y los promotores de salud
Servir a la comunidad... y servir al Ministerio de Salud
Eleuterio Pérez Pastor
Tengo 64 años, soy k’iche’ y nací en la aldea Choatuj Chootiz de Nebaj. A los 22 años me fui a vivir a Lancetillo, Uspantán.
Mis primeras capacitaciones fueron como promotor de salud del Ministerio en el centro de salud de Nebaj en los años 70-71 y luego en Santa Cruz del Quiché y Uspantán.
En el 67 conocí Lancettillo y me gustó, así en el 71 me fui con la familia a vivir allí. Ya era promotor pero estaba cruda mi mente. Sabía de sobahuesos que me enseñaron los abuelos y vecinos, “soplar” que con tres sopladitas y tres con agua se curaba la quemadura. Los primeros doce años trabajé solo y sin botiquín.
En la parroquia de Lancetillo aprendí más con el padre Juan Alonso. En el 81 mataron al Padre Alonso y al igual a siete promotores de los 22 que trabajamos con el Ministerio de Salud. Ya no quería seguir pero la gente pedía y al final me dije: si me matan que me maten.
En el 82, pedimos apoyo de Q1.00 para la medicina y por la necesidad también daba zacates, plantas medicinales, y con eso salvamos mucha gente.
En el 88, el padre Rosalino me dio medicamentos y por tres años trabajé con la parroquia. Me daban 15 o 20 quetzales al mes y estoy de acuerdo. porque me gusta trabajar con la población. Organizamos dos o tres promotores y comadronas por comunidad y caminé 72 comunidades atendiendo a la gente por dos años y medio. Luego llegó ASECSA y tuvimos más capacitaciones. El Padre trajo cuatro piedras que absorven el veneno de las culebras. Tras usarla se ponen 15 minutos en agua caliente, dos horas en leche, se lava, se seca en sombra y puede volver a usarse. Así logramos la vida de 23 pacientes.
Ahora tengo diez hijos y 28 nietos. Un hijo es promotor y colaborador de malaria.
MSPAS con el apoyo de UNICEF inicia el entrenamiento de promotores rurales para aumentar la cobertura mediante su participación activa y como parte de una estrategia de apoyo a los planes y programas.
En 1979, mediante la coordinación del MSPAS y el Instituto de Nutrición de Centro- américa y Panamá –INCAP–, se estableció el Sistema Integrado de Nutrición y Atención Primaria de Salud –SINAPS–, para incrementar los servicios de salud y nutrición en siete “distritos” del Oriente del país. En 1980, con el propósito de implementar un modelo educativo para el adiestramiento y supervisión del personal voluntario en áreas rurales, se inicia el proyecto Programa de Investigación del Adiestramiento de Promotores de Salud –PRINAPS–, en Xela, Sololá, San Marcos, Totonicapán y algunos distritos de Baja Verapaz y en 1982, el Programa de Sistemas Comunitarios Integrados de Salud y Nutrición en San Marcos, Sololá y Totonicapán. Los proyectos de técnicos de salud rural, SINAPS y PRINAPS se concibieron como experiencias piloto y fueron financiados por AID con la expectativa de poder ser extendidos al resto del país, pero no fue posible por la falta de financiamiento. El MSPAS estimaba que se habían capacitado alrededor de 3,000 promotores para 1978 y 14,300 promotores para 1987, estando 8,000 activos. Selección. El médico jefe de distrito seleccionaba las comunidades donde era necesario formar promotores. El técnico de salud rural se desplazaba a las mismas y se comunicaba con los líderes institucionales y comunitarios. Dado el caso, visitaba viviendas o planifica reuniones con la comunidad. Ante la propuesta de la gente y conforme a los requisitos exigidos, realizaba una selección, pasando los mejores candidatos al jefe de distrito, que asesorado por la trabajadora social realizaba la selección final.
Los requisitos eran: ser mayor de 20 años, saber leer y escribir, ser propuesto por la comunidad y de buena reputación, haber vivido la mayor parte de su vida en la comunidad, gozar de buena salud, haber prestado su servicio militar, no ser lider político ni fanático religioso, hablar el “dialecto” de su comunidad y no tener negocio propio de pulpería, cantina, venta de medicinas...
