GOBERNANZA Y ARTICULACIÓN PUBLICA-PRIVADA Y COMUNITARIA
2.1.2. Variables para el estudio de la gobernabilidad
en los últimos años se han realizado considerables avances en el estudio de estos aspectos como elementos centrales para mejorar los sistemas de salud.
En palabras de Marc Hufty, investigador ya citado, “La gobernanza en la salud pública es una cuestión que debe entonces ser considerada, a partir de un razonamiento que va más allá de las consideraciones técnicas (la aplicación de procedimiento eficientes para una cierta finalidad)”54.
También la investigadora Sonia B. Fernández Cantón lo reconoce en un artículo publicado en la revista mexicana CONAMED: “…
la gobernanza del sistema de salud es crucial para configurar su capacidad de brindar una mejor cobertura frente a desafíos cada vez más complejos como la cronicidad de las enfermedades, la presión tecnológica o las restricciones presupuestarias.”55
Martín Sabignoso lo resume a la perfección en su ya citada publicación, cuando dice:
“En el contexto de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, fortalecer la gobernanza de los sistemas sanitarios ha cobrado renovada importancia porque con frecuencia se comprueba que buenas iniciativas para mejorar la protección social en salud fracasan no por falta de recursos o de voluntad política, sino por debilidades en la forma en que se adoptan y aplican las decisiones de política sanitaria”.56
Reconociendo la importancia de adaptar al contexto actual y nacional las diversas definiciones y conceptos revisados, la Comisión Técnica de Gobernabilidad elaboró una definición que recoge al mismo tiempo los elementos esenciales asociados a la gobernanza y a la gobernabilidad, las características actuales del Sistema Nacional de Salud dominicano y los aspectos que deben ser fortalecidos.
Gobernanza y gobernabilidad en salud se definen como la articulación pública-privada-comunitaria para la implementación de políticas públicas, regulaciones y sistemas de gestión que faciliten a la población el ejercicio del derecho a la salud.
54 Hufty, M. Op. cit.
55 Fernández Cantón, S.B. Conceptos relevantes sobre gobernanza y rectoría en salud. Boletín CONAMED Volumen 4, No. 22 – 2019.
56 Sabignoso, M. Op. cit.
Como se puede apreciar, en la definición están presentes los tres elementos identificados como esenciales en los diversos autores consultados:
• Consenso, expresado en la palabra articulación;
• Interacción de varios actores, representados en los sectores público, privado y comunitario; y
• Solución de un problema común, que en este caso se refiere a facilitar a la población el ejercicio del derecho a la salud.
2.1.2. Variables para el estudio de la gobernabilidad
Luego de analizar diversos esquemas y abordajes para el estudio de la gobernabilidad, la Comisión Técnica de este pilar favoreció definir un modelo para el análisis de situación de la gobernabilidad en el sector salud que recogiera a la vez los aspectos considerados esenciales para una buena gobernanza y gobernabilidad, de tal modo que pudiera realizarse un estudio con relativa facilidad y en base a la información disponible.
En ese sentido, se definieron cuatro dimensiones de estudio, cada una de las cuales está caracterizada por diversas variables, que sirvieron de marco de referencia tanto para el análisis de la situación actual como para la elaboración de propuestas e iniciativas de mejora a ser incluidas en el Plan Estratégico Nacional de Salud 2030, como se muestra en la siguiente gráfica.
Gráfico No. 1. Dimensiones y Variables para el análisis y fortalecimiento de la Gobernabilidad
en el Plan Estratégico Nacional de Salud 2030.
Fuente: Consultoría Sénior de Gobernabilidad.
Calidad del marco regulatorio: esta dimensión se refiere a la fortaleza de las leyes, regulaciones, normativas y reglamentos atinentes que impactan en el sector salud. Dicha fortaleza viene determinada por:
• la pertinencia del marco regulatorio y la precisión de las leyes: requiere que los aspectos fundamentales cuenten con el marco legal vigente y que éste permita y promueva el desarrollo del sector salud. También se refiere a la claridad, precisión y exactitud en que las leyes estén redactadas;
• el nivel de reglamentación de las leyes: que existan los reglamentos, protocolos y lineamientos necesarios para hacer operativos los planteamientos establecidos en las leyes; y
• la vinculación de la normativa con las políticas públicas:
y con las estrategias y planes de desarrollo nacional e internacional del sector.
