentra compresión o atrapamiento del nervio mediano en la muñeca de la mano.
Radiculopatía (neuropatía costal). En la que encontramos daño en la raíz de los nervios y se presenta un dolor unilateral en tórax o abdomen que se agrava en la noche
Neuropatía craneal (Oftalmoplegía diabética) Se produce una afectación del 3er nervio craneal, el pa- ciente experimenta cefalea, dolor ocular, Ptosis, disestesia en el labio superior y parálisis.
Plexopatía (neuropatía femoral) Hay una afectación del plexo sacro y nervios femorales, se presenta dolor en cadera y muslos que se agrava en la noche, así como debilidad en muslos y pérdida de la fl exión en rodilla.
En resumen, la neuropatía se puede presentar en diferentes áreas, es causada por diversos factores y sus ma- nifestaciones varían en los pacientes con diabetes.
ESTRUCTURA TRASTORNO ETIOLOGÍA SIGNOS Y SÍNTOMAS
A Raíz del nervio Radiculopatía Vascular
Metabólica
Dolor y pérdida sensorial B Nervio craneal o
nervio espinal mixto
Mononeuropatía Vascular Dolor, debilidad, alteración en refl ejos, pér- dida sensorial en el trayecto
C Terminales nerviosas Polineuropatía Metabólica Pérdida de sensibilidad, en guante o calcetín, debilidad periférica leve, ausencia de refl ejos D Nervio terminal y
músculo
Amiotrofi a Metabólica Dolor muscular, debilidad proximal de extremi- dades
E Ganglio simpático Neuropatía au- tonómica
Vascular Hipotensión postural, anhidrosis, disfunción eréctil, gastropatía, atonía vesical