Prof. Dr. Juan Honeyman
PROFESOR DE DERMATOLOGIA. UNIVERSIDAD DE CHILE
Manejo de la
alopecia areata
Manejo de la alopeciaareata
Prof. Dr. J. Honeyman
Act Terap Dermatol 2012; 35: 20
NOTAS TERAPÉUTICAS
a Alopecia Areata (AA) es una enfermedad crónica de curso impredescible. En su patogenia se ha sugerido que pueda existir un mecanismo autoinmune, estrés y tras-tornos psicológicos.
Las biopsias muestran presencia de linfocitos CD8+ aunque el mecanismo parece ser regulado por los linfocitos CD4+. Las interleuquinas IL-1α, IL-1β y TNF-α son potentes inhibidores del crecimiento del pelo. El TGF-β1 inhibe parcialmente el crecimiento y las cito-quinas IL-2, IL-10 e IFN-γ no tienen efectos en el crecimiento del pelo.
Existen diversas modalidades de tratamiento que analizaremos a con-tinuación.1
TRATAMIENTOS TÓPICOS a) Corticoides tópicos:
Los esteroides tópicos de alta potencia son eficaces y con pocas complicaciones. Entre estos destacan el propionato de clobetasol 0.05% y el valerato de betametasona.2,3
La foliculitis es uno de los efectos adversos más comunes. El compro-miso del eje hipotálamo-pituitario-adrenal puede observarse tanto con esteroides de alta como de baja potencia, especialmente en niños.4
b) Corticoides intralesionales:
Los corticosteroides inyectados intralesionalmente son los preferidos por los dermatólogos. El tratamiento se basa en lograr un mejor efecto antiinflamatorio perifolicular.5
Los más usados son acetónido de triamcinolona 5 mg/ml, dipropionato de betametasona /fosfato sódico de betametasona 5+2 mg/ml y el fosfa-to sódico de betametasona /acetafosfa-to de betametasona 3 + 3 mg/ml.6
Habitualmente las inyecciones de acetónido de triamcinolona, 5-10 mg cada 4 a 6 semanas logran resulta-dos entre 1 a 2 meses. Este tratamien-to es eficaz tantratamien-to en los casos mode-rados como severos. Un efecto adver-so conocido es la atrofia de la piel en el sitio de la inyección.5
c) Inmunoterapia tópica
1- Difenciprona (DPCP)
La DPCP es considerada como uno de los tratamientos más efectivos. Actuaría reclutando una subpobla-cion de linfocitos T lo que afecta la producción de anticuerpos anti folícu-los o la producción de citoquinas proinflamatorias y factores de creci-miento.7,8
El paciente es sensibilizado con
aumenta en forma progresiva hasta lograr una dermatitis leve. Entre los efectos adversos destacan la dermitis y en algunos casos con formación de ampollas, urticaria, dermografismo y alteraciones del sueño.9
Si no hay respuesta después de 6 meses se debe suspender esta tera-péutica.10Se recomienda mantener el
tratamiento para evitar las recaídas. 2- Dibutiléster de ácido escuárico
Se ha empleado en AA moderadas y severas. Se aplica una solución al 3% y se va aumentando la concentra-ción paulatinamente cada 3 días. Una vez definida la concentración que provoque una irritación mínima se continúa con una aplicación por semana. También se ha utilizado en niños. Tiene los mismos efectos adversos que la difenciprona.10
3- Minoxidil
Es un vasodilatador antihipertensi-vo que acorta la fase telógena esti-mulando al pelo en reposo a pasar a la fase anágena. Estimula la prolife-ración celular, inhibe la síntesis de colágeno, estimula el factor de creci-miento vascular endotelial y la sínte-sis de protaglandina. En concentra-ciones al 1% tiene efectos moderados en casos leves. En concentraciones mayores los efectos son algo mejo-res. El minoxidil no modifica las célu-las T, que son claves en la inducción de la AA.11,12
4- Inhibidores de la calcineurina Tacrolimus (FK-506) y pimecroli-mus. Son eficaces en ratas, pero no
irritación. Tiñe el pelo y es mal tole-rado.15
6- Ciclosporina tópica
No hay estudios que indiquen su eficacia en humanos.16
7- Prostaglandina y análogos de la prostamida.
La solución oftálmica de latano-prost al 0.005% y la solución de bimatoprost al 0.03% son usadas para controlar el glaucoma y la hipertensión ocular. Han sido apro-badas por la FDA para tratar la hipotricosis de las pestañas. No se han observado beneficios en la alo-pecia areata de las pestañas.17
8- Imiquimod18
La crema al 5% sólo induce creci-miento temporal de pelo tipo vello.
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS
a) Corticosteroides19,20
Son eficaces en recuperar cuadros moderados y severos de AA. No hay estudios controlados. Se emplean por vía oral intravenosa e intramuscular.
Pulsos orales de 300 mg de predni-solona se han utilizado en crisis agu-das de alopecia universal. Otros autores lo indican en pulsos mensua-les de 5 mg/kg. También se ha utili-zado betametasona oral en mini pul-sos de 5 mg/kg, por dos días conse-cutivos cada semana por un período de 6 meses como mínimo.
