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a infección espinal es poco frecuente pero es una causa impor- tante de morbilidad y mortalidad. La presentación clínica puede ser inespecífica y la evolución es mala si no se trata precozmente. La mortalidad es de aproximadamente un 5% y las secuelas neu- rológicas importantes se producen en un 1% de los pacientes, espe- cialmente en los que tienen infección cervical24. Las biopsias y loshemocultivos ayudan a identificar el patógeno, aunque su negativi- dad no excluye la infección24.
El diagnóstico de infección espinal y sus complicaciones depen- den principalmente de la imagen. La RM es el examen de elección para la valoración de estos pacientes; resulta especialmente útil en los estadios iniciales y cuando otras modalidades de imagen son nor- males o inespecíficas. El estudio con RM debe incluir toda la colum- na para excluir multifocalidad (Fig.14.6). Su alta sensibilidad (96%), especificidad (92%) y eficacia (94%) es superior a la de la Medicina Nuclear24. La TC es útil para guiar la biopsia, como complemento
de la RM en la detección de gas y calcificaciones, para valorar a los pacientes en los que la RM esté contraindicada y en los pacientes que muestran artefactos importantes por cirugía previa.
Los hallazgos de la RM no permiten diferenciar la espondilodis- citis piógena de la de origen tuberculoso (TBC). Sin embargo, algu- nos rasgos son más frecuentes o manifiestos en cada una de ellas. En la infección por TBC la incidencia de afectación a varios niveles no contiguos es más frecuente (hasta en un 71%) que en la infec- ción piógena25. Esta identificación es importante debido a que puede
influir en la decisión de tratamiento quirúrgico y en el número de niveles que se vayan a instrumentar.
TÉCNICA E INDICACIONES CLÍNICAS DE LA RESONANCIA MAGNÉTICA DE COLUMNA COMPLETA 121
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Figura 14.5.Traumatismo de columna. Hematoma extradural en
la región cervicodorsal que se visualiza mejor en la imagen T1(flecha discontinua) (a). Hematoma prevertebral en la columna cervical (cabe- za de flecha), estenosis del conducto espinal con foco de mielopatía (flecha corta) y línea de fractura de la apófisis espinosa de C7 con edema en el ligamento interespinoso (flecha larga) en las imágenes TSE T2 (b) y STIR (c).
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Figura 14.6.Espondilodiscitis piógena multinivel. Pérdida de altura
del espacio intervertebral, inflamación discal y edema en los cuerpos vertebrales a la altura de T8-T9 y L3-L4 (flechas) en las imágenes T1 (a) y TSE T2 (b). Abscesos paraespinales bilaterales en T8-T9 (flechas) y flemón en el psoas derecho (*) en la imagen coronal STIR (c). Colec- ción en el espacio epidural anterior que asciende hasta T9 (flechas discontinuas) en la imagen T2 (d).
Según esté la infección en fase aguda, crónica o de curación, las alteraciones de señal en RM en las vértebras varían con el tipo de respuesta (edema, destrucción ósea, fibrosis, esclerosis y reem- plazamiento con médula grasa)24. La utilidad de la RM para la valo-
ración de la respuesta al tratamiento médico es controvertida; no se aconseja su uso rutinario para el seguimiento de los pacientes que responden bien a la terapéutica26. Aunque la mejoría en la RM
se relaciona con una mejoría clínica, la ausencia de mejoría o el deterioro en las imágenes no indica una mala respuesta clínica. Un signo de respuesta favorable al tratamiento es la disminución del realce de los tejidos blandos paraespinales, incluso en los pacien- tes que muestran progresión de las anormalidades vertebrales y discales. La ausencia de realce y la vuelta al patrón de señal normal son los signos más seguros de curación completa.
Aunque una masa paravertebral con realce en anillo es más consistente con un proceso infeccioso, en los pacientes postope- rados la interpretación de las imágenes de RM es difícil ya que puede haber captación de contraste sin infección en el área quirúrgica. Así, el realce de un disco no infectado en el período postoperatorio ocurre hasta en el 67% de pacientes asintomáticos24. Además,
puede verse hiperseñal del disco y cuerpo vertebral en T2 y real- ce con contraste en pacientes asintomáticos postoperados.
