¿Qué nos hizo ser promotores de salud?
Es una pregunta que hemos ido realizando para conocer las motivaciones y en la que participaron cientos de promotores en grupos focales, asambleas, encuentros, entrevistas individuales y encuestas personales o mientras participaban en los cursos de capacitación y que para mantener la privacidad, no se solicitaba el nombre pero sí aspectos personales como sexo, casado/a o soltero/ a, con y sin hijos e hijas, lugar de nacimiento y residencia, etnia, nivel educativo, trabajo por el que genera sus ingresos económicos, otras habilidades laborales.
Las motivaciones en sus propias palabras fueron: “ayudar a mi familia”, “por la salud y mejora de mi comunidad”, “porque tengo deseos de aprender”, “por amor a Dios y al prójimo, porque Jesús dijo: Yo he venido a servir y el que quiera ser el primero, sea el servidor de los demás” “porque me eligieron en la comunidad”, “por el deseo de mejorar mi situación económica”, “por la necesidad de las comunidades: la falta de letrinización, la falta de agua potable, organización, y, para promover la atención primaria de salud”, “por la voluntad de mejorar las condiciones en que nos encontramos por falta de asistencia del Ministerio de Salud”, “por la conciencia de estar al servicio de la comunidad y con el apoyo de la misma”, “el deseo de aprender para compartir lo que es la medicina natural, para ayudar a las personas de escasos recursos”, “ver la necesidad de la comunidad, por la falta de atención de los centros de salud y hospitales del gobierno”, “ver muchas enfermedades y cómo prevenir esas enfermedades”, “no había doctores ni enfermeras y había necesidad de los promotores para apoyar a la gente. La gente vio la necesidad de prevenir las enfermedades. El centro de salud estaba lejos y no tenía capacidad de cubrir”, “sentir uno mismo el problemas de los demás”.
No se observaron diferencias en las respuestas entre regiones ni entre hombres y mujeres. Las respuestas contemplaron los siguientes bloques de motivaciones: superación individual expresada en el deseo de aprender; el servicio a la comunidad desde una mística religiosa, desde la solidaridad y conciencia de que pudo evitarse la muerte de un familiar; por el deseo de cambiar las condiciones económicas y de vida de la comunidad, además de buscar mejoras en los ingresos familiares.
Aun cuando en las encuestas y talleres se expresa el deseo de mejorar la situación económica, ésta no pasó de un deseo. Las experiencias de trabajo con promotores que han contado con botiquines, generalmente han promovido un porcentaje de ganancia por la venta de medicamentos tanto como autosostenibilidad como estímulo hacia los promotores. En los últimos años, la mejora de los ingresos ha estado también ligada a que algunos son contratados por las ONG/Pastorales como promotores multiplicadores, capacitadores o para otras tareas, a la solicitud de becas por los más jóvenes para poder seguir estudiando y llegar a ser auxiliares de enfermería y otros como facilitadores comunitarios en el SIAS de primer nivel o en la extensión de cobertura con Prestadoras del SIAS.
Las motivaciones que han resultado más fuertes y que hacen que las y los promotores se mantengan a pesar de los contratiempos han sido fundamentalmente dos: la mística religiosa, “es palabra de Dios, amar y servir al prójimo” y la de quienes fueron “tocados” por la muerte de un familiar cercano, en general un hijo/hija pequeños y que toman conciencia de que pudo evitarse con cuidados básicos como bajar la fiebre, suministrar suero oral, un antibiótico...
Otros aspectos que son claves en la permanencia en el trabajo de las y los promotores de salud es el acompañamiento en sus comunidades por otros promotores de sus asociaciones, por promotores contratados por las instituciones o por los profesionales que hacen más llevadera la tarea de ser promotor.
¿Quiénes son?
Las y los promotores se identifican en el área rural como “campesinos y campesinas en servicio de salud, voluntario a la comunidad” y en la capital, como “mujeres de las áreas precarias de la capital en servicio de salud voluntario a nuestras colonias y barrios”.