Transparencia y rendición de cuentas: se refiere a la medida en que el accionar de las instituciones que forman parte del sistema de salud sea observable, verificable y en cumplimiento con la normativa, incluyendo un ejercicio regular de rendición de cuentas que impulse la veeduría ciudadana y el combate a la corrupción. Las variables que inciden en el logro de este objetivo son, primordialmente, las siguientes:
• disponibilidad y accesibilidad de la información oportuna, confiable, completa, comprensible, relevante y verificable, que facilite la veeduría y la rendición de cuentas y obstaculice la corrupción;
• rendición de cuentas, entendida como la responsabilidad del funcionariado y las instituciones que forman parte del sistema de salud de cumplir adecuadamente con sus funciones y dar cuenta de estas, facilitando la vigilancia y evaluación por parte de personas y entidades tanto de la sociedad civil como de los sectores privado y público; y
• control de la corrupción, en función de los mecanismos y procesos que previenen, regulan y sancionan el uso del poder público en beneficio particular y los acuerdos que se realicen entre instituciones o actores que lesionen el bien común.
Articulación y participación: la forma en que se toman las decisiones relativas a temas de salud, quiénes participan en la toma de decisiones y cómo se involucra la sociedad civil y la ciudadanía en dicha toma de decisiones. Entre los aspectos a considerar están:
• la existencia y efectivo funcionamiento de instancias y espacios formales de articulación en los cuales se ventilen y tomen decisiones en consenso y en la búsqueda del bien común;
• el grado de representatividad de los diversos actores y sectores que inciden o son impactados por las decisiones que se tomen en el ámbito de la salud en las instancias y espacios en los que se discuten y toman dichas decisiones; y
• el nivel y calidad de participación e involucramiento de la sociedad civil organizada y la ciudadanía en general en los procesos y decisiones que afectan el bien común, en el monitoreo de la ejecución y en la evaluación de resultados, así como la facilidad existente en las instituciones que forman parte del sistema de salud para promover, permitir
Efectividad en la rectoría y gestión institucional: esta dimensión se refiere a la capacidad del órgano rector para conducir, integrar, coordinar, regular y supervisar los componentes y funciones del Sistema Nacional de Salud, así como la capacidad de las instituciones del sistema de ejecutar sus funciones de manera eficiente y eficaz y dar respuesta a las expectativas y necesidades de la población. Esta efectividad viene determinada por:
• la capacidad rectora o “capacidad de liderazgo de las autoridades de salud para conformar y apoyar una acción colectiva que permita la creación, el fortalecimiento o el cambio de las estructuras de gobernanza del sistema de salud”57;
• el grado de organización de las funciones atribuidas a las diferentes instituciones que forman parte del Sistema Nacional de Salud, y la medida en que dichas funciones están asignadas y son ejecutadas de forma adecuada, sin duplicidad y con orientación a la persona usuaria; y
• el nivel de estructuración del monitoreo y evaluación de los resultados así como el grado en que dicha evaluación se integra a los procesos de toma de decisiones y de planificación.
• Como se puede apreciar, las múltiples aristas de la gobernabilidad y gobernanza del sistema de salud son consideradas en el marco del Plan Estratégico Nacional de Salud 2030. La importancia de este ejercicio para la mejora del Sistema de Salud se expresa en las palabras de Martín Sabignoso, autor ya citado:
“Como reflexión final diremos que la gobernanza del sistema de salud es crucial para configurar su capacidad de brindar una mejor cobertura frente a desafíos cada vez más complejos como la cronicidad de las enfermedades, la presión tecnológica o las restricciones presupuestarias.
“Fortalecer la gobernanza del sistema de salud significa ir más allá del liderazgo y la voluntad política. Supone construir burocracias competentes, elaborar reglas de juego claras y sistematizar patrones específicos para formular e implementar políticas sanitarias que mejoren sostenidamente el desempeño del sistema de salud y la calidad de vida de la población”.58
Estas dimensiones y variables, además, están vinculadas con otros procesos de reforma, mejora y modernización que se están realizando en el país, como son los Diálogos por la Reforma y Fortalecimiento Institucional y la Gestión Eficiente del Estado, liderados por el Consejo Económico y Social, como se muestra en la figura 2 más adelante.
