UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
ESCUELA DE POSTGRADO
SECCION DE POSTGRADO EN ENFERMERIA
PROGRAMA DOCTORADO EN ENFERMERIA
GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LOS
SERVICIOS DE SALUD HOSPITALARIOS
TESIS
PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR EN
ENFERMERIA
Autor :
NORMA CARIDAD GUTIERREZ MÉNDEZ
ASESOR: DRA. FLOR MARLENE LUNA VICTORIA MORI
TRUJILLO-PERU
2007
FICHA CATALOGRAFICA
Gutiérrez Méndez Norma Caridad
Gestión del Cuidado de Enfermería en los Servicios de Salud Hospitalarios
Tesis Doctorado Universidad Nacional de Trujillo. Escuela de Postgrado. Sección de Postgrado en Enfermería
Asesora: Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori
1. Enfermería Cuidado. 2. Enfermería Gestión
GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LOS
SERVICIOS DE SALUD HOSPITALARIOS
Autor : Norma Caridad Gutiérrez Méndez Asesor : Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori
JURADO EXAMINADOR
……….……… Dra. María del Pilar Gómez Luján
Presidente
……….. Dr. Sebastián Bustamante Edquén
Miembro
………. Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori
Asesora
Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori
Docente Principal Dedicación Exclusiva adscrita a la Sección de Postgrado de Enfermería Escuela de Postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo.
DEDICATORIA ______________
A todos los miembros de mi familia nuclear
Madre hijo esposo y hermanos
por su apoyo y comprensión
en mi trayectoria de estudio.
A la Escuela de Postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo a través de la Sección de Postgrado en Enfermería por el desafío de consolidar el Primer Programa Doctoral en Enfermería en el País y ser parte
de la Primera Promoción.
A las autoridades de la Universidad Nacional de Trujillo que impulsaron la creación y funcionamiento del Programa de Doctorado en Enfermería Dr. Huber Rodríguez Nomura Rector, Dr. Sixto Prado Cáceres Director de la Escuela de Postgrado,Dr. Sebastián Bustamante Edquén Coordinador del Programa de Doctorado.
A la Profesora Dra. María Antonieta Rubio Tyrrel Directora de la Escuela de Enfermería Anna Nery de la Universidad Federal de Río de Janeiro Brasil por ser la impulsora en la creación del Programa Nacional de Doctorado de la Universidad Nacional de Trujillo, por sus aportes en la primera revisión de la Tesis, y por sus aportes conceptuales como docente del Programa Doctoral en Enfermería .
A la Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori Asesora de Tesis Por confiar en mi persona para la realización del presente estudio, por las orientaciones, críticas, sugerencias y viabilizar la finalización del mismo.
AGRADECIMIENTOS
A Dios y a la Santísima Virgen de la Puerta por esa gran energía sagrada que me acompañó siempre en mi trayectoria profesional y permitió la
culminación de mis estudios de doctorado.
A la Universidad Nacional de Trujillo por la subvención de los estudios de doctorado a través del convenio especial para los docentes Universitarios
A la coordinación del Programa Nacional de Doctorado en Enfermería en la persona de la Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori por la conducción
A los profesores Dra. Tula Bustamante Villalobos, Dr. Guillermo Gil Malca, Dra. Flor Marlene Luna Victoria Mori en calidad de miembros de jurado en
la presentación del Proyecto doctoral por sus valiosos aportes y crítica
Al Núcleo de Investigación del Cuidado de la Sección de Postgrado en Enfermería que permitió validar la construcción del conocimiento en el
área de estudio.
A las Jornadas de Investigación en Enfermería de la Sección de Postgrado en Enfermería en sus versiones cuarta quinta y sexta que permitió validar el avance de la investigación concordante con la reglamentación de acreditación de los programas doctorales de la Universidad Nacional de
Trujillo.
Al Profesor Dr. Sebastián Bustamante Edquén Director de la Sección de Postgrado en Enfermería por la conducción del Programa Doctoral y su
valioso aporte en la revisión de la presente tesis.
A la plana docente Nacional e internacional del Primer Programa Nacional de Doctorado en Enfermería
A las Enfermeras coordinadoras y supervisoras de los servicios Hospitalarios de las Instituciones de Salud de Trujillo Hospital Regional Docente, Hospital Belén de Trujillo Hospital Víctor Lazarte Echegaray por
su participación voluntaria que permitió la realización del estudio
A Josseanna Izu Jodre profesora del curso de Portugués por su calidad profesional en la preparación especial del idioma.
A mis compañeras del programa doctoral Celixa Lucía Pérez Valdez, Nora Vela Paz, Lidia Sánchez Arce, Noemí Díaz Villena, Esther Mino Iglesias
por el intercambio de ideas y experiencias durante el período de estudio.
Norma Caridad
“GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LOS SERVICIOS DE SALUD HOSPITALARIOS”
RESUMEN
Norma Caridad Gutiérrez Méndez 1 Flor Marlene Luna Victoria Mori 2
El estudio trata de una investigación cualitativa descriptiva, tiene como objeto de estudio las concepciones y práctica de la gestión del cuidado de las enfermeras administradoras en el ámbito hospitalario, el propósito es revalorar el concepto de gestión para el cuidado, así como brindar un aporte teórico de utilidad para la práctica en las instituciones de salud y en el ámbito académico en lo que se refiere a las concepciones y propuestas para el ejercicio de la gestión del cuidado a partir de las bases teóricas del cuidado y de gestión dadas por Leonardo Boff, Edgar Morin, Vera Regina Waldow, Suzanne Kérouac. Corresponde al área de investigación organizacional, tiene relación directa con la línea de investigación del cuidado según el currículo vigente del programa de doctorado en Enfermería de la Escuela de Postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo. Los datos se recolectaron con entrevista semi estructurada a las enfermeras con cargo administrativo en los servicios hospitalarios de los hospitales Belén de Trujillo, Regional Docente y Víctor Lazarte Echegaray, del análisis emergen las categorías Reflexiones sobre las Concepciones del Gestionar Cuidar en los servicios de Salud Hospitalarios y La Práctica de la Gestión del Cuidado.
el acto de gestión, y en el que se suceden aspectos resonantes y disonantes de gestionar cuidar.
Producto del estudio se plantea un modelo conceptual de la Gestión del Cuidado de utilidad para la práctica, formación profesional e investigación con los elementos esenciales propios de los cuidados y de la gestión en enfermería.
Palabras claves : Enfermería Cuidado
Gestión del cuidado ---
1
Candidata al Grado de Doctor en Enfermería. Profesora Principal D.E. Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo
2 Asesora, Doctora en Enfermería de la UFRJ. Profesora Principal D.E de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo. Adscrita a la Escuela de Postgrado de la Universidad Nacional de Trujillo.
“NURSING CARE ACTION IN HOSPITAL HEALTH SERVICES”
ABSTRACT
Norma Caridad Gutiérrez Méndez 1 Flor Marlene Luna Victoria Mori 2
This study refers to a descriptive-qualitative research having conceptions and practice of manager nurses in a Hospital setting as a caring agency objective .The purpose is to revalue caring agency concept as well as to provide useful theoretical contribution to practice in health institution and academic setting, regarding conceptions and approaches to caring agency exercise starting from theoretical bases given by Leonardo Boff, Edgar Morin, Vera Regina Waldow, Suzanne Kérouac for caring and agency. It corresponds to a organizational area. It has a direct relationship to caring investigation line according to present curriculum from nursing doctorate program of Post-degree school-National University of Trujillo.