María Luisa Cabrera, en Otra historia por contar. Promotores de salud de Guatemala (1995) se pregunta “¿cuál es la identidad que los hace definirse como promotores? Pensamos que sólo aquella que se adquiere por su formación técnica, aunque sea a niveles básicos, es lo que define su pertenencia al mundo de la salud comunitaria” y desde una perspectiva sociológica, Sheldon Annis (1980) plantea que “el promotor es más bien una expresión de la creciente necesidad que tiene la aldea de aprender más y obtener más del mundo exterior”, destacando así el ser una figura nueva que responde a la resolución de necesidades.
El espacio de construcción de la identidad se realiza a través de los cursos de capacitación, el conocimiento y habilidades técnicas adquiridos del modelo biomédico, su quehacer en la comunidades en sus múltiples desempeños, el uso en primera instancia de la “medicina química o de farmacia” y en segundo lugar de la “medicina natural”, la participación en asociaciones de promotores... También desde la comunidad y diferentes instituciones que los diferencia de los curanderos y otras tipologías de médicos comunitarios.
Para formular su Plan Quinquenal (1991-96) y caracterizar a los promotores, la Asociación de Servicios Comunitarios de Salud realizó una encuesta entre 98 promotores de diferentes Programa Socios y entre los resultados destacamos que:
El 91.5% de los promotores estaba entre los 21 y 44 años, 25% eran mujeres y 75% hombres, el 30% sin pareja, una mayoría amplia con primaria de escolaridad, todos hablan el idioma maya local, mayoritariamente son católicos y entre sus actividades está que 2/3 dan consulta y tratan un promedio de tres enfermos diarios, la mitad utiliza medicina química y la otra mitad medicina natural, conocen las enfermedades tradicionales y saben tratarlas, en general atienden en su casa (la del promotor), no atienden embarazadas y 1/3 de ellos llevan registro de la atención curativa, la mitad tiene termómetro, 10% estetoscopio y la mayoría dan charlas educativas.
El 30% de los promotores cobraba por los servicios curativos, mientras que 70% nunca o en muy pocas ocasiones lo hace. Los horarios de atención fueron respondidos por 60 promotores y 25 de ellos dan consulta en la mañana o en la tarde, antes o después de ir al trabajo en el campo, diez sólo en las mañanas, siete sólo por las tardes y 18 están disponibles todo el día. A las capacitaciones, los que menos asisten son los más jóvenes, entre 17 y 20 años, a pesar de que aparentemente les es más fácil ausentarse de casa, pero el inconveniente es que creen que la comunidad no les va hacer caso por ser jóvenes. Hay mas dificultades en las mujeres para acudir a los cursos, en las solteras, porque sus papás no las dejan salir y en las casadas por las obligaciones con los hijos o los maridos celosos. Algunos promotores son muy activos en los cursos pero no lo son en la comunidad. Las mujeres en las comunidades prefieren consultar con promotoras de salud si es por enfermedades relacionadas con ellas.
Algunos promotores por necesidades de las instituciones y por sus competencias sociales y/o técnicas han sido contratados por las ONG/Pastorales por un periodo variable de tiempo. En general son promotores que se les contrata para facilitar cursos de medicina natural, dental... o de medicina general. A pesar de estar asalariados en este periodo de tiempo no pierden la identidad de promotores de salud pues su condición asalariada es temporal.
En su mayor parte tienen equipo para inyecciones. Algunos tienen termómetros y equipo de primeros auxilios. Unos cuantos tienen y venden medicinas de patente. Muy pocos tienen manuales o información escrita y algunos tienen afiches proporcionados por el MSPAS. El promedio de inyecciones es de 25 a 35 mensuales cobrando de 10 a 25 centavos por inyección. Regularmente ponen inyecciones de vitamina B-12, B-1, extracto de hígado y otros tipos de vitaminas y reconstituyentes.