En general al suspender los esteroi-des, el pelo vuelve a perderse.
A.A. vulgar
A.A. total A.A. ofiásica A.A. vulgar
NOTAS TERAPÉUTICAS
b) Fotoquimioterapia
El tratamiento con PUVA muestra resultados irregulares. Hay casos que mejoran y otros sin respuesta.21
Un estudio retrospectivo con 8-metoxypsoralen tópico y oral combi-nado con UVA muestra buenos resul-tados con mejoría de 55%. Al pare-cer el resultado es mejor con dosis fototóxicas de UVA.22, 23
c) Ciclosporina
Es un inmunosupresor de los linfoci-tos CD4+. Tiene como efecto secun-dario el inducir hipertricosis. Se emplea como terapia alternativa de la AA. Cuando se asocia a esteroides (200 mg 2 veces al día y metilpredni-solona 24 mg diarios) puede lograr-se una mejoría en un 88% de los casos.24
d) Terapia fotodinámica
Empleando los ácidos amino levulí-nico o metil 5-aminolevulílevulí-nico, no se logran buenos resultados. Actual-mente se está investigando la asocia-ción de ácido 5-aminolevulínico e ion hierro.25
e) Agentes biológicos
A pesar de que el TNF- alfa juega un papel en la patogenia de la AA, todos los estudios realizados no muestran beneficios con los agentes anti TNF.26-28
En casos moderados en placas de AA, una inyección intramuscular de anti IFN-α logra detener la caída y una posterior recuperación de pelo a los 6 meses.29
f) Antidepresivos
Son eficaces en pacientes con pro-blemas psiquiátricos. Entre ellos des-tacan la imipramina (antidepresivo tricíclico) y la paroxetina (anti seroto-nínico).30,31
g) Azatioprina
Algunos trabajos muestran que
puede inducir crecimiento del pelo en AA, después de 6 meses de trata-miento. Se requieren más estudios.32
h) Metotrexato
Solo o asociado a esteroides ha demostrado ser eficaz en el 50% de los casos tratados.33
i) Sulfasalazina
Mejora la AA y produce crecimien-to de pelo (dosis dependiente). Se requiere continuar con una dosis de mantenimiento para evitar recaídas.34
j) Isoprinosine (Inosiplex)
Es un inmunomodulador potente. Un estudio demuestra que es eficaz en AA refractaria en dosis oral de 50 mg/kg/día en 5 pulsos semana-les. Produce crecimiento del pelo a las 12 semanas de tratamiento.35 Se
requieren más trabajos sobre la acción de esta droga en AA.
AGENTES NO FARMACOLÓGICOS
a) Laser excimer36
Emite R-UVB monocromática, con altas dosis (308-nm) es eficaz para tratar AA de adultos y niños. Sus efectos adversos son eritema mode-rado, hiperpigmentación, prurito y un peeling moderado.
El Super Lizer™ emite luz infrarro-ja polarizada y lineal que se aplica por 3 minutos una o dos veces a la semana, produce crecimiento del pelo a los pocos meses en AA mode-rada. Tiene menos efectos adversos. b) Transplante de pelo
Es útil en especial en alopecia de los párpados, cuando la enfermedad está inactiva. Se puede asociar a esteroides tópicos o intralesionales para potenciar su efecto.37
c) Tatuaje
Se utiliza con buenos resultados
cosméticos especialmente en párpa-dos.38
Terapias no convencionales a) Gel de ajo.
El gel de ajo potencia a los corticoi-des tópicos (valerato de betametaso-na) en promover el crecimiento del pelo.39
b) Hipnosis
Puede ayudar a mejorar los sínto-mas psicológicos y en algunos casos estimula el crecimiento del pelo.40
Alopecia Areata en los niños
L
a ofiasis y la AA severa son más frecuentes en los niños. Se han empleado con buenos resultados cor-ticoides tópicos, minoxidil, inmunote-rapia tópica, metotrexato, metilpred-nisolona oral (5 mg/kg por tres pul-sos mensuales) y láser excimer.1RESUMEN Y COMENTARIOS
1. El tratamiento con más eficacia según estudios basados en evidencia es la difenciprona.
2. Los esteroides tópicos o sistémicos son los más utilizados. Como terapia de segunda línea se puede indicar pulsos de esteroides.
En AA en placas los esteroides intra-lesionales serían los de primera elec-ción.
3. En niños el minoxidil con o sin aso-ciación de esteroides tópicos o antra-lina han sido recomendados. 4. En casos refractarios la ciclospori-na, azatioprina combinados con esteroides pueden ser una solución. Otra alternativa sería la PUVA. 5. Se requieren más estudios para conocer la eficacia real de los bioló-gicos anti TNF.
http://www.medscape.org/viewarticle/750203
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o es sabio el que sabe muchas cosas,
sino el que sabe cosas útiles.
ESQUILO
