Pertinencia y precisión de las leyes

Esta variable hace referencia a la medida en que se cuenta con un marco legal que permite y promueve el desarrollo del sector salud, y hasta qué punto estas leyes ofrecen precisión, claridad y exactitud.

De todos los instrumentos presentados en el cuadro anterior, la Ley General de Salud No. 42-01 representa el principal apoyo para el cambio institucional y la reforma en el sector salud, y el punto referente para la organización del Sistema Nacional de Salud, reconociendo desde el Artículo 2 que la salud no es facultad exclusiva del sector salud:

La producción social de la salud está íntimamente ligada al desarrollo global de la sociedad, constituyéndose en el producto de la interacción entre el desarrollo y la acción armónica de la sociedad en su conjunto, mediante el cual se brindan a los ciudadanos y ciudadanas las mejores opciones políticas, económicas, legales, ambientales, educativas, de bienes y servicios, de ingresos, de empleos, de recreación y participación social para que, individual y colectivamente, desarrollen sus potencialidades en aras del bienestar. Por lo tanto, la salud no es atribución exclusiva del sector salud y, en consecuencia, ya no se prestará exclusivamente dentro de sus instituciones.⁶⁴

Efectivamente, la Ley 42-01, así como la Ley 87-01 de Seguridad Social, son a la vez impulsoras y expresión del profundo proceso de reforma que se ha venido sucediendo en el sector salud dominicano, sentando las bases para la conformación del Sistema Nacional de Salud y del Sistema Dominicano de Seguridad Social, respectivamente.

En el caso de la Ley General de Salud, tiene como objetivo establecer un marco para la política de salud, para mejorar la salud de la población y garantizar el acceso a servicios de salud de calidad, equitativos y accesibles para toda la población. La ley regula los derechos de los y las pacientes y establece las normas para la atención médica y los servicios de salud, incluyendo la regulación de los proveedores de atención y la investigación médicas.

Además, la ley establece un marco de planificación, evaluación y gestión de los servicios de salud, con el objetivo de mejorar la eficiencia y la equidad en el acceso a la atención médica. La ley también establece medidas para prevenir y controlar las enfermedades y las epidemias, y para asegurar la calidad y la

64 Ley No. 42-01. Sitio web de la Consultoría Jurídica del Poder Ejecutivo.

https://www.consultoria.gov.do/consulta/

seguridad de los productos farmacéuticos y los servicios de salud.

Asimismo, uno de los elementos principales de la Ley 42-01 es la organización del sistema nacional de salud en funciones esenciales y separadas: la rectoría, la provisión de servicios, el aseguramiento y el financiamiento. A estos fines, el Artículo 6 de la Ley establece cómo está conformado el Sistema Nacional de Salud⁶⁵:

El Sistema Nacional de Salud es el conjunto interrelacionado de elementos, mecanismos de integración, formas de financiamiento, provisión de servicios, recursos humanos y modelos de administración de las instituciones públicas y privadas, gubernamentales y no gubernamentales, legalmente constituidas y reglamentadas por el Estado, así como por los movimientos de la comunidad y las personas físicas o morales que realicen acciones de salud y cuya función principal sea atender, mediante servicios de carácter nacional o local, la salud de la población.

En sentido general, la Ley General de Salud, como principal instrumento regulatorio del sector, es bastante clara en lo que establece y cubre los aspectos fundamentales que está llamada a regular. Sin embargo, las personas expertas consultadas señalan que la principal debilidad de ésta y otras leyes del sector salud radica en su implementación y en la carencia de sanciones para los casos de incumplimiento.

La falta de aplicación de sanciones impacta negativamente en la pertinencia de las leyes, por cuanto de nada sirve una ley planteada de manera clara y precisa si no se va a supervisar de manera efectiva su ejecución y aplicar las sanciones que correspondan cuando dicha ejecución no se corresponda con lo establecido.