No existe una estructura formal de supervisión, más bien cada situación se adapta a las características del médico, enfermera, trabajador social o técnicos en salud rural. Las demandas de los promotores son más adiestramiento, sobre todo en medicina curativa, un sueldo u otro tipo de incentivo económico y un puesto de salud, letrinas, caminos, alimentos y medicamentos.
La diferencia de demandas con los dirigentes comunitarios es notable pues para estos de más a menos, primero son el agua entubada, los caminos, la escuela, las letrinas, reforestación, puentes, electricidad y finalmente el puesto de salud. Este queda en octavo lugar en Sololá, noveno en Totonicapán y sexto en San Marcos. La formación que reciben y el trabajo que desem- peñan, en gran medida, están mediatizados por las condiciones locales y por la ONG/Pastoral de apoyo. Así en comunidades refugiadas, retornadas y de resistencia como en áreas de colonización, Petén e Ixcán, además, del trabajo preventivo es muy notable la capacidad diagnóstica, de tratamiento farmacológico, de atención dental y mental, respondiendo no sólo a las necesidades de la población sino sobre todo a que las ONG que les acompañan son más abiertas a que los promotores puedan desempeñar actividades curativas al reconocer que la necesidad sentida de la población es inicialmente curativa.
En el resto de comunidades del país, salvo excep- ciones, las ONG y Pastorales enfatizan más el trabajo preventivo sobre el curativo, pero siempre se cuenta
con botiquines de medicamentos esenciales que trabajan de la siguiente manera. El primer lote de medicamentos puede ser donación o compra en préstamo, que debe ser vendido a la población con un pequeño margen de ganancia para asegurar la sostenibilidad del botiquín; con los ingresos obtenidos se va reponiendo el botiquín e incluso aumenta o por el contrario es frecuente que disminuya, pues se dan los medicamentos en préstamo a los enfermos y a los meses se acaban y no hay dinero para la reposición. Las limitaciones económicas de la población para la compra de medicamentos “químicos o de farmacia” ha potenciado en muchos lugares que los promotores se hayan interesado en trabajar con la medicina natural.
La necesidad sentida de la población es la atención curativa y el promotor tiene claro que su legitimidad y reconocimiento pasan por la capacidad resolutiva ante las enfermedades. Quien no cura, no sirve, tanto sea promotor o SIAS. Los guardianes de salud que trabajaron en 1998-99 tuvieron que oír muchas veces “el SIAS no sirve, porque no cura”, porque los guardianes no curaban. La legitimidad que se logra a través de la atención curativa ha llevado a que el referente
Promotora haciendo practicas de primeros auxilios, Palin 1992. (ASEDE).
Las y los promotores reales, ¿qué hacen?
El trabajo de los promotores tiene como imagen ideal transmitida a través de las capacitaciones y asambleas, el de realizar un “trabajo integral en salud y ser líder comunitario en pro del desarrollo comunitario”. Para el logro de esta “misión” se requeriría definir qué entendemos por trabajo integral y por otro lado, que tampoco es necesario que todos sean líderes comunitarios. Esta “misión imposible” pudiera ser fuente de frustraciones entre lo ideal y lo real, pero el personal comunitario es claro en reconocer que uno es el discurso y otra la realidad pura y dura.
En los perfiles de competencias, los objetivos de las capacitaciones, se recogen toda una serie de actividades a realizar por los promotores que caracterizan lo que se entiende por trabajo integral, actividades educativas, preventivas, curativas y de desarrollo comunitario para lo cual en los temarios se contempla prevención y curación de enfermedades comunes, inmunizaciones, primeros auxilios, medicina natural, liderazgo, organización comunitaria y cursos especiales de acupuntura, agricultura orgánica, salud oral, salud mental...
Por su parte, Sheldon Annis (1980), en un estudio muy interesante sobre los servicios de salud en los departamentos de Sololá, Totonicapán y San Marcos para AID-MSPAS reconoce que:
Todavía hay más curanderos, espiritistas, chimanes/brujos que manipulan el destino humano a nivel sobrenatural, sobadores e “inyeccionistas” que promotores de salud del MSPAS y de otras instituciones.
