También forman parte del sistema la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), la Tesorería de la Seguridad Social (TSS), el Servicio Nacional de Salud (SNS), el Seguro Nacional de Salud (SENASA) y la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados (DIDA), entre otras.
Gráfico No. 33. Estructura del Sistema Nacional de Salud.
Fuente: Coordinación Técnica Plan Estratégico Nacional de Salud 2030.
CONSEJO NACIONAL DE
SALUD
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIONES PROVINCIALES/AREAS
DE SALUD (DPS/DAS)
RECTORIA SALUD COLECTIVA HABILITACION ACREDITACION
CONSEJO NACIONAL SEGURIDAD
SOCIAL
MINISTERIO SALUD MINISTERIO
TRABAJO AFILIADOS
SECTOR PRIVADO
RECTORÍA
SERVICIO NACIONAL DE SALUD (SNS) SERVICIOS REGIONALES DE
SALUD (SRS)
PROVEEDORAS PRIVADAS DE SERVICIOS DE SALUD
CENTROS DE PRIMER
NIVEL
HOSPITALES REGIONALES Y CLINICAS PRIVADAS
HOSPITALES PROVINCIALES Y MUNICIPALES
REGULACIÓN GESTION AFILIACION RECAUDO DEFENSORÍA
MINISTERIO TRABAJO
GERENCIA SEGURIDAD SOCIAL
SUPERINTENDENCIA DE SALUD Y RIESGOS LABORALES
(SISALRIL)
TESORERÍA DE LA SEGURIDAD SOCIAL
(TSS)
ADMINISTRADORAS DE RIESGOS EN SALUD
ARS PRIVADAS SEGURO NACIONAL DE SALUD (SENASA)
ARS PUBLICA
PROVISIÓN
DEMANDA OFERTA SERVICIOS ACUERDOS DE GESTION
AFILIADOS Y USUARIOS
INSTITUTO DOMINICANO DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN DE RIESGOS
LABORALES (IDOPRIL)
DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN Y DEFENSA DE LOS AFILIADOS VICEMINISTERIOS
GABINETE DE SALUD (Decreto Presidencial 498-20)
La figura anterior expresa lo que todos los estudios y expertos señalan y que la Ley General de Salud deja entrever: se trata de un sistema complejo, compuesto por una diversidad de actores y funciones que son compartidas incluso con la sociedad civil.
Por tanto, y dado que la reforma del sistema de salud está aún en desarrollo, es de esperar que se hayan presentado complicaciones para organizar un sistema tan complejo y en constante evolución.
El análisis de la situación de salud realizado para el Plan Decenal de Salud 2006-2015 señaló diversas limitaciones en cuanto a la organización del sistema y el modelo de gestión124, entre ellas:
• La organización del nivel central de la SESPAS expresa una larga historia de desarrollo e incorporación de estructuras y dependencias en respuesta a necesidades de cada momento.
• El modelo de salud en desarrollo aún sigue siendo centralizado y desarticulado, con un limitado desarrollo de la desconcentración y la descentralización establecidas en la Ley 42-01 y en los Reglamentos vigentes.
• Las Direcciones Provinciales de Salud, como unidades desconcentradas, aun han tenido un desarrollo limitado que dificulta el ejercicio pleno de sus funciones de salud colectiva y de rectoría.
• Las deficiencias gerenciales del sistema se observan en la baja eficiencia, productividad y calidad de los servicios, en las dificultades encontradas para el desarrollo de la carrera sanitaria y en una limitada disponibilidad de información, así como en la poca utilización de las existentes para la toma de decisiones y para hacer más transparente la gestión.
Algunas de estas debilidades han sido superadas, especialmente en lo relativo a la estructura organizativa del MISPAS y las dependencias adscritas. A finales del 2021, el Ministerio de Administración Pública aprobó una nueva estructura organizativa para el MISPAS (ver anexos), que incluyó, entre otras, las siguientes mejoras125:
• Reestructuración del Viceministerio de Fortalecimiento y Desarrollo del Sector Salud;
• Creación de la Dirección de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud;
• Fortalecimiento de la Dirección de Planificación y Desarrollo;
• Creación de la Dirección de Gestión de la Información y Estadísticas en Salud.