El estudio con RM de la infección espinal debe completarse con contraste intravenoso en secuencias T1 con supresión grasa, que demuestran el realce del disco, de la médula ósea de los cuerpos vertebrales y de cualquier tejido blando adyacente inflamado. Ade- más, puede mostrar realce en fases muy iniciales cuando todavía no se ve el edema óseo. El contraste delimita mejor las coleccio- nes, diferenciando entre absceso y flemón en todas las estructuras espinales, incluyendo los tejidos paravertebrales y el espacio epi- dural, lo cual tiene importantes implicaciones terapéuticas.
ESPONDILOARTROPATÍAS
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e distinguen cinco tipos de espondiloartropatías: espondilitis anquilosante (EA), artritis reactiva (síndrome de Reiter), artri- tis psoriásica, artritis asociada con enfermedad inflamatoria intesti- nal y espondiloartritis indiferenciada. La prevalencia de este grupo de enfermedades es inferior al 2% y la espondilitis anquilosante la más frecuente. Estas entidades se diferencian entre ellas por la his- toria del paciente, datos clínicos y características radiográficas y de RM27.El prototipo de espondiloartropatía seronegativa es la EA. En los últimos años se han producido dos grandes avances en su mane- jo con la utilización de la RM, que permite la visualización directa de la inflamación (Fig. 14.7), y la demostración de que los agentes inhibidores del factor de necrosis tumoral (inhibidores-FNT) redu- cen eficazmente la inflamación espinal y retrasan la progresión radio- gráfica28. El diagnóstico de EA suele retrasarse varios años, posi-
blemente porque la evidencia inequívoca de sacroileítis en la radiografía convencional, criterio necesario para su diagnóstico29, a
menudo aparece varios años después de los primeros síntomas de la enfermedad. Parece pues necesario disponer de nuevos crite- rios diagnósticos más precoces que favorezcan el tratamiento ini- cial con las nuevas terapias. Podría hacerse un diagnóstico precoz, con una probabilidad igual o superior al 90%, de la afectación axial por EA en pacientes sin evidencia radiográfica de sacroileítis, si exis- te dolor de espalda de características inflamatorias en combinación con dos o tres rasgos característicos de EA (historia familiar positi- va, entesitis, uveítis anterior, buena respuesta a AINE, HLA-B27
positivo y anormalidades con RM)28. La RM se ha convertido en el
método de imagen preferido para la detección de los cambios por EA por su mayor sensibilidad frente a la radiografía convencional. Sin embargo, la radiografía sigue siendo el método de elección para realizar el diagnóstico de EA por su bajo coste y mayor disponibi- lidad. Estudios comparativos de la sensibilidad de la RM y la radio- grafía para la detección de las lesiones espinales establecen que los sindesmofitos se ven mejor con radiografía, la anquilosis igual con ambas técnicas y el resto de lesiones mejor con RM27. La RM de
columna completa debería reservarse para los pacientes con radio- grafía normal o dudosa pero con alta sospecha clínica de EA y para los pacientes con EA establecida que tienen una respuesta inade- cuada a los tratamientos habituales y que se consideran candidatos para la terapia con inhibidores FNT.
El estudio debe incluir planos sagitales y coronales de toda la columna y del sacro, con secuencias TSE T1 y STIR. En general, no es necesario realizar el estudio con contraste intravenoso ya que la detección de lesiones es igual que con las secuencias STIR27, 29.
DEFORMIDADES
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a RM se usa cada vez con mayor frecuencia en la valoración por la imagen de la escoliosis. La posibilidad de estudiar la columna completa en planos sagitales y coronales permite ampliar las indicaciones de RM en esta patología. Además tiene la ventaja de carecer de radiación ionizante, importante dada la corta edad de estos pacientes. La RM es la técnica de imagen más sensible y específica para la valoración de las anomalías del conducto, de rele- vancia dada la asociación entre escoliosis y alteraciones del sistema nervioso central, como hidrosiringomielia, malformación de Chia- ri, médula anclada, tumor y diastematomielia. El objetivo del estu- dio con RM de toda la columna es identificar las causas corregibles de escoliosis y evaluar las anormalidades del neuroeje que deben tratarse antes de la corrección quirúrgica ortopédica, ya que noa
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Figura 14.7.Espondilitis anquilosante. Inflamación en el margen
anterior de los platillos de las unidades vertebrales T5-T6 y T9-T10 y en la articulación costovertebral T11 (flechas) en las imágenes T1 (a), TSE T2 (b) y STIR (c). Edema en el hueso subcondral de ambas articu- laciones sacroilíacas, de predominio ilíaco (*), con integridad del espa- cio articular en las imágenes coronal T1 (d) y transversal T2 con supre- sión grasa (e).
