En éste capítulo se da a conocer el contexto del ejercicio de la profesión de enfermería desde la práctica en su función administrativa y su inserción social en el ámbito de trabajo en las instituciones de salud por lo que se presenta un abordaje histórico del desarrollo profesional que se complementa con una visión social del sistema de salud en el Perú y los aspectos legislativos laborales de la profesión .
Desde el contexto de la práctica de enfermería se privilegia la práctica la cual históricamente se ha desarrollado con un significado de desarrollo social, destacando el proceso desde que la enfermería deja de ser actividad doméstica o religiosa y se constituye en trabajo, pasando por diferentes momentos históricos desde la actividad meramente voluntaria y sin preparación alguna hasta llegar a constituirse en profesión con un cuerpo propio de conocimientos con sólida formación en los más altos niveles de maestría y doctorado, con inserción laboral en diferentes ámbitos de la sociedad .
Este hecho distingue a la enfermería como un conjunto de actividades de salud con diferentes significados sociales, desde aquellos brindados al interior de la práctica del cuerpo médico y dependiente de su saber y de sus concepciones, hasta la práctica autónoma, avanzando en su desarrollo en la medida que ejerce la organización y administración del ambiente de trabajo y de los cuidados directos al paciente, reinterpretados y ampliados a la luz del nuevo saber en salud. (Puntel,1989: 36)
En el siglo XVIII Nightingale legitimó la jerarquía y disciplina en el trabajo de enfermería, traídas de su alta clase social de organización religiosa y militar, materializando las relaciones de dominación subordinación.
Anteriormente desde siempre hubo un elemento que era el jefe o matron que data desde el siglo XVI era la mujer de clase social alta, casada, voluntaria del Hospital en un nivel más bajo estaba la sister responsable por las enfermeras que ejecutaban el trabajo del pobre (Puntel 1989:42-43 ).
En el comienzo del siglo XIX tenían mucha experiencia práctica en cuidar al paciente, más ellas no tenían ningún concepto de la medicina científica y ningún concepto de responsabilidad social. Las actividades de enfermería además del cuidado del ambiente del paciente consistían en ejecutar órdenes médicas dirigidas a la cura del paciente
En ésta misma época predomina la modalidad funcional de trabajo, el foco de atención son las tareas y los procedimientos y se divide el trabajocon fines de economía de tiempo y mayor prontitud en la ejecución del servicio. Los cuidados a ser brindados a un paciente son distribuidos por algunos elementos de enfermería, por ejemplo uno brinda los cuidados de higiene, otro verifica los signos vitales y así de tal manera que un mismo paciente es atendido por varios elementos de enfermería. Surge así la delegación de tareas al personal auxiliar, la enfermera tiende a perder contacto con los pacientes y pasa a gerenciar a su personal, ésta modalidad resulta en un trabajo de producción en masa.(ibid :52-55) .
En las primeras décadas del siglo XIX fueron introducidas en la enfermería Americana los conceptos de Taylor sobre la gerencia con la premisa de que los gerentes son personas capaces de pensar y planear, el operario era visto como una persona que necesitaba de supervisión cerrada y constante dirección. Las tareas eran designadas de acuerdo a su complejidad de acuerdo con el nivel de competencia del personal, ésta modalidad de asistencia se basa en los trabajos de Taylor en los conceptos de gerencia publicados en 1910 que trataban de la gerencia científica basado en las ideas del hombre capaz de tomar decisiones, maximizar los resultados con la producción y el incentivo monetario de acuerdo a la producción (ibid:52-53).
El período de 1932 a 1946 fue marcado por la proletarización de enfermería, la mayoría trabajaban sin reglamentación como enfermeras particulares contratadas y pagadas por los propios pacientes ya sea en los hospitales o sus domicilios, el colapso de la economía terminó con ésta modalidad de trabajo. Las pocas enfermeras contratadas por los hospitales eran tratadas como estudiantes, además trabajaban de doce a dieciséis horas por día y eran obligadas a vivir en el hospital.