Capacitaciones. Las normas para el conjunto de la formación establecían un mínimo de 240 horas, pero en realidad eran de 120 a 160 horas, seis horas diarias por cuatro semanas. Las horas faltantes pasaban a la Formación Continuada y Seguimiento. El énfasis en la capacitación era en medicina preventiva y en cuanto a medicamentos se les enseñaba el uso de aspirina y mebendazol, aunque pocas veces iban a disponder de ellos. Al final del curso, se realizaba un examen y recibían un carnet acreditativo del MSPAS que debía renovarse cada año. Inicialmente, el criterio en cuanto al número era de formar un promotor por cada comunidad menor de 2,000 habitantes. En algunos casos, la idea era “formar bastantes”. La formación continua estaba a cargo del técnico de salud rural que debía visitar a 20 promotores cada seis semanas. El readiestramiento estaba normado en tres días de duración, dos veces al año.
Para el Dr. Luis Octavio Ángel (2005), “a los voluntarios se les capacitaba en hacer suero oral, en el diagnóstico de las enfermedades más comunes y otras como malaria y tuberculosis. Los técnicos de salud rural supervisaban a los promotores. Diez años de funcionamiento del SINAPS, dieron buenos resultados, pero cuando se trataba de referir a los enfermos a los hospitales, ahí sí había problemas”.
En el estudio del Dr Isamel Díez (1988) y en torno a la problemática de los promotores ligados al MSPAS y en relación con las actividades, se señala que: “Antes de 1986, los problemas eran la falta de financiamiento para compra de material y equipo para el trabajo, la selección inadecuada de promotores, la poca operatividad del sistema de referencia y que a veces el trabajador institucional “Servir a su comunidad es como dicen los promotores de su trabajo en salud” (INDAPS, 1979)
La primera experiencia del Ministerio de Salud con colaboradores voluntarios fue a través de la Red Nacional de Colaboradores Voluntarios de la División de Malaria (1959) y para conocer de este primer acercamiento a las comunidades por el MSPAS, destacamos del trabajo de Ismael Díez (1988) “El promotor rural de salud. Estudio descriptivo de 23 programas de salud rural en Guatemala y reflexiones basadas en ellos” lo siguiente:
El 5 de junio de 1956 el Congreso de la República emitió el decreto 1080, la Ley de Erradicación de la Malaria, creándose para este fin el Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria. Se inició el trabajo con personal asalariado pero como su cobertura territorial era mínima, se creó el colaborador voluntario –CV–, que trabajaba gratuitamente y cuya única función es la “búsqueda pasiva” de casos sospechosos de malaria. Entre 1959, año en que empezaron a funcionar y 1986, los CV realizaron el 53% de las muestras hemáticas y lograron el 73% de los casos detectados.
Para la selección del CV, el “evaluador” responsable inmediato de los futuros CV se presenta a las autoridades locales y les pide le indiquen las personas capaces de hacese cargo del Puesto de Notificación. Con la lista de precandidatos, entrevista a los adultos de la comunidad para establecer quién es el más adecuado. Por orden de aceptación visita a los elegidos y les explica los objetivos, organización, importancia del trabajo, etc. Si la persona acepta el cargo le explicará con detalle la función y actividades que va desarrollar. Se recomienda que en esta visita estén presentes el alcalde auxiliar y/o comisionado militar para dar mayor importancia a la entrevista. Se procura no elegir a líderes políticos ni religiosos o maestros, pues se pretende que permanezcan en la comunidad y que tampoco sean vendedores de medicamentos.
Independientemente del número de habitantes, se escoge un coborador voluntario, y un colaborador auxiliar, para que en algún momento pueda sustituir al titular.