hacerlo puede tener graves consecuencias neurológicas, particu- larmente cuando se instrumentan alargamientos de la columna. El estudio de todo el neuroeje con RM es necesario en cualquier paciente con deterioro clínico o con características atípicas de esco- liosis, en pacientes con anormalidades neurológicas, con curva torá- cica izquierda, en los menores de 11 años con escoliosis infantil y en escoliosis juveniles, dada la alta incidencia de anormalidades del cordón espinal (entre el 17 y el 26%)30. Sin embargo, el estudio
de rutina con RM antes de la corrección instrumentada en la esco- liosis idiopática del adolescente sin anormalidades neurológicas está cuestionado por la mayoría de autores30.
Las imágenes de RM de columna completa se construyen en los planos sagital y coronal con adquisiciones de los segmentos cer- vicales, dorsales y lumbares (o cervicodorsal y dorsolumbar en suje- tos de poca altura). Estas imágenes se adquieren con solapamien- to (sobre el 10%) y sin alineación, de tal forma que se orientan para cada segmento. La obtención de más paquetes alarga el tiempo de estudio pero permite reconstruir curvas más complejas corrigien- do mejor la angulación anómala.
BIBLIOGRAFÍA
1. Plecha DM. Imaging of bone marrow disease in the spine. Semin Mus- culoskelet Radiol, 2000; 4:321-327.
2. Lafuente J, Vaquero JJ, Sánchez J. Secuencias en resonancia magnética. Monografía SERAM. Madrid: Médica Panamericana; 2007. p. 33-41. 3. Zajick DC, Morrison WB, Schweitzer ME, Parellada JA, Carrino JA.
Benign and malignant processes: normal values and differentiation with chemical shift MR imaging in vertebral marrow. Radiology, 2005; 237:590-596.
4. Stäbler A, Baur A, Barti R, Munker R, Lamerz R, Reiser MF. Contrast enhancement and quantitative signal analysis in MR imaging of multiple myeloma. AJR Am J Roentgenol, 1996; 167:1029-1036.
5. Rahmouni A, Montazel JL, Divine M, Lepage E, Belhadj K, Gaulard P. Bone marrow whit diffuse tumor infiltration in patients whith lympho- proliferative diseases: dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radio- logy, 2003; 229:710-717.
6. Raya JG, Dietrich O, Reiser MF, Baur-Melnyk A. Methods and applica- tions of diffusion imaging of vertebral bone marrow. J Magn Reson Ima- ging, 2006; 24:1207-1220.
7. Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B. Magnetic reso- nance imaging of normal bone marrow. Eur Radiol, 1998; 8:1327-1334. 8. Vande Berg BC, Lecouvet FE, Galant C, Maldague BE, Malghem J. Nor- mal variants and frequent marrow alterations that simulate bone marrow lesions at MR Imaging. Radiol Clin North Am, 2005; 43:761-770. 9. Vande Berg BC, Malghem J, Lecouvet FE, Maldague B. Classification and
detection of bone marrow lesions with magnetic resonante imaging. Skeletal Radiol, 1998; 27:529-545.
10. Ghanem N, Uhl M, Brink I, Schäfer O, Kelly T, Moser E, et al. Diagnos- tic value of MRI in comparison to scintigraphy, PET, MS-TC and PET/CT for detection of metastases of bone. Eur J Radiol, 2005; 55:41-55. 11. Nakanishi K, Kobayashi M, Takahashi S, Nakata S, Kyakuno M, Naka-
guchi K, et al. Whole body for detecting metastatic bone tumor: com- parison whit bone scintigrams. Magn Reson Med Sci, 2005; 4:11-17.