Posteriormente hubo otra época de recuperación económica de los hospitales con la creación del seguro individual y los costos por pericia técnica rayos X, técnicas quirúrgicas entre otras, el hospital ganó prestigio como institución de tratamiento y empezó el reclutamiento organización y disciplina del staff de enfermería para ganar estabilidad como institución.
La Asociación Americana de Enfermería y la asociación Americana de Hospitales después de la época de depresión, trabajaron para estabilizar el sistema hospitalar, los principales aspectos fueron la modernización del personal de dirección para crear un personal estable con derechos legales basados en los principios del Taylorismo de división del proceso de trabajo en componentes menores y pagando menos para los trabajadores no entrenados y semientrenados ( Puntel 1989:45)
La creación de un cuerpo de trabajadores menos hábiles permitió el pasaje de pocas enfermeras para posiciones de supervisión a fin de controlar el trabajo de los subalternos, y la enfermera pasa a ocupar cargos administrativos
en las unidades de internamiento.
Posteriormente el crecimiento del número de pacientes en los hospitales y la estratificación del personal de enfermería acabó con la relación enfermera paciente que existió en la enfermería particular de los años 1930.
Otro aspecto es el estudio de tiempo y movimiento usados para establecer patrones de realización en las fábricas que fueron aplicados en la enfermería, el proceso de trabajo era tan acelerado que una enfermera tenía que realizar en una hora de trabajo lo que anteriormente lo hacían seis enfermeras.
Con ésta ocasión surgen los movimientos sindicales denunciando las condiciones de trabajo en los hospitales y la rígida jerarquía, los movimientos sindicales fueron atacados por las asociaciones de enfermería que en la segunda guerra mundial con el deterioro del servicio hospitalar, usó el patriotismo como estrategia para reclutar enfermeras para el hospital, a finales de la segunda guerra mundial las enfermeras por primera vez estaban empleadas como asalariadas por la institución.
La dimensión práctica de las técnicas de enfermería viabilizó en dos direcciones los polos del mismo proceso del trabajo de enfermería o sea la
dirección y ejecución de los aspectos administrativos y asistenciales del cuidado de la enfermería resultaban en la división técnica del trabajo, las enfermeras administrando y las auxiliares ejecutando.
En el origen de la enfermería moderna la división social estaba presente: aquellas que dirigirían y aquellas que brindaban el cuidado, en las primeras décadas del siglo XX ésta división aumenta. Lo que comanda la modalidad funcional y la división técnica del trabajo de enfermería es el trabajo en equipo y el saber las técnicas y los principios científicos, la enfermería da prioridad a las técnicas como la primera expresión del conocimiento, y no el cuidado al paciente, éstas tareas requieren por tanto un control y alguien quien supervise. Por otro lado surge el trabajo en equipo o en grupo teniendo como fundamentación los principios de la escuela de relaciones humanas, esto viene a cristalizar el trabajo de gerencia de enfermería a través de la administración, las actividades del cuidado directo serían más simples y las administrativas más complejas y burocráticas.
Las propuestas de trabajo como aquella en equipo involucra la participación en las decisiones, otro aspecto es la división técnica del trabajo de enfermería como consecuencia de su diferenciación tecnológica que conduce a la absorción de personal con diversos niveles de capacitación abarcando el amplio espectro de los profesionales de enfermería, desde los técnicos de nivel medio hasta el personal de nivel superior especializado.
Como el trabajo era ejecutado por varios elementos y para que el líder pueda ejercer el plano asistencial era necesario tener conocimiento de lo que sucedía con los pacientes, con los funcionarios, con los médicos en fin con todo el hospital (Puntel 1989:64-65).