Esta nueva estructura supone una respuesta a limitaciones señaladas anteriormente y una vía para el fortalecimiento del rol rector del MISPAS. Otras instituciones del Subsistema de Salud y adscritas al MISPAS, como CONAPOFA y CONABIOS, también han realizado modificaciones en sus estructuras organizativas con miras a fortalecerlas y dar mejor respuesta a las funciones que están llamadas a realizar.
124 Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social. Plan Decenal de Salud 2006-2015. Un Acuerdo Nacional por la excelencia de la Salud.
Documento para consulta. Noviembre 2006. www.MISPAS .gob.do 125 Ministerio de Salud Púbica. Resolución 000068-21 que modifica la
estructura organizativa. www.MISPAS .gob.do.
Sin embargo, en la opinión de algunos expertos consultados, si bien es cierto que es necesario robustecer las estructuras organizativas, es fundamental fortalecer las capacidades.
Los intereses y agendas particulares que el MISPAS y sus expresiones desconcentradas deben concertar, así como la vigilancia del cumplimiento de la normativa tanto a nivel público como privado, requieren de recursos humanos capacitados, empoderados y dotados de las herramientas adecuadas para realizar sus funciones.
En el orden de la desconcentración, se han dado pasos de avance en la dotación de recursos a las direcciones provinciales, aunque hay un largo camino por recorrer en materia de fortalecimiento de capacidades. La Evaluación de las FESP mencionada resalta la necesidad de “fortalecer la capacidad de desempeño, en materia de recursos (especialmente humanos y financieros), habilidades y competencias necesarias, para garantizar la ejecución de las FESP”126.
Los resultados del sondeo de percepción recogido en el Barómetro de Gobernabilidad y Rectoría en Salud muestran que la ciudadanía no se encuentra satisfecha con la capacidad de la autoridad de salud de su territorio en transformar ideas en políticas de salud viables y bien diseñadas, como se aprecia en el siguiente gráfico. Las valoraciones de satisfacción (“muy satisfecho” y “satisfecho”
sumadas) no alcanzan el 50%.
Gráfico No. 34. Satisfacción con la capacidad de las autoridades del sector salud en la provincia de transformar ideas en políticas de salud bien
diseñadas.
Fuente: Consultoría Sénior de Gobernabilidad a partir del Informe Barómetro de Gobernabilidad y Rectoría en Salud.
126 Organización Panamericana de la Salud. Ejercicio de Evaluación y Fortalecimiento de las Funciones Esenciales de Salud Pública en República Dominicana, 2020-2022. Resumen Ejecutivo. Febrero 2023.
Se hace necesario también que la infraestructura de los espacios ocupados tanto po r el MISPAS como por sus expresiones desconcentradas, cuenten con las condiciones apropiadas para la realización de sus funciones de una manera efectiva y que responda a los siete principios que la misma Ley General de Salud establece:
• Universalidad
• Solidaridad
• Equidad
• Eficiencia
• Eficacia
• Integralidad
• Cooperación
Esto implica un proceso exhaustivo de adecuación de espacios y dotación de recursos de diversa naturaleza, tomando en cuenta las características particulares de cada localidad, pero también el crecimiento esperado en las organizaciones.
Por otro lado, merece la pena examinar el desempeño del MISPAS a la luz de sus indicadores de gestión. Para esos fines, se tomaron las Memorias Institucionales de los últimos tres años, que son las que tienen estructura e información comparables y, por tanto, pueden ser analizadas con los mismos parámetros.
Como se aprecia en el gráfico siguiente, los indicadores del SISMAP, consolidados en un único índice, presentan una tendencia – aunque no marcada – hacia el deterioro, mientras que en cumplimiento del indicador sobre utilización de las tecnologías de información y comunicación y gobierno electrónico se registró una discreta mejoría. Esto es positivo por lo comentado anteriormente sobre las debilidades del MISPAS en la gestión de la información.
Gráfico No. 35. Matriz de principales indicadores de gestión por procesos MISPAS,
2020-2022.
Fuente: Elaboración propia a partir de Memorias Institucionales MISPAS 2020-2022.
2.2.4.3 Monitoreo y evaluación de resultados
Esta variable examina el nivel de estructuración del monitoreo y evaluación de los resultados y el grado en que dicha evaluación se integra a los procesos de planificación y toma de decisiones.
Como fue señalado, la Evaluación de las Capacidades para las FESP realizada por MISPAS /OPS reveló amplias oportunidades de mejora en cuanto a la FESP 1: Monitoreo y Evaluación de la salud y el bienestar, la equidad, los determinantes sociales de la salud y el desempeño e impacto de los sistemas de salud.