Results allowed us to understand that caring agency is conceived as a multi-dimensional an complex process envolving simultanity in agency and caring with singularities of autonomy, dependence, unidual actions of routine creativity, being necessary a disciplinary- interdisciplinary articulation, as well as singulars spaces for agency acting where resonant and dissonant features of caring agency occur.
As study outcome, a conceptual model for caring agency useful for practicing, professional education and researching, is proposed, providing typical essential elements to nursing caring and agency.
Key Words : Nursing Care
Caring Agency ...
1
Candidate to Doctor degree in Nursing, main professor D.E Nursing Faculty National University of Trujillo.
2
Adviser, Nursing Doctor form UFRJ. main Teacher D.E Nursing Faculty National University of Trujillo inscribed to Post. Degree School-National University of Trujillo
“GESTĂO DO CUIDADO DE ENFERMAGEM NOS SERVIÇOS DE SAÚDE HOSPITALARES”
RESUMO
Norma Caridad Gutiérrez Méndez 1 Flor Marlene Luna Victoria Mori 2
cuidado nos serviços de saúde hospitalares e a prática da gestão do cuidado.
Os resultados permitem-nos compreender que a gestão do cuidado é concebido como um processo complexo,multidimensional envolvendo a simultaneidade gerenciar- cuidar,com singularidades de autonomia-dependência,ações uni duais da rotina-creatividade,precisando da articulação disciplinar-interdisciplinar,bem como espaços singulares para o ato da gestão,na qual aspectos ressonantes e dissonantes da gestão ocorrem.
Produto do estudo, propõ-ese um modelo conceptual da gestão do cuidado, da utilidade para prática,educação profissional e investigação com os elementos essenciais próprios dos cuidados e da gestão em enfermagem
Palavras claves:
Enfermagem Cuidado
Gestão do Cuidado
………..
1 Candidata para o Grau de Doutora em Enfermagem,Professora Principal D.E. Facultade de Enfermagem-Universidade Nacional de Trujillo.
2 Consultora Doutora em Enfermagem da UFRJ.Professora Principal da Facultade de Enfermagem da Universidade Nacional de Trujillo.
SUMARIO
Pág. CONSIDERACIONES INICIALES
CAPITULO I
ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION
Antecedentes y Justificación……… 1
CAPITULO II Aproximación al Problema………. 15
Objeto de Estudio……… 19
Pregunta Orientadora……….. 27
Objetivos………. 27
Justificación y Relevancia……….. 28
Contexto de Estudio……… 30
CAPITULO IV ABORDAJE TEÓRICO CONCEPTUAL Abordaje Teórico Conceptual………. 48
CAPITULO V ABORDAJE METODOLOGICO Abordaje Metodológico………. 80
Tipo de Estudio……….. 82
Población de Estudio………. 82
Caracterización de los Participantes………. 83
Técnica de Recolección de Datos……….. 83
Procedimiento de Recolección de Datos………... 85
Consideraciones Eticas y de Rigor……… 87
CAPITULO VI RESULTADOS Develando la Gestión descuidado en Enfermeras Administradoras………96
Reflexiones sobre las Concepciones de la Gestión del Cuidado……... 97
Gestión del Cuidado desde la Práctica por Enfermeras Administradoras…141 CAPITULO VII CONSIDERACIONES FINALES Aproximación Conceptual de la Gestión del Cuidado……… ……..180
Hacia la Construcción de un Modelo de Gestión del Cuidado………..….181
Consideraciones Finales……….189
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………...199
ANEXOS Anexo 1 Guía de Entrevista………...209
I. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION
En éste capítulo se realiza una descripción básica de los aspectos que motivan el interés para la realización del estudio que está referido al trabajo profesional de la enfermera en los servicios de salud hospitalarios en el área administrativa en el proceso de gestionar el cuidado, para ello se considera el referente de los sistemas y servicios de salud así como el rol de la enfermera en los aspectos de la gestión como soporte para el cuidado de los pacientes en las instituciones de salud.
Al abordar el estudio de la gestión de los cuidados en los servicios de salud, como parte de los sistemas de salud, es preciso reconocer que éstos responden a procesos de carácter histórico, político económico social y cultural de la población, consecuentemente las instituciones de salud adoptan sus políticas y estrategias acorde con los procesos de cambio, y al ritmo de la evolución tecnológica en el sector sanitario, se adiciona a éstos procesos las exigencias y expectativas cada vez mayores de los consumidores respecto a la atención de sus demandas en salud ( Lawrence 2000 :11).
Frente a la tendencia indicada, en nuestro país tenemos una realidad de salud con aumento de la morbilidad y causas de hospitalización en todos los grupos etáreos que generan una sobredimensión en la capacidad de atención en diversas instituciones hospitalarias tanto del Ministerio de Salud como de la Seguridad Social principalmente en las grandes ciudades, a pesar que desde el año 2000 se está impulsando el modelo de atención integral de salud1 dirigido a las personas en las diferentes etapas del ciclo vital con el desarrollo de algunos programas con la finalidad promover, recuperar y rehabilitar su estado de salud por enfermedades no transmisibles y de ésta manera disminuir la atención hospitalaria de la morbilidad por éstas causas, al momento se desconoce el impacto de éste modelo en la población sin embargo se reporta que la utilización de los servicios de salud en el Perú 2 es de 29.1 % en las instituciones del Ministerio de Salud y el 10 % a la Seguridad Social, las tendencias de consulta 1985-20003 indican que la utilización de los servicios de salud tienen a aumentar tanto en el Ministerio de Salud y EsSalud .
Este fenómeno nacional que se traduce a nivel de diversos Departamentos y provincias nos induce a pensar en la necesidad e importancia de la atención de salud en los diversos niveles y a la vez nos indica la preponderancia de la utilización de los servicios hospitalarios dado los diversos problemas de salud de la población a pesar de las políticas para la atención básica de salud .
………
1 MINSA-PSBPT.Hacia una atención integral.Lima.MINSA 1995.
2 MINSA /OPS 1985-2000.Base de datos. Tendencias en la Utilización de servicios de Salud.
3 Base de datos.Tendencias de Servicios de Salud 1995-2000.MINSA/OPS. Descentralización en Salud en el Perú.Desafíos y Opoprtunidades. 2003.En Cuentas Nacionales y de la Fragmentación el sector saud . Margarita
La situación expuesta nos indica la atención especial que requieren las instituciones hospitalarias de salud en lo que se refiere a los procesos con la finalidad de cumplir el objetivo de una buena calidad de atención a la población a quien atiende. En los procesos juega un papel importante el personal profesional y no profesional, se destaca el rol del profesional de Enfermería considerado como el centro del equipo de atención, ¿ pero cuál es el rol que le compete en el cuidado a los usuarios, cómo se brinda éste cuidado, cómo es la administración de los servicios de Enfermería .quién dirige o ejerce la gestión del cuidado, qué concepciones tiene la enfermera respecto a la gestión y el cuidado, que barreras dificultan el proceso de gestión, cuáles son las estrategias que usan las enfermeras para una gestión y cuidado de calidad, responde el cuidado de enfermería a las necesidades de la sociedad y expectativas institucionales?.
Estas y otras inquietudes nos llevan a efectuar una mirada panorámica de los componentes importantes del ejercicio profesional me refiero a la parte administrativa dado por la gestión y el ejercicio de la práctica de Enfermería dado por el cuidado que se brinda a las personas, ambos vistos desde el punto de vista del contexto del sistema sanitario social cultural científico tecnológico y ético.