En el comienzo del siglo XX comienzan a ser elaborados e intensificados los medios de trabajo, o sea las técnicas de enfermería y los procedimientos a ser ejecutados para la prestación del cuidado. La nueva profesión reorganiza un nuevo modelo asistencial en el cual el ramo dependiente es subordinado, internamente reproduce la división social de clases a través de la división técnica del trabajo que separa las actividades gerenciales de aquellas dirigidas al cuidado directo, marca que caracteriza a la enfermería en su desarrollo futuro .
Los años después de la II guerra mundial marcan el intenso desarrollo científico tecnológico en el área de la salud y en la enfermería, procura la fundamentación científica, la necesidad de definir la práctica, definir el cuidado básico, se cristaliza la separación en actividades de supervisión y gerenciamiento del cuidado a cargo de la enfermera administradora y la prestación de los cuidados propiamente dichos a cargo del equipo de enfermería subordinada a la enfermera administradora.
El desarrollo de la enfermería llevó a pasar por un proceso de intelectualización, dejando en segundo plano su militancia en el cuidado directo al paciente. Sucesivamente enfermería pasó de un nivel medio a superior, especialización, maestría, doctorado, adquiriendo status más elevado procurando también la autonomía y legitimización de su autoridad en el equipo de enfermería. El proceso en mención no guarda paralelo con ningún avance en la definición del objeto de la práctica y/ o autodeterminación del saber de su área.( Puntel.1989:12-13).
En éste proceso de desarrollo las enfermeras parecen haberse refugiado más en las actividades administrativas por ser éstas de mayor status, y alejarse del cuidado otras refieren que lo hacen por que no se sienten lo suficientemente preparadas para el cuidado directo .El desarrollo de los servicios de salud se hace principalmente con la participación del personal auxiliar quien está involucrado directamente en el. cuidado del paciente .(ibid:15)
. En América Latina los profesionales de enfermería se ocupan en primer lugar de las actividades de administración hospitalaria que del cuidado. (Malvares y Catrillón 2005) según Waldow(2006:144-145)la imposibilidad de enfermería de actuar de forma más directa cuidando a los pacientes es una cuestión de poder, y de política de acción.
Con el pasar del tiempo las actividades del cuidado están cada vez más lejos de las enfermeras por que las desvalorizan ya que las posiciones de liderazgo y jefe parecen tener mayor prestigio. La información respecto a su distribución actual por niveles en Latinoamérica 14corresponde a :
-Enfermeras en nivel de gestión 6,10 %. En éste grupo se encuentran las directoras, supervisoras de área.
……….. 14
-Enfermeras en el nivel intermedio con 9,7% también con coordinadoras y supervisoras
- Enfermeras en el Nivel básico con 82,80 % aquí se encuentran las enfermeras generalistas.
En el aspecto histórico también se considera la evolución de la gestión de los
cuidados 15 que se puede enfatizar en tres períodos: anterior a los años ochenta en la que no había responsabilidades específicas de las enfermeras por lo tanto no había nada que gestionar, solo llevaban la coordinación. A partir del año ochenta y cuatro con una reforma específica la enfermería incorpora la gestión dedicándose a la administración con responsabilidades específicas y hace que los cuidados se den en la mejor forma posible; a partir de la década del noventa se incorpora la gestión con indicadores de salud. En la evolución de la gestión pasó de la administración de los cuidados de 1984 a 1990 y a gestionar los servicios de 1991 a 1997.
En cuanto a la formación de enfermería se orienta a la administración de las unidades de enfermería en los servicios de salud con la preponderancia de los principios administrativos orientados a tal función, la administración centrada en el cuidado todavía es poco enseñada y difundida.
Respecto a la inserción del trabajo de la enfermera en América Latina se reporta al año 2003 16
6.7 enfermeras por 10,000 habts el trabajo de enfermería se desarrolla en instituciones jerarquizadas con una jornada laboral de 6 horas por turno y un total de 150 horas al mes, los turnos son rotatorios para las enfermeras generales.
