TRATAMIENTO INICIAL

Para efectos del tratamiento, los pacientes pueden ser seleccionados clínicamente, según el estadio: tumores superficiales (Tis-T1), lesiones de bajo riesgo (T2-3, N0), lesiones de alto riesgo (T4, N+) o con metástasis a distancia (M 1).

La lesión superficial (Tis-1 N0) Recomendación. Resección transanal con margen negativo o radioterapia aislada.

Nota. La escisión local implica un margen de seguridad de 1 cm, sin necesidad de injerto de piel. Entretanto, debido a la frecuente invasión de toda el área ( field defect) por el VPH, las recidivas locales son muy comunes después del tratamiento quirúrgico [Br J Surg 86:1063, 1999]; esto, torna a la radioterapia, con su alta tasa de control local (el 89% ), en una opción más atractiva. Si el tumor del margen anal ocupa más de la mitad de la circunferencia del ano, la preservación de la función esfinteriana no será posible, debiéndose optar por el tratamiento con radioterapia aislada o quimioterapia y radioterapia combinadas (ver Lesión de bajo riesgo T2-3 N0 ) [Am J Surg 149:95, 1985]. Vale resaltar que las recidivas tardías no son raras en estos pacientes, que deben, por lo tanto, tener seguimiento por largos períodos [Int J Radiat Oncol Biol Phys 62:479, 2005].

Lesión de bajo riesgo (T2-3 N0)

Recomendación. Radioterapia externa con 45 Gy dosis total (30 Gy a toda la pelvis y 15 Gy a la pelvis verdadera) durante 5 semanas, asociada a quimioterapia sistémica. Entre los esquemas quimioterápicos más utilizados, recomendamos el régimen modificado de Nigro, con mitomicina, 10 mg/m2 (no exceder más de 20 mg por dosis) IV en el D1, seguida de 5-FU, 1.000 mg/m2/día IV en infusión continua del D1 al D4, ambos en las semanas 1 y 5 de la radioterapia. La segunda opción seria cisplatino, 75 mg/m2 IV en el D1, seguida de 5-FU, 1.000 mg/m2 IV en infusión continua del D1 al D4, en las semanas 1 y 5 de la radioterapia.

Nota. Dos grandes estudios aleatorizados europeos compararon el tratamiento con radioterapia asociada a 5-FU y mitomicina versus radioterapia exclusiva, demostrando reducción de la recidiva local y de la necesidad de colostomía, sin aumento de supervivencia global con la adición de la quimioterapia [J Clin Oncol 15:2040, 1997; Lancet 348:1049, 1996]. En un estudio aleatorizado del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), el tratamiento radioterápico combinado a 5-FU y mitomicina se mostró superior al tratamiento radioterápico combinado con 5-FU, tanto para el control local como para la reducción de la necesidad de colostomía, aunque también no se demostró impacto en la supervivencia global a 4 años [J Clin Oncol 14:2527, 1996]. En varios estudios, el promedio de respuesta completa observado fue del 84% (90% en T1/T2, 50% en T3/T4), control local del 73% y supervivencia del 77% a 5 años [J Clin Oncol 14:2527, 1996; Cancer J Sci Am 2:205, 1996; Ann Surg 215:150, 1992; Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:1115, 1991]. Recientemente, la combinación de 5-FU y cisplatino está siendo evaluada en estudios de fase II, con resultados prometedores [J Clin Oncol 14:3121, 1996; Ann Oncol 8:575, 1997; Radiother Oncol 46:249, 1998]. Estos estudios sugieren que la combinación de cisplatino con 5-FU sea por lo menos equivalente a la combinación de mitomicina con 5-FU. En un esfuerzo para minimizar la toxicidad en, 92 pacientes del M. D. Anderson Cancer Center, la mayoría con lesiones T2 o T3 y con ganglios linfáticos negativos, fueron tratados con radioterapia (55 Gy) combinada con cisplatino, 4 mg/m2/día IV y 5-FU, 250 mg/m2/día IV, ambos en infusión continua por 5 días/semana durante toda la radioterapia. El análisis retrospectivo de estos pacientes mostró supervivencia a 5 años del 85%, supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 77% y supervivencia libre de colostomía a 5 años del 82%. El tratamiento fue bien tolerado [Cancer 97:1195, 2003].