Bajo el enfoque centrado en las necesidades, en el presente milenio del siglo XXI en la mayoría de países de Europa y Estados Unidos se introduce un nuevo componente central en vida de la organización, es el cliente, según Peters (1997 citado por Telaranta 2002: 8) los clientes son los líderes de las organizaciones, quienes como receptores de los cuidados sanitarios y el rol que desempeñan en la organización deben ser tratados de la manera que sea más cómoda y adecuada para ellos, se adiciona el derecho que tienen los pacientes de recibir información concerniente a su enfermedad, tratamiento, así como a un derecho de autodeterminación en los servicios de salud.
El modelo de atención en los servicios de salud centrado en el cliente tiene como objetivo satisfacer la demanda oportunamente y brindar acercamiento, se basa dos principios, uno de ellos se refiere que los clientes son los mejores observadores de su vida y por lo tanto sus opiniones afectan a todas las etapas de la planificación del cuidado.El otro principio está relacionado al derecho que tienen los clientes de recibir información concerniente a su enfermedad, tratamiento y autodeterminación (Telaranta 2002 :9). .
Las instituciones de salud forman parte del contexto sanitario en el que las enfermeras trabajan y al que deben dar respuesta, éstas orientan su servicio acorde con el pensamiento vigente en salud, el mismo que ha pasado de estar focalizado en la enfermedad hacia la calidad de vida o
muerte y al derecho de vivir y o morir bien, y consecuentemente con la exigencia en la eficiencia de los servicios como un valor agregado.
Los servicios de salud precisan estar acorde con las demandas y exigencias sociales, que cada vez son mayores como consecuencia de los diversos problemas de salud, tales circunstancias implica nuevos retos y adecuaciones en los servicios para dar una respuesta ágil y eficiente a la demanda de las necesidades de salud de las personas (Belmonte 2003:5.-6).
En el mismo contexto de las exigencias de la sociedad y desde otro enfoque vemos un avance en diversas normativas que regulan y desarrollan la organización, funcionamiento, objetivos y actividades del sistema sanitario basándose en los conceptos de persona, entorno y salud que son integrales globalizadores dinámicos y que determinan un modelo de atención para la salud centrados básicamente en la promoción, educación, prevención y rehabilitación y no como ha venido sucediendo hasta ahora, exclusivamente centrado en la enfermedad bajo el enfoque biologista (Cuxart 2004 :8.)
dirigidos exclusivamente a la enfermedad y rigurosamente estandarizados, es decir donde la individualización de dichos cuidados es escasa, a pesar que las profesionales han aprendido a contemplar al paciente como un individuo único y completo que está en relación con su familia y entorno social; sin embargo las organizaciones y unidades de trabajo no son vistas de la misma forma y con la misma amplitud .
En cuanto al marco general legislativo normativo de la profesión enfermera, no refleja todavía la realidad del sistema sanitario que está basado en un modelo biomédico que se centra en los cuidados de la enfermedad, en lugar de una atención de calidad e individualizada de las personas. Si vemos el caso del concepto de salud y el modelo de atención de salud resulta contradictorio que por un lado diversos organismos internacionales hagan éste análisis y la disciplina haya alcanzado un importante nivel de desarrollo, con el potencial que ello otorga a las enfermeras como agentes de salud, y que por otro lado exista un modelo sanitario orientado a la enfermedad y bajo el paradigma biomédico, distante de una concepción centrada en la persona que permita una prestación de cuidados propios de Enfermería. Así el papel de la enfermera queda relegado a la realización de tareas que complementan la intervención médica y con grandes dificultades su actividad se orienta a valorar el estado de necesidades de la persona, sus respuesta humanas, el nivel de cuidados que precisa intervenir, y más distante aún se encuentran las acciones de comunicación y educación. (Cuxart 2004 : 12)
enfermera se orienta hacia un sistema de tratamiento tecnológico en el que prima la pericia técnica frente a aplicación del cuidado directo personalizado (Belmonte 2003 :6).
.
Por su naturaleza Enfermería es una parte esencial de la globalidad de servicios de salud, cuando los servicios de salud cambian, lo hacen también sus diferentes compartimientos, en décadas anteriores se ha considerado a Enfermería como un sector independiente al cuidado sanitario, el servicio enfermero ha sido percibido como un producto individual. Ahora tiene un cambio es visto como una operación conjunta de diversos profesionales, y el objetivo común es el paciente, con ésta línea de pensamiento se favorece el desarrollo personal y profesional de las enfermeras en el contexto de los servicios de salud (Cuxart 2004: 16).
Como parte de la globalidad de los servicios es preciso analizar el rol del profesional de enfermería en la esencia de su quehacer es decir el cuidado y la gestión del mismo. Según Ortiz (2000:16) los profesionales de Enfermería deben estar dedicados a la gestión y ejecución del cuidado a tiempo completo, por demás las otras dependencias proporcionarán los insumos para la atención integral del usuario con oportunidad y eficiencia.
creatividad, voluntad de transformación, asunción de manejo y credibilidad(Cuxart 2004 :8).
Sin embargo en el Perú y particularmente en las instituciones de salud de la ciudad de Trujillo, se mantiene el rol tradicional de la enfermera gestora, desconociéndose al respecto investigaciones que nos permitan conocer las características en el proceso de gestión .
Usamos el calificativo de gestora4 acorde con el pensamiento actual de gestión de la administración para referirnos a las enfermeras que realizan la labor administrativa. Por gestión se entiende el conjunto de acciones que se llevan a cabo para lograr un objetivo, meta o propósito, y provee estrategias útiles a la profesional de enfermería para realizar acciones encaminadas a buscar, formar nuevos recursos y agregar valor a los procesos que conforman la gestión del cuidado.
La gestión se basa en una cultura participativa y en un perfil directivo facilitador con las actividades de delegar, guiar aconsejar evaluar motivar y generar una adecuada comunicación y participación en el trabajo de equipo con la toma de decisiones, se constituye así en una característica esencial de la gestión y de la filosofía de calidad en las organizaciones (Cuxart 2004 :13-16).
La gestión implica el proceso de administrar es decir en la planificación, organización, dirección y evaluación de los servicios de salud, éste proceso es inherente a la enfermera gestora y le otorga un compromiso ético que permite diferenciar las actividades de la enfermera asistencial. (Telaranta 2002 :20-21).
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4. Enfermera Gestora.Término extraído de las ciencias de la gestión,de la economía,la
psicología.Disciplinas indiscutiblemente necesarias para la práctica de la gestión de los cuidados
de Enfermería . en:Ponencia Gestión del Cuidado. Por: Nuria Cuxart Ainaud. 2004.http/www.
Las actividades propias de la enfermera gestora corresponden a la gestión y ejecución del cuidado a tiempo completo, y a otras dependencias proporcionar los insumos para la atención integral del usuario con oportunidad y eficiencia. Sin embargo la enfermera también realiza actividades que corresponden a otras áreas como el apoyo logístico, la elaboración del plan de horarios y los petitorios en la central de materiales.
Si bien es cierto hemos avanzado en los campos conceptuales de las base de la profesión y el cuidado, poco se ha orientado el avance hacia la gestión de los cuidados en las instituciones de salud, es preciso por ello reivindicar el liderazgo que debe ejercer el colectivo enfermero en los servicios de salud, que le permita situarla en una posición más productiva como profesión de servicios frente a la tradicional postura de silencio que hace sea un colectivo casi desconocido y poco valorado por la sociedad ( Telaranta 2002 : 12-13-21).