12. Ghanem NA, Pache G, Lohrmann C, Brink I, Bley T, Kotter E, et al. MRI and 18FDG-PET in the assessment of bone marrow infiltration of the spine in cancer patients. Eur Spine J, 3 Apr. 2007 [Epub ahead of print]. 13. Yamaguchi T. Intertrabecular vertebral metastases: matastases only detec- table on MR Imaging. Semin Musculoskelet Radiol, 2001; 5:171-175. 14. Cook AM, Lau TN, Tomlinson MJ, Vaidya M, Wakeley CJ, Goddard P.
Magnetic Resonance imaging of the whole spine in suspected malignant spinal cord compression: impact on management. Clin Oncol, 1998; 10:39-43.
15. Loughrey GJ, Collins CD, Todd SM, Brown NM, Johnson RJ. Magnetic resonance imaging in the management of suspected spinal canal disease in patients with known malignancy. Clin Radiol, 2000; 55:849-855. 16. Husband DJ, Grant KA, Romaniuk CS. MRI in the diagnosis and treat-
ment of suspected malignant spinal cord compression. Br J Radiol, 2001; 74:15-23.
17. Baur A, Stäbler A, Arbogast S, Duerr HR, Bartl R, Reiser M. Acute osteoporotic and neoplastic vertebral compession fractures: fluid sign at MR Imaging. Radiology, 2002; 225:730-735.
18. Baur-Melnyk A, Buhmann S, Dürr HR, Reiser M. Role of MRI for the diagnois and prognosis of multiple myeloma. Eur J Radiol, 2005; 55: 56-63.
19. Mulligan ME, Badros AZ. PET/TC and MR imaging in myeloma. Skele- tal Radiol, 2007; 36:5-16.
20. Lecouvet FE, Vande Berg BC, Malghem J, Maldague BE. Magnetic reso- nance and computed tomography imaging in multiple myeloma. Semin Musculoskelet Radiol, 2001; 5:43-55.
21. Bagley LJ. Imaging of spinal trauma. Radiol Clin North Am, 2006; 44: 1-12.
22. Henderson RL, Reid DC, Saboe LA. Múltiple non-contiguous spine frac- tures. Spine, 1991; 16:128-131.
23. Green RAR, Saifuddin A. Whole spine MRI in the assessment of acute vertebral body trauma. Skeletal Radiol, 2004; 33:129-135. Tins BJ, Cas- sar-Pullicino VN. MR imaging of spinal infection. Semin Musculoskelet Radiol, 2004; 8:215-229.
24. Tins BJ, Cassar-Pullicino VN. MR imaging of spinal infection. Semin Mus- culoskelet Radiol, 2004; 8:215-229.
25. Kaila R, Malhi AM, Mahmood B, Saifuddin A. The incidence of multiple level non-contiguous vertebral tuberculosis detected using whole spine MRI. J Spinal Disord Tech, 2007; 20:78-81.
26. Kowalski TJ, Layton KF, Berbari EF, Steckelberg JM, Huddleston PM, Wald JT, et al. Follow-up MR imaging in patients with pyogenic spine infections: lack of correlation with clinical features. AJNR, 2007; 28:693- 699.
27. Hermann KGA, Althoff ChE, Schneider U, Zühlsdorf S, Lembcke A, Hamm B, et al. Spinal changes in patients with spodyloartritis: Compa- rison of MR imaging and radiographic appearances. Radiographics, 2005; 25:559-570.
28. Mansour M, Cheema GS, Naguwa SM, Greenspan A, Borchers AT, Keen CL, et al. Ankylosing spondylitis: A contemporary perspective on diagnosis and treatment. Semin Arthritis Rheum, 2007; 36:210- 223.
29. Weber U, Pfirrmann Ch, Kissling RO, Hodler J, Zanetti M. Whole body MR imaging in ankylosing spondylitis: a descriptive pilot study in patients with suspected early and active conformed ankylosing spondylitis. BMC Musculoskeletal Disorders, 2007; 8:20.