A grosso modo hay un promotor por cada 1000 habitantes y de ellos 2/3 trabajan con el MSPAS. De todos ellos, están activos 425 en los tres departamentos con un aproximado de 4.8 promotores activos por cada puesto de salud. Los promotores activos con el MSPAS por 1000 habitantes son de 2.3 en Sololá, 9.6 en Totonicapán y 5.1 en San Marcos. De otras instituciones, 1.8 en Sololá, 2.9 en Toto y 2.0 en San Marcos. Las actividades que desarrollan los promotores según los dirigentes comunitarios de más a menos: inyeccionista, ayudante en vacunaciones, primeros auxilios, promotor de letrinas, pláticas de salud y nutrición, organizador de comités de salud, vacuna animales y planificación familiar, ésta con puntuación mínima.
Las capacitaciones varían enormemente de unos cuantos días a una relación de años con el equipo de salud de una organización privada. La mayoría hace su capacitación por fases, un día cada semana, una semana al mes o un curso complementario cada seis meses después del curso inicial. Casi todos han recibido por lo menos de 20 a 30 días de capacitación. La mayor parte de la capacitación la realizan los técnicos de salud rural o los médicos interesados. Las organizaciones privadas tienden a emplear el plan de estudios elaborado por las Maryknoll en Jacaltenango.
En los talleres, asambleas de promotores... expresan un gran listado de necesidades: más capacitaciones, más recursos, más actividades de salud... Este listado interminable de actividades responde más a un listado de necesidades que a las posibilidades reales del promotor, pues desbordan su capacitación, los recursos y el tiempo disponible.
En el Encuentro nacional de promotores de 1998 en Chimaltenango, a la pregunta de “¿Qué más deseamos promover para mejorar la salud de las comunidades?”, hubo demandas dirigidas a tareas a desarrollar por los promotores y otras para el Ministerio de Salud. Las dirigidas hacia ellos mismo fueron: “Educación ambiental, organización comunitaria, recuperar la medicina tradicional, educación en todos los aspectos de salud, más capacitaciones para los promotores. Abaratar los costos de los medicamentos, promover el uso de medicamentos naturales, compartir los conocimientos con la comunidad para poder prevenir las enfermedades. Gestionar proyectos de saneamiento ambiental, productivos, infraestructura y otros. Promover el desarrollo de la comunidad mediante la organización. Velar por la salud comunitaria”
Las relacionadas con el MSPAS fueron: “No dejar a la gente atrás, que se hagan centros de salud, que haya vacunaciones. Concienciar sobre la mala utilización de los fondos del gobierno. Exigir al Ministerio de Salud que cumpla con los servicios en salud, generalizado a toda la población y con buenos horarios de trabajo. Coordinar con otras ONG que trabajan en el área. Promover la cultura maya. Organización a todos los niveles para poder exigir nuestros derechos. Lograr una salud integral. Humanizar al personal que trabaja en salud”.
En las demandas se expresan más las necesidades sentidas por los promotores que por las y los comunitarios. La enfermedad es la prioridad de la población. La salud como la alimentación, la producción, los ingresos económicos, la vivienda, el agua, la educación... sí son prioridad para todos los grupos comunitarios pero se expresan de manera diferencial entre mujeres y hombres. Las mujeres, y en particular las madres, son las que priorizan la atención curativa, mientras que los hombres están más preocupados de los proyectos productivos y de infraestructura.
Las necesidades básicas de la población no están cubiertas, por lo que en una visión amplia del trabajo de salud, para Gervasio Atz, ex presidente de ASECSA y director de Asociación de Promotores de Salud y Desarrollo de San Martín
Jilotepeque –APROSADSE–: “El trabajo del promotor no tiene tope y tiene mucho trabajo para adelante. Tiene futuro. Lo que hace falta es que se identifique con ese trabajo de promoción de la salud”.