Se acepta de manera general que el centro de interés de la profesión enfermera es el cuidado de la persona familia o comunidad que en continua interacción con su entorno vive experiencias de salud. Los cuidados enfermeros a través de acciones profesionales permiten obtener resultados, son los cuidados directos los que forman la imagen social, el paciente usuario no ve al directivo ni sabe de colectivos, pero si percibe una respuesta profesional que el mismo es capaz de valorar de forma directa y personal, reconociendo oportunamente su auténtica importancia, la profesional de enfermería forma parte del personal calificado en las organizaciones de salud con acciones propias que conducen al cuidado (Cuxart 2004 :11-13).
necesidades de atención percibidas por la población, las necesidades están condicionadas por los valores y los recursos que dicho grupo disponga para su atención.
Un fenómeno de gran importancia relacionado a los recursos profesionales es el desarrollo científico tecnológico que transforma progresivamente el cuidado natural en un quehacer cuidativo profesional y convierte a quienes cuidan en personas calificadas y comprometidas para un trabajo permanente y diferenciado en la salud de las personas. (Belmonte 2003 : 2-4).
El cuidado enfermero es parte de un todo llamado producto sanitario, que en interrelación con los equipos multidisciplinarios en forma conjunta tratan de conseguir el mejor resultado para la salud de las personas es decir el mejor “producto sanitario”(Cuxart 2004 :20-21).
En los últimos años el producto sanitario ha mejorado mucho gracias a los avances tecnológicos, pero es necesario abordar una vía de mejora en los servicios profesionales entre ellos los brindados por las(os) enfermeras(os) por constituir un importante componente de calidad asistencial, siendo los cuidados enfermeros parte consustancial el mismo, constituyen una variable fundamental en el funcionamiento de los servicios de salud, sin embargo como profesión está escasamente reconocida, quedando en un segundo plano la responsabilidad y el poder de decisión de las enfermeras .
trabajo en escenarios de aprendizaje y mejoramiento continuo para ser competitivas (Ortiz 2000:2)
Otra propuesta dada por Ortiz( 2000:6-7) se orienta a un proyecto académico sobre el proceso de Enfermería, cuidado y calidad del mismo que brinde un modelo de pensamiento flexible, creativo y modifique las actitudes hacia las nuevas tendencias del ejercicio profesional, la tercera propuesta está orientada al diseño, revisión y ajuste de estándares de cuidado, interpretación y análisis de los indicadores de calidad, toma de decisiones para el mejoramiento del cuidado y la integración docente asistencial (Ortiz,2000:6-7).
Además de las propuestas anteriores, conviene señalar otra efectuada por el Colegio de Enfermeros de Chile5 sobre una nueva estructura orgánico funcional para los cuidados de Enfermería fundamentado en lo siguiente: que aproximadamente un 70% de la respuesta de salud corresponde a actividades de Enfermería por tanto la mejor o peor calidad de dichos cuidados tiene un impacto decisivo en la atención que proporciona el sistema de salud en su conjunto; que la administración de los servicios de Enfermería constituye un conjunto de competencias valorativas, técnicas e instrumentales, encaminadas a dirigir gestionar y desarrollar la práctica de Enfermería dentro de la estructura de un sistema de salud con el objetivo de ofrecer cuidados al individuo y comunidad sano y/o enfermo, mediante la utilización adecuada de personal y recursos materiales respondiendo a los estándares profesionales y objetivos del sistema de salud.
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5 Colegio de Enfermeras de Chile.Propuesta “Nueva Estructura Orgánico Funcional para los
La propuesta señalada se orienta a una reingeniería de los procesos que conforman el tipo de cuidados de Enfermería con la premisa de un trabajo democrático participativo y con responsabilidades compartidas como garantía de una gestión efectiva segura humanizada y eficiente de los cuidados de enfermería, ello requiere un respaldo de orden reglamentario administrativo para conducir la práctica en concordancia a las necesidades de salud de la población.(Colegio de Enfermeros de Chile 2005:1).
Respecto a la propuesta realizada por el colegio de Enfermeros de Chile, ya cuenta con el protocolo de acuerdo entre el Ministerio de Salud y el Colegio de Enfermeras suscrito el 17 de Octubre de 2006, entre sus acuerdos se menciona el diseño y formulación participativa de un modelo de Gestión del Cuidado Nacional y común a la gestión del cuidado de la Red Asistencial Pública, e incorpora la Gestión del Cuidado en la evaluación anual para obtener la calidad del establecimiento autogestionado en red. También cuenta con acuerdos para su implementación, estudios del sistema de trabajo de las enfermeras en los establecimientos del Sistema Nacional, para ser implementadas en el año 2007,en el acuerdo se reconoce el alto nivel de responsabilidad del área de coordinación de la gestión del cuidado que precisa una evaluación remunerativa para las enfermeras que cumplen dichas funciones, así como el impulso a mejorar el flujo de a carrera funcionarias de las enfermeras en los servicios de Salud, con una política específica en la gestión del cuidado en los sistemas de promoción (Ministerio de Salud-Colegio de Enfermeras de Chile 2006), como vemos es un proyecto que tiende a revalorar el trabajo de las enfermeras que tienen responsabilidad en la gestión de los servicios de salud.
101-2006, promueve políticas de investigación en las áreas de gerencia y gestión del cuidado con la perspectiva de constituir una línea de investigación que permita fortalecer el desarrollo profesional de Enfermería en el Perú, como segunda política establece impulsar la gerencia y la gestión del cuidado.
Los avances en cuanto a las propuestas y acuerdos concretado como en el caso Chile antes expuesto constituye una estrategia clave para la reorganización de los cuidados de Enfermería, siendo uno de los elementos
“la Gestión de los Cuidados” definidos como el conjunto de actividades y tareas propias de la profesión que obedecen a un proceso de planificación, ejecución y evaluación sustentado en la disciplina propia y en un marco teórico instrumental de carácter interdisciplinario.
Los aportes y propuestas mencionadas pretenden el mejoramiento de la gestión del cuidado mediante la redefinición de la práctica profesional de Enfermería, autodeterminación en el sentido de pertenencia, compromiso, como líder que facilite los procesos con actitud de escucha permanente visionario creativo, capaz de asumir riesgos.
En torno a las diferentes propuestas corresponde integrar el rol del profesional de Enfermería con el de otros profesionales de las instituciones de salud, destacando el rol preponderante de la enfermera gestora en el desempeño de las actividades administrativas y haciendo un deslinde con acciones propias de otras áreas en las instituciones de salud .
Hasta aquí se ha expuesto los aspectos generales de la atención en los servicios de salud, destacando el rol de la enfermera gestora, y las propuestas legislativas organizativas, de formación profesional, en torno al reconocimiento de la responsabilidad en la gestión, reconocimiento de la gestión en las estructuras administrativas de las instituciones de salud, implementación curricular así como las propuestas existentes para reorientar el trabajo de enfermería y de las instituciones de salud hacia la gestión del cuidado.
El tema de la gestión del cuidado es aún poco desarrollado tanto conceptual como operacional, poco difundido y enseñado a pesar que existen algunas propuestas al respecto, aún más conociendo que históricamente la esencia del trabajo de la enfermera es el cuidado quea su vez implica la gestión de los mismos, sin embargo es ampliamente reconocido el rol de la enfermera como “administradora”, “gerente”, tales connotaciones conducen a un trabajo meramente administrativo y distante de la esencia de la profesión que es el cuidado, el mismo que merece ser tomado en cuenta y será analizado a partir de las experiencias y enfoques teóricos que serán expuestos en los siguientes momentos de la construcción del estudio que nos ocupa.
………..