30. Davids J, Chamberlin E, Blackhurst DW. Indications for magnetic reso- nance imaging in presumed adolescent idiopathic scoliosis. J Bone Joint Surg AM, 2004; 86A (10):2187-2195.
INTRODUCCIÓN
L
a arterioesclerosis es un problema grave de salud en los paí- ses más desarrollados y su frecuencia en aumento implica que es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Las estrategias terapéuticas, que incluyen la cirugía, los procedimientos intervensionistas endovasculares y el tratamiento farmacológico, dependen de una clasificación precisa de la enfer- medad arterioesclerosa respecto a su localización, extensión y gra- vedad de la afectación arterial. Por tanto, la arterioesclerosis, como también las vasculitis, son enfermedades con una tendencia cono- cida a afectar a todo el árbol vascular y necesitan la visualización del sistema vascular completo para determinar la extensión de la afec- tación1. La arteriografía, aun siendo dentro de las técnicas de ima-gen la que se considera de referencia, no resulta práctica en el tra- bajo clínico diario para el estudio completo del árbol vascular. Es una técnica invasiva que no está exenta de riesgos; aunque la mor- bimortalidad sea escasa (0,02-9% de complicaciones mayores y menos del 0,05% de mortalidad) requiere con frecuencia ingreso hospitalario, utiliza radiación ionizante y necesita varias administra- ciones de contraste para conseguir un estudio adecuado de todos los vasos periféricos2, 3. Las técnicas de imagen no invasivas, como
la ecografía Doppler, la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) y la angiografía por resonancia magnética (angio-RM), han demostrado una eficacia diagnóstica (sensibilidad y especifici- dad) alta para el estudio de los distintos sectores vasculares. Cuan- do se trata de estudiar completamente el sistema vascular, como en el caso que nos ocupa, además de los inconvenientes inheren- tes a cada una de las técnicas hay que añadir el tiempo que preci- san para cubrir toda el área de estudio. La ecografía, aunque es una técnica no invasiva, relativamente económica y que puede dar infor- mación semicuantitativa del flujo vascular, es una exploración ope- rador-dependiente y que puede estar muy limitada por la ventana acústica que tenga el paciente. Además, la ecografía carece de la visión anatómica de conjunto que se puede obtener con otras téc- nicas de imagen. Los inconvenientes de la angio-TC son la proba- bilidad de reacciones alérgicas al contraste, la nefrotoxicidad del mismo, la radiación ionizante, de especial interés en pacientes jóve- nes, y la limitación derivada de todos estos condicionantes a la hora de repetir exploraciones en caso de que se precisen controles evo- lutivos. Otra limitación de la angio-TC puede estar derivada del post-
procesado de la imagen, debido generalmente a la presencia de calcio arterial y al prolongado tiempo de manipulación que puede suponer esculpir estructuras óseas que limitan la visualización de determinadas arterias. La angio-RM tridimensional con contraste es una técnica bien establecida, segura, fiable y precisa para la eva- luación de casi todos los territorios vasculares4, 5. El desarrollo de
la RM con la introducción de las técnicas de captura del bolo (bolus-
chase), con plataformas de deslizamiento de mesa, permite aumen-
tar el campo de visión de tal manera que se pueden estudiar desde los troncos supraaórticos hasta los vasos distales de los miembros inferiores en una sola exploración y con un tiempo razonable, que está entorno a los 70 s1.
En este capítulo abordaremos la técnica, las indicaciones y las limitaciones de la angio-RM de cuerpo entero para el estudio del sistema vascular, excluyendo las arterias coronarias5y también los
vasos intracraneales. Sólo en algunos trabajos hacen estudios de los vasos intracraneales y reconocen limitaciones tanto con equi- pos de 1.5T6como con máquinas de 3T7. En los estudios de angio-
RM de cuerpo entero tanto los vasos coronarios como intracra- neales, aunque suelen estar afectados en la arterioesclerosis, habitualmente no se evalúan ya que su visualización está muy limi- tada debido a su tamaño. Estos sectores vasculares precisan estu- dios sectoriales específicos. Una alternativa en el estudio de los vasos cerebrales es completar la valoración global con una secuen- cia TOF que consume menos de 3 minutos8.