La OPS también se refiere al tema en su informe sobre la evaluación de las Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP) realizada junto al Ministerio de Salud Pública⁶⁶. El análisis de las capacidades para el ejercicio de las FESP señala como crítico el fortalecimiento de la legislación nacional y/o marcos jurídicos y reglamentarios que favorezcan el desarrollo e implementación del acceso y cobertura universal de la salud y aborden de manera integral los determinantes de la salud.

Asimismo, la evaluación MISPAS/OPS reveló que la autoridad nacional de salud no lidera la actualización periódica de leyes, regulaciones y normas conforme a revisiones planificadas, que cuenten con un mecanismo o procedimiento sistemático y evaluado por la ciudadanía.

65 Ibid.

66 Organización Panamericana de la Salud. Ejercicio de Evaluación y Fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública en República Dominicana, 2020-2022. Resumen Ejecutivo. Febrero 2023.

Otra ley de alta relevancia para el Sistema Nacional de Salud es la Ley 123-15 que crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), con una Dirección Central y sus respectivas expresiones territoriales regionales de carácter desconcentrado. Esta ley establece el marco legal para la organización y funcionamiento del sistema de salud en la República Dominicana y crea el Servicio Nacional de Salud como una entidad autónoma encargada de planificar, organizar, financiar y prestar servicios de salud de calidad a la población. Además, la ley establece la estructura organizativa y los procedimientos para la gestión y financiamiento del sistema de salud, y establece los derechos y responsabilidades de las personas usuarias y proveedoras de servicios de salud.

Su implementación a cabalidad, no obstante, ha sido un proceso lento e incidentado, que tiene como elemento central el Acuerdo Marco del Reglamento de Aplicación, el cual, a más de siete años de promulgada la ley, aún no ha podido suscribirse. Sin embargo, recientes esfuerzos realizados entre las instituciones suscribientes del Acuerdo Marco, el Ministerio de Salud Pública y el Servicio Nacional de Salud, hacen pensar que la firma puede estar próxima.

Por otro lado, al momento de realizar este diagnóstico, el Congreso de la República Dominicana estudia propuestas para la modificación de la Ley 87-01 del Sistema Dominicano de Seguridad Social. Esta reforma a la Ley 87-01 tiene como objetivos⁶⁷:

• Dar cumplimiento a la disposición del artículo 29 de la Ley 13-20 que instruye a la realización de una revisión y estudio para la modificación integral de la Ley 87-01.

• Transcurridos 21 años, realizar una revisión conforme a los hallazgos obtenidos en atención a la experiencia acumulada.

• Atender a los reclamos de la población respecto de las demandas para la mejora de los servicios de salud.

Los aspectos más relevantes de esta reforma se recogen en el siguiente cuadro.

Cuadro No. 2. Puntos más relevantes para el Sistema de Salud contenidos en la propuesta de modificación de la Ley 87-01.

Aspecto Modificaciones y resoluciones propuestas

Normas reguladoras y complementarias

Revisión y readecuación de los reglamentos y las resoluciones que han sido emitidas desde la promulgación de la Ley, dado que muchas no se ajustan al marco legal y violan disposiciones de la propia ley 87-01.

Revisión de normas adoptadas que han dificultado el acceso a los servicios y al uso de las prestaciones y servicios contemplados en la ley.

Derechos y deberes de los

afiliados Revisión y mejora del artículo para garantizar entrega oportuna de prestaciones contempladas en la ley.

Ejercicio de la medicina

Establecimiento del Exequátur y la Habilitación por el Ministerio de Salud Pública como los códigos requeridos para el ejercicio de la medicina y la entrega de prestaciones de servicios de salud a los afiliados, tanto para médicos como para centros médicos, diagnósticos y laboratorios.