6 Ana Cecilia Ortiz. Docente de la Facultad de Antioquia.Artículo que sugiere estrategias para el
desarrollo estructural y operativo de la gestión del cuidado de Enfermería en las instituciones
II. Aproximación al Problema
En éste capítulo se abordarán los aspectos concernientes a las motivaciones que conducen a indagar sobre el tema de la gestión de los cuidados en enfermería. Se toma como punto de partida la experiencia profesional de la autora que ocurre en los ámbitos de las instituciones de salud y de la formación profesional en docencia universitaria las cuales están estrechamente relacionadas y constituyen la motivación principal para la investigación.
La experiencia se presenta desde el inicio del ejercicio profesional en el año 1980 con una connotación en el área administrativa, en el Hospital Materno Infantil de Otuzco7 en calidad de Enfermera responsable de la conducción del servicio de Enfermería donde se desarrollaron actividades administrativo asistenciales por el lapso de tres años, siendo la única profesional de Enfermería con un equipo de siete técnicos de Enfermería, quienes hasta ese momento tenían como jefe al médico.
Las actividades administrativas estuvieron encaminadas a la planificación organización dirección y evaluación de actividades intra hospitalarias y comunitarias, las actividades asistenciales dirigidas a la atención directa de pacientes ambulatorios y hospitalizados adultos y niños con diferentes problemas de salud, con un promedio diario de doce pacientes hospitalizados y cuarenta pacientes ambulatorios con trabajo rotativo en tres turnos de atención mañana, tarde y noche
El trabajo exclusivo con técnicos de Enfermería caracterizado por un clima organizacional con poca motivación personal e institucional ……….
actividades rutinarias orientadas al cumplimiento de la terapéutica médica, conocimientos desactualizados, desconfianza, incumplimiento de actividades delegadas por la enfermera, renuencia a realizar actividades propias del personal técnico.
Otro aspecto de la experiencia es la interferencia de actividades administrativas de Enfermería con la administración de la jefatura médica, ocasionando dificultades en el cumplimiento de actividades por el personal técnico y por ende en el cumplimiento de los objetivos institucionales.
La jefatura de Enfermería se orientó a efectuar un trabajo articulado y sostenido en el tiempo con un cambio significativo de la cultura organizacional caracterizado por involucramiento en las actividades asistenciales mediante el trabajo en equipo fortalecido con la enseñanza personalizada, capacitación permanente supervisión e implementación de las diferentes áreas de atención8 y las estrategias de gestión administrativa.
Desde 1983 a 1985 las actividades profesionales se desarrollaron en el Hospital Regional Docente de la Ciudad de Trujillo y de manera simultánea en la Universidad Nacional de Trujillo en la Escuela de Enfermería. Las actividades hospitalarias fueron de índole asistencial en los servicios de hospitalización y consultorio externo9.
Los servicios de hospitalización estaban liderados por una Enfermera “jefe”10 cada una de ellas con un estilo propio de dirigir el grupo, algunas con la orientación, confianza,involucramiento,e innovación ………
8
Areas de Hospitalización, centro Quirúrgico, central de esterilización, tópico
9
Servicios de Hospitalización de Medicina, cirugía, emergencia, pediatría; en consultorio
externo programa de control de niño sano
10
innovación, en otros casos bajo un sistema de rutina y poca supervisión, mucha exigencia haciendo cumplir las normas centradas en la institución más que en el recurso humano, y preservando los intereses institucionales administrativos que los relacionados a la persona.
La experiencia docente está relacionada a actividades académicas y administrativas11 desde 1983 a la actualidad 12; la actividad académica relacionada a la enseñanza del cuidado en los servicios de Ministerio de Salud y Seguridad Social de la localidad de Trujillo, en relación directa a la planificación de acciones tendientes a la formación profesional para el cuidado con estrategias de un trabajo integrado con el equipo de salud y con las enfermeras administradoras de los diferentes niveles jerárquicos
Desde ésta perspectiva precisaré algunas experiencias del trabajo de las enfermeras con responsabilidad administrativa a cargo de la conducción de los servicios en calidad de “Coordinadoras,” o “jefes” observando en algunos casos el trabajo planificado de acuerdo a los principios científicos y administrativos, atención oportuna en el cuidado de los pacientes, supervisión del cuidado, dedicación y empeño en la función, satisfacción de los usuarios ya sea pacientes o familiares, cumplimiento de las actividades delegadas por parte del personal, satisfacción y reconocimiento del personal asistencial de Enfermería y de los técnicos de enfermería.
Sin embargo también se presentan otro tipo de situaciones tales como desatención del cuidado de los pacientes, falta de supervisión del cuidado, desabastecimiento de personal de enfermeras y técnicos de enfermería por ………
11. Actividad administrativa: Jefe del Departamento de Enfermería del Adulto y Anciano de la
Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo (1996-2001)
12 Docente principal D.E del Departamento de Enfermería del Adulto y Anciano de la
Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Trujillo
faltas, tardanzas, improvisación en la cobertura de personal, descoordinación y quejas de los usuarios, errores u omisiones en el cuidado, falta de correctivos y o en todo caso se realizan tardíamente.
Otro aspecto de la problemática es la situación de dependencia que estamos viviendo en la cual los servicios enfermeros están siendo planificados a partir de un sistema de información sanitario sesgado en la interpretación de los problemas de salud en donde domina la atención a la enfermedad frente a un concepto de salud que incorpore la totalidad de factores condicionantes de la vida y la salud, viéndose así afectado el servicio enfermero.
La experiencia profesional referida conduce a la autora a explorar la realidad del ejercicio de la gestión del cuidado que vive diariamente la Enfermera administradora de los servicios de Enfermería de las instituciones hospitalarias de salud de la localidad de Trujillo, considerando la trascendencia que tiene éste proceso para el cuidado de la salud en los servicios de hospitalización, pues del tipo gestión dependerá la calidad de cuidado que se brinde a las personas.
Es la experiencia vivida y observada en el ejercicio administrativo así como la búsqueda continua de respuestas a algunas inquietudes que emergen de la práctica en el desempeño del rol administrativo en la gestión de los servicios de salud, que lleva a la investigadora a indagar las
concepciones que orientan el ejercicio profesional en la dirección de los cuidados los servicios de atención de salud en éste caso instituciones hospitalarias del Ministerio de Salud y EsSalud, es decir se trata de indagar las concepciones de la gestión del cuidado y la práctica de la misma constituyendo así el motivo central y objeto de estudio
La experiencia y enunciados expuestos motiva a la autora a iniciar una investigación en el área de la administración en enfermería con el ejercicio de la gestión del cuidado, a fin conocer su aplicación en la práctica partiendo desde la concepción que posea y así profundizar los conceptos de gestión y cuidado de Enfermería.
1.2 Objeto de estudio .
En base a lo expuesto, el objeto del presente estudio está dirigido a las
Concepciones y Práctica de la gestión del cuidado de la enfermera
administradora de los servicios hospitalarios de las instituciones del Ministerio de salud y EsSalud de la ciudad de Trujillo.
El primer componente del objeto de estudio se refiere a las concepciones, desde el punto de vista filosófico según Rothschuh ( Hegenberg 2002:57) la Concepción es una representación, una idea de una determinada línea de pensamiento relacionada a determinados atributos de la época y lugar es parte inicial del proceso de la formación del conocimiento, está ligado a la noción la cual es base del pensamiento y la acción, a su vez fija directrices para la acción y reflexión de orden teorético para delimitar y estructurar un concepto respecto al fenómeno.