Las principales brechas encontradas fueron127:
• En cuanto a marco legal e institucional, el país no cuenta con estructuras institucionales y/o lineamientos técnicos que apoyan el levantamiento y sistematización de información relacionada a salud ni la revisión de la pertinencia de la información para el sistema de Monitoreo y Evaluación.
Tampoco existe una estrategia de movilización de recursos nacionales e internacionales para el funcionamiento del sistema de Monitoreo y Evaluación.
• Con respecto a calidad de información, el país no cuenta con estructuras institucionales y/o lineamientos técnicos que apoyan la revisión de la consistencia entre distintas fuentes de información. También hay deficiencias en interconectividad de las fuentes de datos y en los mecanismos para la revisión y supervisión de la cobertura e integridad de la información de las distintas bases que utiliza el sistema de Monitoreo y Evaluación.
• En lo relativo a análisis y uso de la información, el país no cuenta con la suficiente producción de evidencia sobre factores de riesgo y hábitos de la población ni sobre trazadores de determinantes sociales de la salud, la desigualdad y la inequidad de distintos aspectos de la salud.
• En ese mismo orden, el país no cuenta con estructuras institucionales que apoyen la participación de la comunidad en la generación de información y procesos de Monitoreo y Evaluación. Tampoco cuenta con la divulgación apropiada de informes sobre cumplimiento de metas nacionales y opciones de mejora entre el conjunto de actores de políticas de salud del país, ni con una estrategia de utilización de información producida para la evaluación de programas y políticas.
Como se aprecia, las oportunidades de mejora en el monitoreo y evaluación de la salud y el bienestar son amplias y numerosas.
Donde se han hecho algunos avances es en el monitoreo del desarrollo de la gestión de las entidades del sector salud con el SISMAP Salud, una vertiente del SISMAP previamente explicado, y que fue diseñado en conjunto por el Servicio Nacional de Salud, el Ministerio de Administración Pública y el Instituto Nacional de Administración Pública.
En su etapa inicial, las mediciones están enfocadas en el monitoreo de la gestión de los centros de salud de las diferentes regiones del país, con indicadores relacionados a la gestión administrativa, de recursos humanos, aspectos sanitarios y la prestación de servicios; en términos de calidad, cumplimiento de normas, eficiencia administrativa y rendición de cuentas128. En el sitio web del SISMAP Salud se informa que a futuro podrían incorporarse indicadores del MISPAS, sin embargo, llama la atención que no formaran parte de la primera versión. También llama la atención que, en su calidad de órgano rector y por tanto responsable de supervisar las demás entidades del sistema de salud, el MISPAS no haya formado parte del equipo que diseñó el SISMAP Salud.
En cualquier caso, la iniciativa es positiva para fortalecer la gobernanza en salud con la medición objetiva de indicadores de organización y gestión de los centros de salud y las regionales de salud. Además, se han establecido premiaciones basadas en las calificaciones obtenidas en las mediciones, lo cual puede funcionar como un incentivo al cumplimiento por parte de las instituciones.
El informe agosto-septiembre 2022, que incluye a 50 centros evaluados, muestra que la mayor parte presenta poco o ningún avance en el logro de los objetivos, como se ve a continuación.
Cuadro No. 10. Indicadores SISMAP Salud Agosto-Septiembre 2022.
Nivel de avance general No. Centro Hospitalario
por nivel Porcentaje
Objetivo-logrado
(80-100) 2 4.00%
Avance significativo (60-79) 15 30.00%
Ningún o poco avance (0-59) 33 66.00%
Total 50 10.00%
Fuente: SISMAP Salud.
128 Ministerio de Administración Pública. SISMAP Salud. www.sismap.gob.do/
salud.
Las opiniones de las personas expertas sobre la supervisión del MISPAS a los centros privados no es compartida con el ciudadano común, que expresó mayor satisfacción con la supervisión a centros privados que a públicos. Dado que es una encuesta de percepción, no se tiene forma de saber en qué se basaron los entrevistados/as para opinar así.
Gráfico No. 36. Satisfacción con el monitoreo que tiene Salud Pública en centros públicos y privados.
Fuente: Informe Barómetro de Gobernabilidad y Rectoría en Salud.