57 Rectoría y gobernanza hacia la salud universal. Organización Panamericana de la Salud (OPS). www.PAHO.org https://www.paho.org/salud-en-las- americas-2017/uh-governance-es.html
La Mesa Temática de Salud conformada en el marco de dichos diálogos definió como eje central de su trabajo:
“…el ejercicio del derecho a la salud de la población y el fortalecimiento del desempeño en la función del Estado para garantizar su ejercicio y contempla la visión integral del sistema de salud con el objetivo de asegurar el acceso al cuidado y atención a la salud individual y colectiva de las personas, promoviendo la cohesión sectorial para potenciar resultados sanitarios en el largo, mediano y corto plazo”59.
Sobre esa base, la Mesa de Salud acordó 10 puntos a ser priorizados para alcanzar las metas trazadas para los próximos diez años, mostrados en la figura a continuación con su vinculación a las dimensiones de gobernabilidad definidas.
Gráfico No. 2. Vinculación de las Dimensiones para el estudio y mejora de la gobernabilidad en el Plan Estratégico Nacional de Salud 2030 con los puntos acordados en la Mesa de Salud
del CES.
Fuente: Consultoría Sénior de Gobernabilidad a partir del Informe Final de la Mesa Temática de Salud del CES.
Por otra parte, desde hace varios años el Ministerio de Administración Pública (MAP) lleva a cabo un proceso de reforma que procura mejorar la eficiencia, efectividad y calidad de los servicios prestados por la gestión pública en la República Dominicana, así como para asegurar la transparencia en el gasto.
Además, se enfoca en optimizar la estructura administrativa dentro del proceso de renovación y modernización de la administración pública que lidera.
El Plan General de Reforma de la Administración Pública (PGRyMAP), tiene como objetivo “fortalecer la institucionalidad de la Administración Pública dominicana, para incrementar su capacidad de generar valor público, garantizar acceso a derechos e impactar positivamente en la calidad de vida de los ciudadanos y ciudadanas”60.
59 Consejo Económico y Social. Mesa Temática de Salud. Convocatoria Presidencial del Diálogo por las Reformas para el Fortalecimiento Institucional y la Gestión Eficiente del Estado. Informe Final Mesa Temática Salud. Junio 2022.
60 Ministerio de Administración Pública. Plan General de Reforma y Modernización de la Administración Pública. www.map.gob.do
Para lograrlo, se han definido 7 ejes básicos, cada uno de los cuales se vincula con las dimensiones para la mejora de la gobernabilidad del Plan Estratégico de Salud, como se muestra en el gráfico a continuación.
Gráfico No. 3. Vinculación de las dimensiones para el estudio y mejora de la gobernabilidad en el Plan Estratégico Nacional de Salud 2030
con los ejes del PGRyMAP.
Fuente: Consultoría Sénior de Gobernabilidad a partir del PGRyMAP.
Asimismo, existe vinculación entre dimensiones y variables definidas para el estudio y mejora de la gobernabilidad con las capacidades que la Organización Mundial de la Salud (OMS) define como Funciones Esenciales de la Salud Pública (FESP)61, que son las actividades consideradas críticas para garantizar la salud y el bienestar de la población. Desde su definición formal por la OMS en 1988, estas funciones han sido ampliamente aceptadas y utilizadas como guía para la planificación y ejecución de políticas y programas de salud pública en todo el mundo.
Gráfico No. 4. Vinculación de las Dimensiones para el estudio y mejora de la Gobernabilidad en el Plan Estratégico Nacional de Salud 2030 con las Funciones
Esenciales de la Salud Pública-Renovadas.
Fuente: Consultoría Sénior de Gobernabilidad a partir del Plan General de las Funciones Esenciales de la Salud Pública-Renovadas.
61 Organización Panamericana de la Salud. Las Funciones Esenciales de la Salud Pública en Las Américas. Una Renovación para el Siglo XXI. Marco Conceptual y Descripción. Washington, D.C. 2020.