La integralidad es difícil abarcarla desde una visión sectorial aislada, salud o educación o..., es más un trabajo intersectorial, por ello, para conocer las relaciones que los promotores y sus asociaciones establecen con otros grupos organizados en las comunidades, a nivel municipal o departamental, realizamos con varias asociaciones los Diagramas de Venn. Los criterios de selección de los diagramas ha sido el de aquellos que estuvieran más claros para ser trasladados al libro, dado que algunos eran auténticos laberintos. El primer diagrama, de la Clínica Maxeña de Zacualpa visualiza las relaciones que se establecen con otros grupos de salud, con los alcaldes auxiliares y comités (de desarrollo) y en el más visible del promotor sea el médico. Para la atención de enfermedades comunes y de primeros
auxilios, se requiere de conocimientos básicos y algunas habilidades técnicas, y en el trabajo de campo eso ha llevado a que algunos promotores consideren que pueden hacer lo mismo que el médico comunitario que sólo dispone de escasos recursos diagnósticos y terapéuticos y medio en serio medio en broma, se lleguen a denominar “doctorcitos”.
Los médicos bien saben que el “poder” en el modelo de atención oficial, está en la capacidad de diagnosticar, tratar y curar, y que son ellos/ellas quienes tienen la llave de la vida, ya que la otra llave, la del más allá, la tienen los sacerdotes y pastores. El poder de curar es siempre más visible que el de prevenir o educar.
Es difícil ser escuchado en el trabajo educativo de salud cuando no va emparejado a la resolución de necesidades inmediatas y sentidas. El trabajo educativo ha ido decayendo a una charla repetitiva, magistral y monótona, que aburre a la mayoría y que termina muchas veces con el “eso ya lo sabemos”, “eso ya lo hemos oído 20 veces” o “lo sabemos pero no hay agua, no hay alimentación o no podemos guardar el reposo que nos dicen”.
En algunas Pastorales de salud se hace la diferenciación entre el promotor educativo y curativo y hay Pastorales de enfermos cuyo quehacer es visitar y acompañar a los enfermos. Los catequistas, pastores realizan también desde su perspectiva religiosa, consciente o inconscientemente, un trabajo que tiene efectos notables sobre la salud de la población.
Los promotores que antes del SIAS, colaboraron con el Ministerio de Salud, han sido identificados muchas veces como mensajeros, pues traen los avisos, cargadores de termos... y han sido poco reconocidos por la población por su rol tan poco resolutivo.
La diversidad es pues una característica en el trabajo real de las y los promotores de salud y esta heterogeneidad tiene que ver fundamentalmente con las instituciones que les acompañan, pues son sus criterios los que se imponen en las capacitaciones y en los recursos de que van a disponer los promotores para desarrollar su trabajo.
Los promotores ideales: las distancias a la realidad y las necesidades sentidas
Es interesante el perfil del promotor ideal establecido por ASECSA, que es con toda seguridad la mayor institución en Guatemala trabajando en la capacitación de promotoras y promotores de salud. En el Plan quinquenal 1991-1996, presenta un documento de investigación que pretende superar las contradicciones entre la formación y el trabajo que desarrollan los Programas Socios y los promotores.
Para los dirigentes de los Programas Socios lo que un promotor debe saber en el área preventiva son aspectos básicos de higiene, nutrición, salud oral, psicología, agropecuarios, investigar y diagnosticar problemas comunitarios y poder dar charlas a la comunidad. En el área curativa, primeros auxilios, diagnosticar y tratar las enfermedades comunes, conocer las ventajas y desventajas de la medicina de farmacia y natural, llevar control estadístico de los enfermos y enfermedades atendidas.
Entre las actividades a desarrollar están las visitas domiciliarias, charlas de salud, de higiene personal, oral y ambiental, educar a la gente en el uso de recursos naturales,