La concepción analizado desde su génesis por Krankheitskvorstellung ( Hegenberg 2002:58) implica el significado o representación que otorga el
La concepción desde la perspectiva de las enfermeras administradoras como sujetos de estudio es tener una representación de lo que significa cumplir un rol diferenciado en el equipo de enfermeras en un determinado ámbito de trabajo, dependiendo del momento histórico, del estilo de trabajo y del pensamiento dominante por el que es guiado, a partir de las experiencias tener una noción o idea de la gestión del cuidado, de las concepciones que se tenga será posible llegar a una aproximación conceptual inherentes al tema de estudio como el aspecto central valorativo subjetivo del fenómeno con un posicionamiento y significado amplio para la construcción de un modelo de la gestión del cuidado de Enfermería.
La concepción de gestión del cuidado tiene implícito los conceptos
gestión y cuidado los mismos que en conjunto tienen sus bases en la naturaleza del trabajo y el cuidado dado a conocer por Boff(1999:92-98) según las ideas del autor el trabajo se transforma en un modo de ser, se da en forma de interacción y de intervención, a través del cual se conoce sus leyes ritmos, se conducen los procesos en las sociedades y organizaciones en caso del estudio la gestión es el trabajo que realiza la enfermera para conducir el proceso del cuidado, la gestión y cuidado constituyen una simbiosis, se limitan mutuamente, se complementan constituyen la integralidad desde ésta realidad emergen las concepciones del gestionar cuidar.
En el mismo pensamiento del autor el modo de ser cuidado se complementa con el trabajo, se presenta la relación sujeto-sujeto en éste caso enfermera gestora y paciente ambos experimentan valores, la relación no es de dominio mas si de interrelación e interacción.
permite la aproximación y la transformación del objeto de enfermería para alcanzar su finalidad, emerge de la vivencia de la misma, adopta un significado propio de acuerdo al momento social e histórico.
El análisis histórico de la práctica parte desde el momento que la Enfermería deja de ser actividad doméstica o religiosa y se constituye en trabajo, permitiendo por tanto la sustentación y reproducción de sus agentes. La práctica está dado por un conjunto de actividades específicas y con diferentes significaciones sociales, distinguiendo así los cuidados, al miembro de familia, al indigente cuidado instituido al interior de una práctica de salud desarrollado con el cuerpo médico y dependiente de su saber y sus concepciones, por otro lado se reconoce la práctica autónoma preservando la división social en relación con la medicina. éstas dos prácticas son totalmente diferentes en sus características fundamentales ( Puntel 1989 :9-11).
Desde el punto de vista histórico la práctica nace integrada al modelo médico propiciando su existencia y desarrollo en la medida en que asume la organización y administración del ambiente de trabajo y los cuidados directos al paciente, reinterpretados y ampliados a la luz del nuevo saber en la salud, así mismo da origen a la división social y técnica del trabajo que separa las actividades gerenciales de aquellas dirigidas al cuidado directo, marca que caracteriza la enfermería en su desarrollo futuro; sin perder la mística hacia el objeto del cuidado(Puntel 1989 :11-13)
La búsqueda de la fundamentación científica lleva también a la necesidad de definir mejor la práctica de Enfermería y su objeto, “la
función peculiar de la Enfermera es dar asistencia a la persona, es la autoridad del cuidado básico y la única actividad en la cual trabaja independientemente” (Puntel: 1989:12).Por otro lado el desarrollo de la Enfermería ha llevado a la Enfermera a pasar por un proceso de intelectualización de nivel medio a superior, especialización y de maestría y doctorado, adquiriendo status mas elevado, procurando autonomía y legitimización de su autoridad en el equipo de enfermería, dejando en segundo plano su militancia en el cuidado directo del paciente.
El proceso de desarrollo también se ve afectado por el mercado de trabajo con la incorporación de auxiliares y técnicos de enfermería, que genera un distanciamiento de la práctica del cuidado directo ocurriendo un cambio hacia la ejecución del trabajo gerencial poniendo de relieve el planeamiento y la organización. Los técnicos de enfermería13 son personas con preparación generalista y polivalente en cursos de enfermería en escuelas superiores que se inicio en 1975 en el Perú para trabajar en el área rural donde no hubiera profesionales de salud, al no haber plazas pasan a trabajar en puestos de salud del Ministerio de Salud (MINSA). Los Auxiliares de Enfermería persona preparada en un programa educativo para participar bajo la dirección de la enfermera titulada en aquellas actividades de salud que exigen menos conocimientos científicos y habilidad técnica de enfermería.
Los cambios en la ampliación y diversificación de las actividades de enfermería requiere de nuevos modelos de organización que cristalize “la
separación en actividades de supervisión y gerenciamiento del cuidado a cargo de la Enfermera, y la prestación de los cuidados propiamente dichos
……… 13
a cargo del equipo de enfermería dirigidos por la enfermera” (Puntel.1989 :28).
El trabajo en equipo a cargo de enfermería tiene como saber los principios científicos y las técnicas, mediados por los aspectos del saber administrativo, esto es la división técnica del trabajo de enfermería, es decir la división de una misma ocupación en tareas procedimientos y responsabilidades diferentes, entrando también en la ejecución diferentes agentes. Por tanto la práctica de enfermería no es ejercida en toda su extensión por la enfermera.
La enfermera toma la posición de gerente de la asistencia de enfermería, lo que lleva a ocupar cargos de jefa en los servicios de salud, y el consecuente distanciamiento de las actividades dirigidas al paciente. Según Puntel (1998:78) las actividades gerenciales estarían más ligadas a las actividades intelectuales, y el cuidado del paciente ligado a las actividades manuales instrumentales.
Cada categoría de enfermería parece dirigirse a una parcela de trabajo sobre el objeto de enfermería y éste direccionamiento no es comandado exclusivamente por los saberes de los diferentes agentes más si por la división técnica del trabajo subordinada a las relaciones sociales y que aliena los agentes de todo el proceso de trabajo.
La determinación del límite de las funciones de cada categoría en la enfermería ha sido muy difícil en la práctica debido a la crisis de identidad de estos elementos. Lo que se observa es que todos ejecutan todas las actividades y no como dice Montag(ibid : 78) “que las manos de las
directo al paciente las más simples y las administrativas las más complejas. Según Kérouac (1996 : 77) “la práctica de enfermería puede ser
concebida como un campo de experiencias donde se viven a la vez las creencias y los valores arraigados en lo esencial de la disciplina, la aplicación de conocimientos así como el ejercicio de un juicio clínico que lleva a una intervención reflexionada” .
La práctica se centra en el cuidado de la persona en sus categorías individual familiar y comunitaria que en continua interacción con su entorno vive experiencias de salud, los principios inherentes al cuidado en sí mismos describen de forma global el “como” de la práctica de enfermería. El acto del cuidado une el “que” y el “como” de la interacción persona-enfermera, permite crear un cuidado que recurre a diversos procesos: la reflexión, integración de creencias y valores, el análisis crítico la aplicación de conocimientos el juicio clínico y la intuición .
La complejidad del saber define lo que la enfermera debe hacer para el propio desarrollo de la práctica y en el conjunto de las prácticas de salud. Puntel (1989 : 76) dice que las funciones de enfermería son de un grado de complejidad bastante variado desde las más simples que pueden ser desempeñadas por las madres y personas sin preparación específica hasta aquellas que exigen una formación técnico científica, considerando en éstas últimas a la enfermera.
La práctica es mucho más que el cumplimiento de múltiples tareas, se trata de acertar a escoger una acción pensada, reflexionada que responda a las necesidades particulares de la persona, engloba la creación de un cuidado individualizado y la utilización de uno mismo como instrumento terapéutico con la integración de habilidades específicas como instrumento terapéutico.