15
Administración Servicios de Enfermería.Gestión de los Servicios Sanitarios Administración%20serv_%20Enfermeria.htma
16
Desarrollo de recursos Humanos.Panorama de la fuerza de trabajo de Enfermería en América Latina. Silvina María Malvárez,Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EUA . María Consuelo Castrillón Agudelo Universidad de Antioquia, Medellín, ColombiaWashington, D.CNoviembre de 2005
La evolución de la Enfermería en el Perú durante las dos últimas décadas se caracteriza por el desarrollo educacional con los estudios de maestría y últimamente el doctorado paralelo, a ello comienza a evolucionar en las instituciones de salud la administración tradicional caracterizada por el predominio de herramientas rígidas a una administración con temáticas fluidas y flexibles
Otro aspecto del contexto lo constituye el sistema de servicios de salud en
el Perú que es un país republicano cuenta con un gobierno unitario,
representativo y descentralizado, organizado de acuerdo al principio de separación de poderes. El país está dividido en 24 departamentos,188 provincias y 1.793 distritos.
De acuerdo a su Constitución tiene un gobierno descentralizado, los municipios (provinciales y distritales) disponen de cierta autonomía política, económica y administrativa para realizar planes de desarrollo en la ejecución de los asuntos de su competencia, y dispone de la Ley Marco de Descentralización.
El Sistema de Servicios de Salud es fragmentado y en él participan dos subsectores: el público y el no público. El primero de ellos contaba en 199917 con 6.687 establecimientos de salud (89% del total nacional) y está conformado por el Ministerio de Salud (MINSA) con 6.208 establecimientos, el Seguro Social de Salud EsSalud (ex IPSS) con 321 establecimientos y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional con 158 establecimientos de salud, el subsector no público contaba con el 11% restante de los establecimientos de salud. Según la Encuesta Nacional de Niveles de Vida de 1997 sólo el 23,5% de la población era asegurada.
La Organización General de los servicios de salud del país18 están agrupados ……….
17 Orrego, S.Castrillón MC y Nájera RM 2000
OPS/OMS disponible en Internet http://www.paho.org. Accesado 18 Noviembre 2006. 18 MINSA. Infraestructura Sanitaria de Salud 1999. Lima: OGEI. En preparación; 2000
en dos subsectores, el público y el no público . El primero lo forma el MINSA EsSalud, y los servicios de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional. El subsector público dispone del 51% del total de hospitales, concentra al 69% de los centros de salud y el 99% de los puestos de salud, ubicados en zonas rurales dispersas y zonas marginales urbanas. El MINSA es la institución con mayor número de establecimientos y mayor presencia nacional. El Ministerio de Salud (MINSA), es el órgano rector del sector de la salud y entre sus funciones se encuentra la formulación de la política sectorial.
La acción sectorial se enmarca en el proceso de reforma del Estado que se viene aplicando desde 1995. Su objetivo es reestructurar las funciones generales y específicas del Estado y definir la concertación público-privada e interinstitucional de los diversos agentes en el sector salud.
Por disposición de la Ley General de Salud19, el MINSA es la máxima autoridad sanitaria, tiene a su cargo la rectoría del Sector y es responsable de la dirección y gestión de la política nacional de salud, así como de supervisar su cumplimiento, de conformidad con la política general del Gobierno. La función normativa está reservada al MINSA, en tanto que los órganos desconcentrados tienen delegadas las funciones de regulación sanitaria, prevención y control, así como otras específicas a su campo de actividad. La misma Ley establece que el Estado es responsable de proveer los servicios de salud pública a toda la población y que la salud individual es una responsabilidad compartida por el individuo, la sociedad y el Estado.
Desde el punto de vista funcional el MINSA desempeña el papel rector dentro del Sector y se encarga de emitir los lineamientos de política así como las normas y procedimientos técnicos para regular la actividad sectorial.
………... 19
MINSA (PE). 2do. Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del Sector Salud, 1996. Lima Oficina de Estadística e Informática ; 1996
La coordinación entre las instituciones del sector es limitada, debido a la carencia de instancias permanentes de concertación con un total de 250 y en el sub sector no público un total de 236 Hospitales .