La capacitación se realiza en una sóla jornada, en alguna vivienda de la comunidad y en presencia del alcalde auxiliar y el comisionado militar. Aprenden a tomar la muestra de sangre, la administración del medicamento, el llenado correcto del formulario, el empaque de la muestra para el envío al laboratorio, la lectura del resultado y la dosificación si es positivo. Las medicinas para la malaria se proporcionan gratis. Una vez está capacitado, se le proporciona un carnet acreditativo de parte de la División de Malaria y en la puerta de su vivienda se coloca el cartel de “Puesto de Notificación del Paludismo”. El CV y auxiliar son adiestrados simultáneamente, aunque las funciones del auxiliar sean en principio de canalización y divulgación de los fines de la campaña. Organización y monitoreo. Se considera que el 74% del territorio total de la república es área malárica y los colaboradores voluntarios se encuentran en las comunidades mayores de 100 habitantes y carentes de puesto o centro de salud . El evaluador llegará a apoyar y supervisar el trabajo del CV aproximadamente cada tres meses, al menos durante el primer año.
En la evaluación del programa se considera que los abandonos de CV han sido pocos y el éxito se atribuye a la perfecta definición de su función y el relativo poco tiempo que les ocupa.
Las primeras experiencias del Ministerio de Salud, MSPAS con promotores también se recogen en el estudio de Díez (1988) y destacamos:
Aunque la mayoría de la población era rural en Guatemala, fue hasta 1971, que el MSPAS levantó un Plan de Atención de Salud Rural, creando dos nuevos perfiles de personal auxiliar, los promotores de salud y los técnicos de salud rural. En 1972, el
En la Memoria del Area Comunitaria del INDAPS (1977-79), se plantea:
La dificultad para opinar del esfuerzo de los promotores por la carencia de estadísticas, de mediciones de su trabajo y como afecta a los indicadores de morbi-mortalidad. La poca información sugiere estar relacionada con la poca uniformidad de la implementación de los proyectos y desempeño de los promotores, por ello es dificil hacer generalizaciones. Sí se valora que los esfuerzos son impresionantes si consideramos las dificultades. Los programas siempre priorizan lo preventivo y la población lo curativo. El recono- cimiento de la comunidad hacia el promotor tiene mucho que ver con el mecanismo de selección y la capacidad curativa. Los promotores son más accesibles a las comunidades pero hay informes de que prefieren gente de fuera, aunque tienen poca esperanza de que los acompañen. También la importancia de la supervisión en la continuidad del promotor y en la atención preventiva y hubo consenso en el INDAPS de que donde no hay supervisión, el abandono de promotores es dos o tres veces más alto. La falta de reconocimiento económico fue causa frecuente de abandono.
En diciembre de 1979, el director del centro de capacitación del INDAPS, preguntó a los promotores sobre la la necesidad mas sentida y la respuesta fué: Necesitamos más supervisión.
Los técnicos rurales de salud señalaron que los promotores tienen una enorme falta de incentivos, estímulos y apoyo; que se da poca importancia a las actividades que realizan y a los pacientes que refieren; y se les responsabiliza por una cantidad excesiva de actividades. Se suma a ello que mientras en el MSPAS no se les da ningún estipendio, otras instituciones otorgan retribuciones económicas o en especie a sus colaboradores. Las recomendaciones fueron: Incrementar la supervisión de los promotores con más capacitación por parte de los técnicos de salud rural, incrementar los recursos que necesitan los promotores para facilitar su trabajo y mejorar la comunicación intersectorial entre los Ministerios de Salud, Educación y Defensa.
En un estudio publicado por la Organización Mundial de la Salud (1978), la evaluación es crítica: “No hay firme evidencia que los esfuerzos con promotores hayan reducido la morbi- mortalidad en las áreas rurales de Guatemala”.
En otro esfuezo por evaluar la participación de los voluntarios y redefinir su papel en la APS, se realizó en 1987, en el marco del Programa de Extensión de Cobertura del Área Guatemala Sur. En el taller se caracterizaron los principales problemas de los voluntarios, entre ellos: Falta de seguimiento de sus actividades por el personal de salud, mal trato a los pacientes referidos por los voluntarios en los establecimientos de salud, desconfianza de la comunidad respecto a la capacidad del voluntario, sobrecarga de actividades, lo que origina problemas familiares (especialmente con el esposo), falta de recursos materiales y particularmente de medicamentos, baja preparación del voluntariado, ausencia de educación continua.