Plan Básico de Salud (PBS)

Se pudo establecer que por resoluciones se ha eliminado el PBS y sustituido por un Plan de Servicios de Salud (PDSS) que tiene prestaciones inferiores a las contempladas en la ley. Para corregir esto y garantizar mayor cobertura de servicios de salud a los afiliados y afiliadas:

Se establece un catálogo de prestaciones sin limitaciones ni exclusiones dentro del PBS, con inclusión de prestación de servicios de las enfermedades de la salud mental de conducta humana, enfermedades autoinmunes, enfermedades genéticas y metabólicas, obesidad mórbida, la hipoacusia y el espectro autista.

El CNSS aprobará los precios y tarifas de todos los servicios y procedimientos contemplados en el PBS ofrecidos por todos los Prestadores de Servicios de salud que participan en el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS), con base en la propuesta que le someta la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, la cual deberá considerar las tarifas y honorarios mínimos acordadas por el Comité Nacional de Honorarios Profesionales.

Protección en salud Incremento en la edad desde 21 a 23 años (si están estudiando) para cobertura dentro del núcleo familiar.

Cobertura real a los padres dependientes dentro del núcleo familiar.

Base de datos Gestión y operación centralizada de la Base de Datos, la cual operará bajo control de la Tesorería de Seguridad Social para garantizar eficiencia, transparencia y eliminar conflictos de intereses.

67 Presentación realizada a la Comisión Técnica de Gobernabilidad Salud 2030 por la Honorable Senadora Presidenta de la Comisión de Salud del Senado de R.D. Dra.

Lía Ynocencia Díaz el 11 de noviembre de 2022.

Aspecto Modificaciones y resoluciones propuestas

Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)

Separación de la función de elaboración de políticas públicas de las funciones operativas del órgano superior del sistema, para eliminar conflictos de intereses entre quienes aprueban las políticas y quienes administran las operaciones diarias del órgano rector del sistema.

Adecuación de las funciones del CNSS para garantizar el cumplimiento de leyes como la Ley General de Presupuesto, la Ley de Función Pública y la Ley Orgánica de la Administración Pública.

Eficientizarían del CNSS a partir de una disminución de la cantidad de sus integrantes y garantía de participación de todos los sectores, estableciendo con claridad la separación de la participación del titular y el suplente.

Las actas y documentos del funcionamiento del CNSS y los informes del Gerente General tendrán el carácter de documentos públicos.

Seguro Familiar de Salud (SFS)

Adecuación del Art. 119 sobre los riesgos que cubre el SFS, estableciendo una clara separación de dichas coberturas de aquellas que se producen por efecto de los accidentes de tránsito, las cuales estarán cubiertas por las pólizas de seguros de vehículos, garantizando así mayores recursos para atención a las enfermedades comunes.

Revisión de normas adoptadas que han dificultado el acceso a los servicios y al uso de las prestaciones y servicios contemplados en la ley.

Beneficiarios del SFS del Régimen Contributivo:

El trabajador afiliado;

Los y las pensionados de las leyes 87-01, 379 y 1896 independientemente de su edad y situación de salud, así como los de otros regímenes especiales;

Los y las integrantes del núcleo familiar, en los términos descritos en el artículo 5 de la presente Ley.

ARS / PSS

Todo afiliado o afiliada tendrá derecho a escoger la ARS y la PSS para la administración de riesgo y prestación de servicios de salud. Ninguna ARS podrá establecer ningún mecanismo que impida dicha elección.

No se permitirán negociaciones entre ARS y PSS fuera de las aprobadas por la SISALRIL.

No se admitirán glosas a los procesos de facturación.

La ARS tendrá la obligación de pagar a la PSS por los servicios brindados al afiliado en atención a los honorarios aprobados oficialmente por las entidades públicas del sistema.

Procuraduría Especializada

Creación de una Procuraduría Especializada para la Seguridad Social que se encargará de trabajar los delitos y las violaciones de los derechos que se cometan contra los afiliados y contra las instituciones públicas y privadas de la seguridad social.

Fuente: Consultoría Sénior de Gobernabilidad a partir de la presentación de la Honorable Senadora Dra. Lía Díaz.