La estructura central del MINSA20 cuenta con un órgano de alta dirección (Ministro y Viceministro) órganos de control y asesoría (Planificación, Asesoría Jurídica, Epidemiología y Oficina de Financiamiento, Inversiones y Cooperación Externa), de apoyo (Administración, y Estadística e informática) y de línea (Salud a las Personas; Salud Ambiental y Medicamentos, Insumos y Drogas).
Los establecimientos de salud por subsector al 1999 corresponden a 139 hospitales MINSA21 91 hospitales EsSalud, 20 Hospitales de las Fuerzas armadas.
Los recursos humanos en el sector salud tienen el siguiente perfil 21de 1992 a 1999, se reporta 73 médicos por 10,000 habitantes, 4.9 enfermeras(os) por 10,000 habts. En las principales Instituciones del sector público en MINSA 9,862 enfermeras, y 11,157 Médicos .Para EsSalud 5259 Enfermeras y 5,237 Médicos Existen además dos tipos de órganos desconcentrados: los Institutos Especializados (Salud Mental, Rehabilitación, Salud del Niño, Enfermedades Neoplásicas, Ciencias Neurológicas, Oftalmología y Materno Perinatal) y las Direcciones Regionales o Departamentales de Salud (DISA). Estas últimas tienen a su cargo por delegación funciones de autoridad y control sanitario, así como la provisión de servicios en forma zonificada a través de unidades administrativas cuyo nombre varía de una región a otra.
………. 20
Informes de Consultoría en Equipamiento y Mantenimiento. Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud,Ministerio de Salud, 1999
21
MINSA-SEPS-OPS: “Equidad en la Atención de Salud 1997”,Lima, septiembre 1999
En el aspecto remunerativo en el Ministerio de Salud 22 al inicio de la década de los 90 el sueldo de una enfermera era de US $ 272 y en el año 2000 US $ 240. En EsSalud se mide periódicamente la productividad de los servicios (más no del desempeño individual) de acuerdo a metas fijadas por la institución, existiendo un pago (entre 0 y 22% del salario) que se recibe por este concepto, determinado a juicio del jefe del servicio.
Se han dado algunas modificaciones en la planificación y gestión de los recursos humanos en el subsector público través del Programa Salud Básica para Todos que cubre requerimientos de personal en establecimientos de primer nivel, tanto profesional como técnico, en zonas deprimidas.
Al año 2001 el MINSA23 cuenta con 12,288 trabajadores (70% contratados en forma directa y 30% a través de los CLAS), de los cuales 14% son médicos, 19% son enfermeras, 18% otro personal profesional, y 49% es personal técnico. Sólo una pequeña cantidad de ellos (unos 700) es personal de planta que recibe un incentivo económico por horario ampliado. Para el resto la modalidad de contratación es por servicios no personales, por 6 meses para el de SBPT(Salud Básica para Todos) y por un año para los CLAS( Comités Locales de Administración en Salud), contando estos últimos con beneficios sociales. Los contratos responden a metas de productividad pre-establecidas. En el caso de los CLAS, los responsables del mismo están en capacidad de contratar personal con sus propios recursos y atender sus necesidades. Ellos mismos negocian las condiciones de la contratación. No se cuenta con una política sectorial de desarrollo de recursos humanos y tampoco con una política de incentivos para el desempeño, excepto EsSalud que tiene un aporte por productividad pero que el personal lo interpreta más como una compensación a los bajos salarios que como un incentivo al desempeño. Referente a Capacitación, las modalidades ……….
22
ESSALUD. Estadísticas de Prestaciones de Salud 1999. Lima: Gerencia Central deFinanzas. En preparación; 2000.
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que se están introduciendo, especialmente a través de los grandes proyectos, son diversas, tales como: capacitación en servicio con el enfoque de la educación