La práctica según Benner (en Kérouac 1996:60) genera grados de experiencia reconociendo así los conocimientos de la principiante a la experta en el cuidado, el grado de experiencia se reconoce por el compromiso en el cuidado que también implica el poder con sus características de transformación, integración, defensa de los derechos, la curación, la participación afirmación y la resolución de problemas.La enfermera experta puede hacerse cargo durante tiempo de la angustia de una persona o de una familia sin que su centro de energía se vea quebrantado.
El cuidado es una característica de la práctica de enfermería que va más allá del acto de cuidar, se centra en los recursos internos de la persona recurre a los valores, al conocimiento y saber específico y asume responsabilidades que proceden del centro de interés de la disciplina delimitando la delegación de tareas o actividades que le puedan alejar del centro de interés. Se deriva así un cuidado personalizado específico individual y contextual guiado por los principios inherentes al cuidado que requiere un plan de cuidados individualizado. (Kérouac1996: 80).
tienden a desestimar lo que es de su incumbencia y competencia, y se inclinan a ver en la adquisición de habilidades técnicas una garantía de prestigio profesional.
Otro aspecto de la práctica es la colaboración intradisciplinaria, la cual puede tener un impacto importante en la continuidad y la calidad de los cuidados, los conocimientos compartidos refuerzan el potencial y la competencia del conjunto de enfermeras, mientras que los conocimientos celosamente guardados para uno mismo no contribuyen a una práctica de calidad. La práctica de enfermería en colaboración concierne también al trabajo con los profesionales de otras disciplinas se refiere en éste caso a la interdisciplinariedad en el que los profesionales asumen sus responsabilidades y comparten los objetivos, definen sus roles y sus relaciones ante la complejidad de las necesidades y de los cuidados de salud combinados con una tecnología invasora que plantea desafíos en la que ninguna profesión puede superar por si sola. Por otra parte la interdisciplinariedad exige el reconocimiento de la identidad profesional de cada disciplina comprometida en los cuidados de salud(Kéoruac 1996: 92) .
La práctica interdisciplinaria significa que los cuidados de salud son brindados según un modelo en el que todas las personas que cuidan incluso la que recibirá los cuidados se reparten la autoridad con responsabilidades que varían en función del grupo profesional o de la competencia necesaria para una tarea particular, las fuerzas y habilidades son reconocidas y utilizadas según el potencial de cada uno; éste modo se distingue de la práctica tradicional según el cual los cuidados se otorgaban siguiendo un perfil lineal de autoridad.
realidad de los servicios hospitalarios se plantea el siguiente cuestionamiento a través de las preguntas norteadoras.
Preguntas Norteadoras
¿Cuál es la Concepción de la gestión del cuidado de enfermería de las enfermeras administradoras de los servicios de salud hospitalarios del Ministerio de Salud y EsSalud de la ciudad de Trujillo?.
¿ Cómo es la Práctica de la gestión del cuidado de enfermería de las enfermeras administradoras en los servicios hospitalarios del Ministerio de Salud y EsSalud de la ciudad de Trujillo?.
Para responder a los cuestionamientos anteriores se formulan los siguientes objetivos:
Objetivos.
a. Analizar las concepciones de la gestión del cuidado que tienen las enfermeras administradoras de servicios de salud hospitalarios del Ministerio de Salud y EsSalud de la ciudad de Trujillo.
b. Identificar y describir la práctica de la gestión del cuidado de las enfermeras administradoras de los servicios hospitalarios del Ministerio de Salud y EsSalud de la ciudad de Trujillo.
c Determinar las bases Teórico Prácticas para un modelo de la gestión del cuidado de Enfermería en las instituciones de salud .
instituciones de salud enfermería tiene un nivel jerárquico nominativo en los servicios hospitalarios, con la correspondiente responsabilidad en el desempeño de actividades de gestión desde una designación formal en el nivel correspondiente adoptando diferentes denominaciones “enfermera jefe de departamento” “jefe de servicio” “coordinadora” tales denominaciones varían dependiendo del tipo de institución y los conceptos administrativos vigentes en las instituciones de salud .
Es el estudio de la concepción y práctica de la gestión del cuidado como parte de la responsabilidad administrativa de las enfermeras que permitirá contribuir en la revalorización de tal concepto en el ejercicio profesional considerando el cuidado como objeto de la profesión.
Por lo que el propósito del presenteestudio es brindar un aporte teórico práctico en el ámbito académico y de las instituciones de salud en lo referente a las concepciones y propuestas institucionales para el ejercicio de la gestión del cuidado.
A partir del análisis y reflexión de las concepciones y práctica de la gestión del cuidado se implementan estrategias para la docencia y ejercicio de la gestión del cuidado de Enfermería en los servicios de salud tendientes a brindar una atención de calidad .
Se avisora su utilidad para incrementar el cuerpo de conocimientos en el área de la investigación organizacional en Enfermería, como motivación para otras investigaciones y en el proceso administrativo para el mejoramiento de una gerencia de calidad en los servicios de salud con la puesta en práctica de una buena gestión del cuidado.
nuevos saberes e incrementar el cuerpo de conocimientos y referentes teóricos que sirvan de eje fundamental en la práctica para un cambio organizacional en las instituciones hospitalarias, brindar un cuidado de calidad, delimitar el ejercicio profesional, el reconocimiento social de la profesión y sobre todo brindar un cuidado de calidad.
III. CONTEXTO DEL ESTUDIO
En éste capítulo se da a conocer el contexto del ejercicio de la profesión de enfermería desde la práctica en su función administrativa y su inserción social en el ámbito de trabajo en las instituciones de salud por lo que se presenta un abordaje histórico del desarrollo profesional que se complementa con una visión social del sistema de salud en el Perú y los aspectos legislativos laborales de la profesión .
Desde el contexto de la práctica de enfermería se privilegia la práctica la cual históricamente se ha desarrollado con un significado de desarrollo social, destacando el proceso desde que la enfermería deja de ser actividad doméstica o religiosa y se constituye en trabajo, pasando por diferentes momentos históricos desde la actividad meramente voluntaria y sin preparación alguna hasta llegar a constituirse en profesión con un cuerpo propio de conocimientos con sólida formación en los más altos niveles de maestría y doctorado, con inserción laboral en diferentes ámbitos de la sociedad .
Este hecho distingue a la enfermería como un conjunto de actividades de salud con diferentes significados sociales, desde aquellos brindados al interior de la práctica del cuerpo médico y dependiente de su saber y de sus concepciones, hasta la práctica autónoma, avanzando en su desarrollo en la medida que ejerce la organización y administración del ambiente de trabajo y de los cuidados directos al paciente, reinterpretados y ampliados a la luz del nuevo saber en salud. (Puntel,1989: 36)
Anteriormente desde siempre hubo un elemento que era el jefe o matron que data desde el siglo XVI era la mujer de clase social alta, casada, voluntaria del Hospital en un nivel más bajo estaba la sister responsable por las enfermeras que ejecutaban el trabajo del pobre (Puntel 1989:42-43 ).
En el comienzo del siglo XIX tenían mucha experiencia práctica en cuidar al paciente, más ellas no tenían ningún concepto de la medicina científica y ningún concepto de responsabilidad social. Las actividades de enfermería además del cuidado del ambiente del paciente consistían en ejecutar órdenes médicas dirigidas a la cura del paciente
En ésta misma época predomina la modalidad funcional de trabajo, el foco de atención son las tareas y los procedimientos y se divide el trabajocon fines de economía de tiempo y mayor prontitud en la ejecución del servicio. Los cuidados a ser brindados a un paciente son distribuidos por algunos elementos de enfermería, por ejemplo uno brinda los cuidados de higiene, otro verifica los signos vitales y así de tal manera que un mismo paciente es atendido por varios elementos de enfermería. Surge así la delegación de tareas al personal auxiliar, la enfermera tiende a perder contacto con los pacientes y pasa a gerenciar a su personal, ésta modalidad resulta en un trabajo de producción en masa.(ibid :52-55) .
El período de 1932 a 1946 fue marcado por la proletarización de enfermería, la mayoría trabajaban sin reglamentación como enfermeras particulares contratadas y pagadas por los propios pacientes ya sea en los hospitales o sus domicilios, el colapso de la economía terminó con ésta modalidad de trabajo. Las pocas enfermeras contratadas por los hospitales eran tratadas como estudiantes, además trabajaban de doce a dieciséis horas por día y eran obligadas a vivir en el hospital.
Posteriormente hubo otra época de recuperación económica de los hospitales con la creación del seguro individual y los costos por pericia técnica rayos X, técnicas quirúrgicas entre otras, el hospital ganó prestigio como institución de tratamiento y empezó el reclutamiento organización y disciplina del staff de enfermería para ganar estabilidad como institución.
La Asociación Americana de Enfermería y la asociación Americana de Hospitales después de la época de depresión, trabajaron para estabilizar el sistema hospitalar, los principales aspectos fueron la modernización del personal de dirección para crear un personal estable con derechos legales basados en los principios del Taylorismo de división del proceso de trabajo en componentes menores y pagando menos para los trabajadores no entrenados y semientrenados ( Puntel 1989:45)
La creación de un cuerpo de trabajadores menos hábiles permitió el pasaje de pocas enfermeras para posiciones de supervisión a fin de controlar el trabajo de los subalternos, y la enfermera pasa a ocupar cargos administrativos
en las unidades de internamiento.
Otro aspecto es el estudio de tiempo y movimiento usados para establecer patrones de realización en las fábricas que fueron aplicados en la enfermería, el proceso de trabajo era tan acelerado que una enfermera tenía que realizar en una hora de trabajo lo que anteriormente lo hacían seis enfermeras.
Con ésta ocasión surgen los movimientos sindicales denunciando las condiciones de trabajo en los hospitales y la rígida jerarquía, los movimientos sindicales fueron atacados por las asociaciones de enfermería que en la segunda guerra mundial con el deterioro del servicio hospitalar, usó el patriotismo como estrategia para reclutar enfermeras para el hospital, a finales de la segunda guerra mundial las enfermeras por primera vez estaban empleadas como asalariadas por la institución.
La dimensión práctica de las técnicas de enfermería viabilizó en dos direcciones los polos del mismo proceso del trabajo de enfermería o sea la
dirección y ejecución de los aspectos administrativos y asistenciales del cuidado de la enfermería resultaban en la división técnica del trabajo, las enfermeras administrando y las auxiliares ejecutando.
En el origen de la enfermería moderna la división social estaba presente: aquellas que dirigirían y aquellas que brindaban el cuidado, en las primeras décadas del siglo XX ésta división aumenta. Lo que comanda la modalidad funcional y la división técnica del trabajo de enfermería es el trabajo en equipo y el saber las técnicas y los principios científicos, la enfermería da prioridad a las técnicas como la primera expresión del conocimiento, y no el cuidado al paciente, éstas tareas requieren por tanto un control y alguien quien supervise.
Las propuestas de trabajo como aquella en equipo involucra la participación en las decisiones, otro aspecto es la división técnica del trabajo de enfermería como consecuencia de su diferenciación tecnológica que conduce a la absorción de personal con diversos niveles de capacitación abarcando el amplio espectro de los profesionales de enfermería, desde los técnicos de nivel medio hasta el personal de nivel superior especializado.
Como el trabajo era ejecutado por varios elementos y para que el líder pueda ejercer el plano asistencial era necesario tener conocimiento de lo que sucedía con los pacientes, con los funcionarios, con los médicos en fin con todo el hospital (Puntel 1989:64-65).
En el comienzo del siglo XX comienzan a ser elaborados e intensificados los medios de trabajo, o sea las técnicas de enfermería y los procedimientos a ser ejecutados para la prestación del cuidado. La nueva profesión reorganiza un nuevo modelo asistencial en el cual el ramo dependiente es subordinado, internamente reproduce la división social de clases a través de la división técnica del trabajo que separa las actividades gerenciales de aquellas dirigidas al cuidado directo, marca que caracteriza a la enfermería en su desarrollo futuro .
El desarrollo de la enfermería llevó a pasar por un proceso de intelectualización, dejando en segundo plano su militancia en el cuidado directo al paciente. Sucesivamente enfermería pasó de un nivel medio a superior, especialización, maestría, doctorado, adquiriendo status más elevado procurando también la autonomía y legitimización de su autoridad en el equipo de enfermería. El proceso en mención no guarda paralelo con ningún avance en la definición del objeto de la práctica y/ o autodeterminación del saber de su área.( Puntel.1989:12-13).
En éste proceso de desarrollo las enfermeras parecen haberse refugiado más en las actividades administrativas por ser éstas de mayor status, y alejarse del cuidado otras refieren que lo hacen por que no se sienten lo suficientemente preparadas para el cuidado directo .El desarrollo de los servicios de salud se hace principalmente con la participación del personal auxiliar quien está involucrado directamente en el. cuidado del paciente .(ibid:15)
. En América Latina los profesionales de enfermería se ocupan en primer lugar de las actividades de administración hospitalaria que del cuidado. (Malvares y Catrillón 2005) según Waldow(2006:144-145)la imposibilidad de enfermería de actuar de forma más directa cuidando a los pacientes es una cuestión de poder, y de política de acción.
Con el pasar del tiempo las actividades del cuidado están cada vez más lejos de las enfermeras por que las desvalorizan ya que las posiciones de liderazgo y jefe parecen tener mayor prestigio. La información respecto a su distribución actual por niveles en Latinoamérica 14corresponde a :
-Enfermeras en nivel de gestión 6,10 %. En éste grupo se encuentran las directoras, supervisoras de área.
……….. 14
-Enfermeras en el nivel intermedio con 9,7% también con coordinadoras y supervisoras
- Enfermeras en el Nivel básico con 82,80 % aquí se encuentran las enfermeras generalistas.
En el aspecto histórico también se considera la evolución de la gestión de los
cuidados 15 que se puede enfatizar en tres períodos: anterior a los años ochenta en la que no había responsabilidades específicas de las enfermeras por lo tanto no había nada que gestionar, solo llevaban la coordinación. A partir del año ochenta y cuatro con una reforma específica la enfermería incorpora la gestión dedicándose a la administración con responsabilidades específicas y hace que los cuidados se den en la mejor forma posible; a partir de la década del noventa se incorpora la gestión con indicadores de salud. En la evolución de la gestión pasó de la administración de los cuidados de 1984 a 1990 y a gestionar los servicios de 1991 a 1997.
En cuanto a la formación de enfermería se orienta a la administración de las unidades de enfermería en los servicios de salud con la preponderancia de los principios administrativos orientados a tal función, la administración centrada en el cuidado todavía es poco enseñada y difundida.
Respecto a la inserción del trabajo de la enfermera en América Latina se reporta al año 2003 16
6.7 enfermeras por 10,000 habts el trabajo de enfermería se desarrolla en instituciones jerarquizadas con una jornada laboral de 6 horas por turno y un total de 150 horas al mes, los turnos son rotatorios para las enfermeras generales.
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Administración Servicios de Enfermería.Gestión de los Servicios Sanitarios Administración%20serv_%20Enfermeria.htma
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