Consejo. No es necesaria la resección de la lesión residual mínima post-tratamiento inicial (ver enfermedad residual mínima después del tratamiento inicial). Si el paciente desarrolla neutropenia grave, después del primer ciclo con mitomicina, no administrarla en la quinta semana. Si el paciente ya fue sometido a una escisión local (p. ej., cáncer del canal anal descubierto incidentalmente durante una hemorroidectomía), se debe aplicar radioterapia combinada con la quimioterapia; la dosis entre 30 a 34 Gy es suficiente [J Surg Onc 70:71, 1999]. En pacientes jóvenes y con factores de riesgo, recomendamos el examen del VIH, una vez que los pacientes muestran ser VIH positivos con CD4 < 200/mm3. Aquellos que recibieron > 30 Gy, tienen menor tolerancia a la terapia combinada, requiriendo modificaciones en las dosis de quimioterapia y de radioterapia [Int J Radiat Oncol Biol Phys 37:1101, 1997; Intern J Rad Oncol Biol Phys 44:127, 1999].

Lesión de alto riesgo (T4 N0 o N1 a N3)

Recomendación. Considerar quimioterapia de inducción con 2 ciclos de cisplatino 75 a 100 mg/m2 IV en el D1, seguidos de 5-FU, 1.000 mg/m2/día IV, en infusión, del D1 al D4, ambos en las semanas 1 y 5, seguidos por 2 ciclos adicionales con el mismo esquema en las semanas 9 y 13, asociada a la radioterapia externa en las semanas 9 a 13 (ver T2-3 N0) o (segunda opción) cisplatino o mitomicina y 5-FU (sin inducción) combinada con radioterapia externa (ver T2-3 N0) de 55 Gy, a toda la pelvis y la región inguinal.

Nota. La incidencia de metástasis inguinales sincrónicas varía del 10 al 25%, y estan asociadas a una pobre supervivencia y a una mayor tasa de recurrencia local [J Clin Oncol 15:2040, 1997; Cancer 92:77, 2001]. La mayoría de los estudios no distingue N1 de N2 o N3. El porcentaje de falla local, después de la terapia inicial en pacientes N0 es del 19%, versus el 36% para N1 a N3 [Cancer 79:2329, 1997], y la supervivencia a 5 años de pacientes N0, y N1 a N3 es del 81 y del 57%, respectivamente [Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:1115, 1991]. El uso de quimioterapia de inducción con 2 ciclos de cisplatino y 5-FU, seguida de radioterapia combinada con mitomicina y 5-FU, mostró resultados promisorios en pacientes con enfermedad localmente avanzada (T4 o N+), con intervalo libre de enfermedad del 67%, en seguimiento medio de 21 meses [Ann Oncol 8:575, 1997; Proc ASCO 18:909, 1999]. Basado en los resultados alentadores de este estudio, el RTOG está conduciendo un protocolo aleatorizado comparando el régimen clásico de radioterapia combinada con mitomicina y 5-FU versus quimioterapia de inducción con 2 ciclos de cisplatino y 5-FU, seguidos de radioterapia combinada con cisplatino y 5-FU.

Metástasis a distancia (M1) Recomendación. Quimioterapia paliativa.

Nota. En vista del número limitado de casos, son pocos los estudios relacionados al tratamiento de la enfermedad metastásica. El hígado y el pulmón son los órganos más frecuentemente afectados. La respuesta a la terapia es baja, no existiendo, por lo tanto, un tratamiento patrón. Sugerimos el uso de la combinación de 5-FU con cisplatino [Proc ASCO 9:114, 1990; Am J Clin Pathol 16:536, 1993; Acta Oncol 32:33, 1993]. Con agentes quimioterápicos únicos, tales como, cisplatino [Cancer Treat Rep 69:891, 1985] y carboplatino [Clin Oncol 5:57, 1993] pueden ser empleados.

Enfermedad residual mínima después del tratamiento inicial

Recomendación. Observación solamente, con seguimiento estricto cada 6 a 8 semanas, con examen físico, anoscopía y tomografía del abdomen y de la pelvis. Realizar resección transanal sólo si existen señales de progresión local.

Nota. Todavía existe mucha controversia en relación a cuándo y cómo evaluar la enfermedad residual después de la terapia primaria no quirúrgica. Un estudio demostró que los tumores anales pueden continuar retrocediendo de 3 a 12 meses después de haber completado el tratamiento inicial. En este estudio no se instituyó terapia de rescate en los pacientes cuyo tumor continuaba en regresión, solamente seguimiento [Int J Radiat Oncol Biol Phys 21:1115, 1991]. La cirugía de rescate en pacientes operados por enfermedad residual o recidivante tiene potencial curativo en aproximadamente el 50% de los pacientes [Proc GI ASCO 23:abstr 206, 2004].

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE