1. PROPOSITO, ALCANCE Y USUARIOS
1.1. El Propósito de este documento es reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención, implementando el programa integral de lavado de manos y así prevenir de forma importante la diseminación de gérmenes patógenos a través de las manos.
1.2. Este documento tiene como alcance todo el profesional clínico y no clínico involucrado en la atención del paciente directa o indirectamente, que pueda trasmitir microorganismos, abarcando además visitantes, proveedores, pacientes y familiares.
1.3. Los usuarios del documento serán todos los empleados, tanto profesional clínico como no clínico, del Hospital Marina Mazatlán.
2. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
2.1. Ley General de Salud2.2. Reglamento de la Ley General de Salud
2.3. ACUERDO por el que se declara la obligatoriedad de la implementación, para todos los integrantes del Sistema Nacional de Salud, del documento denominado Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente. D.O.F., 2017 [Acuerdo CSG 60/06.03.17]
2.4. Consejo de Salubridad General, 2018. Estándares para la Certificación de Hospitales MISP. 5 pp. 36-37.
3. BARRERAS DE SEGURIDAD
3.1. Momento oportuno:
3.1.1. Antes del contacto con el paciente 3.1.2. Antes de realizar una tarea aséptica 3.1.3. Después del contacto con el paciente
3.1.4. Después del contacto con el entorno del paciente
3.1.5. Después del riego de exposición o contacto con fluidos corporales
3.2. Manera correcta: El profesional responsable de la atención del paciente realiza la higiene de manos con agua y jabón o con gel sanitizante antes o después de los momentos de atención al paciente siguiendo la técnica de los pasos establecidos por la organización 3.2.1. Paso 1.Frotando palma con palma.
3.2.2. Paso 2. Palma con dorso de ambas manos.
3.2.3. Paso 3. Frotando interdigitales.
3.2.4. Paso 4. Frotando nudillos de ambas manos.
3.2.5. Paso 5. Rotando el dedo pulgar de cama mano en forma de tornillo.
3.2.6. Paso 6. Frotando la punta de los dedos en las palmas de las manos.
4. PRCESO PARA EL PROGRAMA INTEGRAL DE LAVADO DE MANOS:
4.1. En el Hospital Marina Mazatlán derivado de su compromiso con la calidad y seguridad del paciente, ha establecido que todos losprofesionales de la salud clínicos y no clínicos deberán participar en las acciones para implementar el Programa Integral de Lavado de Manos y observar en la práctica que se realice apropiadamente la técnica de lavado de manos en los momentos cruciales de la atención, para que se mejoren y mantengan las prácticas de higiene de las manos en el momento oportuno y de la forma apropiada. Además establece la certeza de los recursos necesarios para la compra y adquisición de insumos necesarios para garantizar que el Programa Integral de Lavado de Manos sea efectivo y se lleve de forma correcta con cada atención de paciente, con la finalidad de contribuir a reducir la propagación de infecciones potencialmente letales.
4.1.1. Cumplir con los lineamientos actualmente publicados de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
4.1.2. Promover y capacitar a todo el personal de la organización, así como a pacientes y familiares; en las técnicas de lavado de manos con agua y jabón y con solución alcoholada propuestas por la OMS.
4.1.3. Capacitar al profesional clínico en los cinco momentos para el lavado de manos.
4.1.4. Promover el cumplimiento del profesional clínico en la práctica de lavado de manos.
4.1.5. Contar con la infraestructura adecuada y el suministro fiable y permanente de productos para el lavado de manos.
4.1.6. Evaluar el apego al Programa Integral de Lavado de Manos.
4.2. COMPROMISO DE ABASTO DE INSUMOS:
4.2.1. Los profesionales administrativos que se involucren en el programa, deben planear y asegurar el abasto mediante la adquisición y compra directa de insumos necesarios para la operatividad del Programa, como gel de base alcoholada, despachadores de gel, toallas de un solo uso, porta toallas, jabón líquido, despachadores de jabón, agua corriente clorada, lavamanos funcional y en cada uno de ellos el cartel pictográfico que hace referencia a la técnica de lavado de manos actualizada y sugerida por la OMS y la SSA.
4.2.2. El personal de servicios generales deberá asegurar la distribución de los materiales e insumos para el lavado e higiene de las manos en las diferentes estaciones de Hospital, para que los usuarios puedan disponer apropiadamente de éstos y contribuir así a la efectividad del Programa.
4.3. EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIAR:
4.3.1. Los profesionales clínicos (médicos, enfermería, responsable de PFE) que colaboran en el Hospital Marina Mazatlán, serán los responsables de capacitar a los pacientes y a sus familiares en el tema de la técnica de lavado de manos establecida en el Programa, tanto en la evaluación inicial como durante su atención, cerciorándose que la instrucción y técnica fue comprendida por el paciente y su familiar.
4.4. CAPACITACIÓN AL PROFESIONAL CLÍNICO, NO CLÍNICO Y VISITANTES:
4.4.1. La organización deberá capacitar de forma periódica a todo su personal, tanto a los profesionales clínicos como a los no clínicos que colaboran en la atención del paciente, asegurando que los profesionales han aprendido y aplican correctamente hábitos necesarios para contribuir a que mejoren las buenas prácticas y se cumpla la finalidad del Programa al reducir las infecciones asociadas a la atención médica.
4.4.2. Se deberá aplicar, semestralmente, tanto a los profesionales clínicos y como al personal no clínico, los cuestionarios teórico-práctico de conocimiento y percepción;
sugeridos por la OMS y presentar en sesión del CODECIN los resultados obtenidos para identificar las áreas de oportunidad del Programa Integral de Lavado de Manos.
4.5. RECURSOS DEL PROGRAMA INTERGAL DE LAVADO DE MANOS 4.5.1. Cartelería.
i Cartel de los 5 momentos de lavado de manos.- Se promoverá este recurso disponiendo los carteles pictográficos en el área de recuperación y en las habitaciones.
ii Cartel de la técnica de lavado de manos con agua y jabón.- Se promoverá este recurso disponiendo los carteles pictográficos en C.E. y E., recuperación, consultorios y baños ubicados en el inmueble.
iii Cartel de la técnica de lavado de manos con gel.- Se promoverá este recurso disponiendo los carteles pictográficos en vigilancia, en la entrada de las habitaciones, en la entrada de elevadores, en accesos a oficinas y aun costado de las recepciones.
4.5.2. Evaluación oral de conocimiento de la práctica para el profesional de salud.
i Aplicar al profesional clínico y no clínico una vez al mes, según planeación anual; la TECNICA DE LAVADO DE MANOS Y LOS MOMENTOS CRITICOS y en caso de obtener puntaje igual o menor de 8 deberá capacitarse y actualizar conocimientos de actuación en atención al paciente.
ii El CODECIN llevará el registro de cédulas de calificaciones de profesionales clínicos con sus respectivas estadísticas para alertar a los profesionales en los promedios más bajos que fueron promediados anualmente.
4.5.3. Evaluación de percepción a los profesionales administrativos.
i Esta evaluación será aplicada semestralmente a los profesionales clínicos y no clínicos para identificar la impresión que tienen respecto al programa, así como las observaciones que identifican como áreas de oportunidad o posibilidad de mejora.
ii El CODECIN entregará cédulas de calificaciones de profesionales administrativos con sus respectivas estadísticas para alertar a los profesionales en los promedios más bajos que fueron promediados anualmente.
4.5.4. Curso de inducción al puesto.- Lavado de manos durante la atención sanitaria 4.6. SUPERVISIÓN DE INSUMOS PARA EL LAVADO DE MANOS.
4.6.1. GEL ANTIBACTERIAL: tener abasto suficiente y supervisar periódicamente los despachadores de gel antibacterial, para que siempre se encuentren al menos al 50% de capacidad y ubicar estratégicamente en cada uno de éstos dispensadores el cartel pictográfico de la técnica de lavado de manos. Estos dispensadores estarán ubicados en:
i En la entrada principal aun lado de Vigilancia ii A la entrada de cada habitación
iii Al lado de cada recepción iv Al lado de la puerta del elevador v En acceso a diferentes oficinas
4.6.2. JABON LÍQUIDO: tener abasto suficiente y supervisar que los despachadores de jabón líquido se encuentren siempre al menos al 50% de capacidad y ubicar a un lado de cada uno de éstos dispensadores el cartel pictográfico de la técnica de lavado de manos.
Habrá un despachador de jabón líquido en cada lavamanos de:
i Consultorio
ii Baños incluyendo las habitaciones
4.6.3. TOALLAS DE UN SOLO USO: serán ubicadas donde exista un lavamanos, asegurando tener abasto suficiente y supervisar que las toallas de un solo uso se encuentren siempre al menos al 50% de capacidad en su porta toalla y ubicar en cada uno de éstos el cartel pictográfico de la técnica de lavado de manos, así como los momentos principales para aplicar la técnica.
i Consultorio
ii Baños incluyendo las habitaciones
4.7. CLORACIÓN DE AGUA
4.7.1. En el Hospital Marina Mazatlán se ha establecido como política, la verificación diaria de los niveles de cloro en el agua de la cisterna desde donde se abastece y distribuye el agua a las diferentes tomas o puntos de acceso.
4.7.2. Esta actividad es ejecutada en colaboración con personal de mantenimiento, la verificación se realiza de la siguiente manera: dos veces por día y una por la noche, realizando 5 puntos de muestreo definidos como punto alto tarja hospitalaria, baños, cocina, quirófano y una habitación al azar. Se registran resultados en la bitácora, que supervisa y firma el Jefe de mantenimiento y conservación.
4.7.3. Los resultados se presentan mensualmente en las reuniones del CODECIN para su pronta atención y resolución, en caso de ser necesario y de acuerdo a la NOM 127-SSA1- 1994.-Salud Ambiental. Agua para uso y consumo humano, límites permisibles de calidad y su correspondiente modificación del año 2000. Supervisión y vigilancia de concentración del cloro libre residual en el agua deberá estar, entre 0.5 y 1.5 mg/L según lo marca la norma; en caso de ser necesario se ajusta el contenido de cloro en el agua empleando solución de hipoclorito de sodio líquido al 13%.
4.8. EVALUACIÓN, MONITORIZACIÓN Y ANALISIS DE DATOS RELACIONADOS CON LA IMPLEMENTACIÓN
4.8.1. La U.V.E.H. del Hospital Marina Mazatlán monitorea, con estudios de sombra u otro instrumento de medición implementado, el apego al Programa Integral de Lavado de Manos (educación a pacientes y familiares, insumos, cloración del agua, uso de la técnica y momentos críticos).
4.8.2. Mensualmente, en reuniones de CODECIN, se evalúan y analizan las desviaciones observadas en la implementación y se definen acciones correctivas conducentes a resolver la problemática planteada.
4.9. MOMENTOS DE LAVADO DE MANOS:
4.9.1. El profesional clínico (médico o enfermería) debe:
i Realizar SIEMPRE la técnica de lavado de manos ANTES DEL CONTACTO CON EL PACIENTE (si se cumplieron máximo 3 veces de desinfección con base alcohólica es obligatorio realizar la técnica con agua y jabón o si las manos están visiblemente sucias realizar la técnica antes). Se entiende ANTES DEL CONTACTO CON EL PACIENTE cuando se necesita otorgar una atención determinada como revisión de catéteres, observación o curación de heridas, cambio de ropa o cualquier acción que tenga que ver con el contacto del paciente.
ii Realizar SIEMPRE la técnica de lavado de manos ANTES DE REALIZAR UNA TAREA ASEPTICA (si se cumplieron máximo 3 veces de desinfección con base alcohólica es obligatorio realizar la técnica con agua y jabón o si las manos están visiblemente sucias realizar la técnica antes). Se entiende como TAREA ASÉPTICA a una acción limpia, como colocación de catéter venoso periférico, administración de medicamentos, curación de herida, exploración física para reconocer signos vitales, etc., todas las anteriormente citadas y cualquier otra tarea aséptica amerita lavarse las manos antes de realizar ésta, en caso de realizar más de una tarea aséptica en un mismo paciente se debe desinfectar las manos para pasar a otra y así de forma secuenciada.
iii Realizar SIEMPRE la técnica de lavado de manos DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL PACIENTE. (si se cumplieron máximo 3 veces de desinfección con base alcohólica es obligatorio realizar la técnica con agua y jabón o si las manos están visiblemente sucias realizar la técnica antes). Se entiende DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL PACIENTE cuando se otorgó una atención determinada como tareas asépticas o sépticas siendo revisión de catéteres, observación o curación de heridas, cambio de ropa o cualquier acción que tenga que ver con el contacto del paciente.
iv Realizar SIEMPRE la técnica de lavado de manos DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL ENTORNO DEL PACIENTE. (si se cumplieron máximo 3 veces de desinfección con base alcohólica es obligatorio realizar la técnica con agua y jabón o si las manos están visiblemente sucias realizar la técnica antes). Se entiende DESPUÉS DEL CONTACTO CON EL ENTORNO DEL PACIENTE cuando se tuvo contacto con cualquier parte del mobiliario del entorno del paciente incluye sillón, ropa o bata de paciente, venoclisis, sondas, portasueros, mesas y se pudo haber otorgado o no una atención determinada como tareas asépticas o sépticas siendo revisión de catéteres, observación o curación de heridas, cambio de ropa o cualquier acción que tenga que ver con el contacto del paciente.
v Realizar SIEMPRE la técnica de lavado de manos DESPUÉS DEL RIESGO DE EXPOSICIÓN O CONTACTO CON FLUIDOS CORPORALES. (si se cumplieron máximo 3 veces de desinfección con base alcohólica es obligatorio realizar la técnica con agua y jabón o si las manos están visiblemente sucias realizar la técnica antes).
Se entiende DESPUÉS DEL CONTACTO CON FLUIDOS CORPORALES cuando se tuvo contacto con cualquier fluido corporal como lágrimas, saliva, vómito, sudor, orina, heces, o cualquier otro fluido o eliminación y se pudo haber otorgado o no una atención determinada como tareas asépticas o sépticas.
4.10. ELIMINACIÓN DE FOMITES:
4.10.1. El profesional de salud (médico y enfermería) una vez iniciado y hasta finalizar su turno debe evitar portar relojes de pulso, anillos, pulseras u otro elemento que interfiera para realizar la técnica de lavado de manos en la atención del paciente así como tener uñas en perfectas condiciones, limpias, cortas (el largo no debe rebasar los 2 mm por
fuera del pulpejo), sin esmalte o postizas que puedan entorpecer especialmente el paso 6 de la técnica de lavado de manos en la atención del paciente.
i El profesional clínico debe tener despejada la mitad del antebrazo (mangas de bata ¾) para realizar la técnica correctamente.
ii El profesional clínico debe humectarse las manos después de haber realizado la técnica con agua y jabón, en caso de lesiones como laceraciones, heridas, irritación de la piel de las manos deberá dar aviso inmediato a Dirección Administrativa para realizar el protocolo de seguridad del trabajador.
4.11. LAVADO DE MANOS Y USO DE GUANTES:
4.11.1. El profesional clínico por ningún motivo debe omitir la técnica de lavado de manos en ninguno de los momentos cruciales aun cuando se utilice el equipo de protección personal, especialmente GUANTES; para la atención del paciente.
4.12. TECNICA DE LAVADO DE MANOS:
4.12.1. El profesional de la salud debe realizar actividades secuenciadas para lograr un correcto lavado de manos y eliminar la suciedad y material orgánico permitiendo la disminución de concentraciones de bacterias o flora transitoria adquirida por contacto, esto por medio de un arrastre mecánico (fricción) el cual realiza el personal que no está en contacto con el paciente o con objetos de riesgo de contaminación.
4.13. PROCEDIMIENTO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN.
4.13.1. Sacar el papel, Abrir la llave de agua y humedecer las manos.
4.13.2. Depositar en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie de las manos
4.13.3. Frotarse las palmas de las manos entre sí
4.13.4. Frotarse la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa
4.13.5. Frotarse las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados
4.13.6. Frotarse el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos y viceversa
4.13.7. Frotarse con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
4.13.8. Frotarse la punta de los dedos de la mano derecha contar la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
4.13.9. Enjuagarse las manos con agua 4.13.10. Secar con toallas de un solo uso 4.13.11. Utilizar la toalla para cerrar el grifo 4.13.12. Una vez secas, sus manos son seguras 4.13.13. Fin del procedimiento.
4.14. PROCEDIMIENTO PARA APLICACIÓN DE LA TÉCNICA DE HIGIENE DE MANOS CON GEL ANTIBACTERIAL (hasta 30 segundos)
4.14.1. Frotarse las palmas de las manos entre sí
4.14.2. Frotarse la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa
4.14.3. Frotarse las palmas de las manos entre sí, con los dedos entrelazados
4.14.4. Frotarse el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta agarrándose los dedos y viceversa
4.14.5. Frotarse con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa.
4.14.6. Frotarse la punta de los dedos de la mano derecha contar la palma de la mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación y viceversa.
4.14.7. Una vez secas, sus manos son seguras 4.14.8. Fin del procedimiento.
5. MANEJO REGISTROS APLICADOS SEGÚN ESTE DOCUMENTO
4.1 F-UR-REU-01.- Registros de Enfermería en Urgencias4.2 F-QX-RPO-01.- Registros Preoperatorios de Enfermería 4.3 F-QX-RTO-02.- Registros Transoperatorios de Enfermería 4.4 F-QX-RRO-03.- Registros Postoperatorios de Enfermería 4.5 F-HP-TDP-01.- Registro de Trabajo de Parto
4.6 F-HP-REH-04.- Registros de Enfermería en Hospitalización 4.7 F-CN-RRN-01.- Registros de Enfermería del Recién Nacido 4.8 F-CN-TRN-02.- Registros de Transición del Recién Nacido 4.9 F-CI-RTI-01.- Registro de Enfermería en Terapia Intensiva
6. ANEXOS Y FORMATOS
6.1.
Expediente Clínico
6.2.Glosario de Términos
6.3. F-UR-REU-01.- Registros de Enfermería en Urgencias 6.4. F-QX-RPO-01.- Registros Preoperatorios de Enfermería 6.5. F-QX-RTO-02.- Registros Transoperatorios de Enfermería 6.6. F-QX-RRO-03.- Registros Postoperatorios de Enfermería 6.7. F-HP-TDP-01.- Registro de Trabajo de Parto
6.8. F-HP-REH-04.- Registros de Enfermería en Hospitalización 6.9. F-CN-RRN-01.- Registros de Enfermería del Recién Nacido 6.10. F-CN-TRN-02.- Registros de Transición del Recién Nacido 6.11. F-CI-RTI-01.- Registro de Enfermería en Terapia Intensiva
7. CONTROL DE CAMBIOS Y MODIFICACIONES
7.1. Se modifica el numeral 4.8 para incluir la evaluación, monitorización y análisis de datos relacionados con la implementación del Programa (23/11/2019) 7.2. Se modifica el numeral 2.3 para añadir acuerdo publicado en D.O.F. en 2017 para la
implementación de la AESP.
7.3. Se modifica el numeral 4.6.1 para cambiar el porcentaje mínimo a mantener en los dispensadores de gel antibacterial.
7.4. Se modifica el numeral 4.7.3 para modificar la NOM de referencia, los límites de cloro residual que se monitorearan en el Hospital y la concentración del NaClO en solución para clorar el agua. (25/01/2021)