La opinión de la Comisión de Gobernabilidad y de varios expertos consultados es que, excepto por la Procuraduría Especializada para la Seguridad Social –cuya pertinencia es necesario evaluar– esta propuesta de modificación a la Ley 87-01 no ofrece grandes reformas, sino que más bien enfatiza puntos ya contenidos en la legislación vigente que, de aplicarse correctamente, cumplirían las expectativas de todos los involucrados.

Tanto las personas expertas como los actores y actoras clave consultados para el análisis de capacidades y el ejercicio de las FESP coinciden en la necesidad de enfocar los esfuerzos en la implementación de la normativa y en la aplicación de las sanciones que corresponden cuando se violentan leyes, regulaciones o normas. Esto por sí sólo, plantean, representaría un gran avance en el fortalecimiento de la gobernanza.

Esta mejora en la implementación, expresan, debe abarcar también la aplicación equitativa de la normativa en los sectores público y privado. Resalta el hecho de que los actores y expertos de ambos sectores consultados para este Diagnóstico advirtieron que la entidad rectora no es equitativa ni consistente en la exigencia del cumplimiento de normas a las instituciones públicas y privadas.

Las opiniones de las personas expertas y actores/actoras claves consultados son secundadas por la percepción general sobre el cumplimiento de las leyes en el país.

Una de las preguntas incluidas en el Barómetro de Gobernabilidad en Salud realizado para este diagnóstico, se refería a la percepción de la persona encuestada sobre este tema. Se le pidió que asignara un valor del 0 al 10, donde “0” representa “nada” y “10” representa

“completamente”, de acuerdo con su percepción sobre si el gobierno logra que se cumplan las leyes.

Gráfico No. 5. Percepción ciudadana sobre cumplimiento de las leyes en el país.

Fuente: Informe Barómetro de Gobernabilidad y Rectoría en Salud.

Como se visualiza en el gráfico anterior, la tercera parte de los entrevistados/as asignó valores entre 0 y 3, mientras que una cantidad similar asignó valores entre 7 y 10. Lo mismo puede apreciarse en los extremos absolutos, con porcentajes similares de entrevistados ubicándose en valor de 0 (2.78%) y en valor de 10 (3.82%), mientras que cerca del 40% de respuestas quedaron concentradas en los valores centrales de 4, 5 y 6.

Este comportamiento de concentración de opiniones en los valores centrales ya ha sido observado en otros instrumentos de esta misma naturaleza, tales como el Latinobarómetro en sus ediciones más recientes, y el Santiago-barómetro de Gobernabilidad realizado en el marco del Plan Estratégico de Santiago en sus ediciones 2010-2020 y 2020-2030. La relevancia de este resultado radica en la tendencia observada en los instrumentos citados a la facilidad con que esa masa ubicada en el centro se mueve hacia el lado negativo cuando las condiciones que garantizan una buena gobernabilidad no son las adecuadas.

Por otro lado, si se suman todas las respuestas con un valor de 5 o inferior, que corresponde a una percepción de un pobre cumplimiento de la ley, se tiene que casi dos terceras partes de los entrevistados (57.2%) tiene una percepción negativa sobre el grado de cumplimiento de las leyes en el país. De éstos, el 35%

son personas profesionales o cursando estudios universitarios, que se presume estén mejor informados y en capacidad de formarse opiniones argumentadas. Un porcentaje similar (34%) de los entrevistados/as del mismo perfil tiene una percepción positiva sobre el cumplimiento de la ley en el país, asignando valores de 7 a 10.

Para el propósito de fomento de la participación social y fortalecimiento de la gobernanza, es fundamental mantenerse observando este aspecto y trazarse metas de transformación, con claras demostraciones de apego a la ley por parte de las instituciones y sus funcionarios, y con inequívoca aplicación de las sanciones correspondientes ante el incumplimiento.