La realidad nacional debe constituirse “en ambiente para el aprendizaje” (Dr. Otto Menéndez, 2001)
En los años 60-70, se desarrolló un importante esfuerzo por aproximar el quehacer de la Universidad de San Carlos, USAC, a la realidad nacional de Guatemala. Fueron protagonistas en este nuevo enfoque, las Facultades de Medicina y Odontología, sin dejar de reconocer que hubo acciones importantes en otras unidades de esa casa de estudios.
Uno de los artífices de esta experiencia fue el decano de la Facultad de Medicina (1966-70), el Dr. Julio de León Méndez (1976) para quien:
de salud considera “inferiores” a los promotores, la poca supervisión, la falta de un sistema de información a nivel comunitario y que el promotor, a veces, desatiende a su familia. En la problemática posterior a 1987 se destaca que los Ministerios de Educación, Agricultura y Desarrollo han comenzado a pagar a los voluntarios de alfabetización, agrícolas y sociales captando a líderes comunitarios y promotores de salud y efecto de ello son la deserción de promotores para incorporarse a las instituciones que ofrecen salario, la pérdida de filosofía del trabajo voluntario y la solicitud de salario. En general, los promotores no solicitan medicamentos, excepto cuando otros en la zona lo hacen y les reporta beneficio económico”.
“Una de las posibles soluciones a la problemática enfrentada por y con los promotores era para la División de Recursos Humanos del MSPAS la formación de Promotores Rurales Polivalente (de desarrollo integral) que convertiría al personal local en institucional y profesionalizado” (Díez, 1988).
En 1982, (UNICEF, 1998), “una epidemia de polio afectó especialmente al departamento de Escuintla y llevó a la decisión de apoyar la estrategia de Atención Primaria de Salud a través del denominado Modelo Operativo de APS, en siete departamentos: Sacatepéquez, Santa Rosa, El Progreso, Chiquimula, Jalapa, Jutiapa y Zacapa, siendo las acciones priorizadas la terapia de rehidratación oral –TRO–, la atención precoz de enfermedades respiratorias agudas –IRA–, y la vacunación. Para que los mensajes fueran recibidos y aceptados por la población, se contó con colaboradores activos de las comunidades como promotores, comadronas, mujeres... La selección de los promotores era realizada por los trabajadores del MSPAS y la organización se establecía por áreas y sectores. Un área comprendía 40 viviendas urbanas o 25 viviendas rurales y un sector” eran doce áreas. El sector estaba a cargo de una auxiliar de enfermería y la meta era que junto a la colaboradora voluntaria, pues eran mujeres, visitaran tres veces al año a todas las familias utilizando uno o dos días a la semana. La actividad principal era la visita domiciliaria”.
“El perfil de las y los colaboradores activos de la comunidad era de acompañar al funcionario de salud en las visitas familiares, llevar mensajes educativos a las familias visitadas, informar y tratar de convencer a las familias acerca de la utilidad de la actividad, informar sobre los servicios disponibles en el Centro o Puesto de salud, colaborar en el censo y control de las familias del sector, velar porque las acciones de salud sean conocidas y utilizadas por las familias, participar en la medida de lo posible en todos los pasos metodológicos” (UNICEF, 1998).
Para Omeri de Leiva, enfermera del MSPAS y trabajadora de áreas precarias en la capital: “este Modelo lo conocimos como Canalización, y su fin primordial fue llevar un paquete de atención a las familias. Se iba de casa en casa para promover los programas y atender las necesidades. Costaba, pues a veces no había nadie en la casa, o estaban solos los niños o la abuelita no decidía si se vacunaba a los niños. Se llevaba un botiquín de acetaminofén, penibenza, sobres de sueron oral, desparasitantes, vacunas. Atención Primaria de Salud, es la accesibilidad de los Programas del MSPAS a la población, y canalización era una metodología ligada a la APS. Participaron hombres y mujeres y finalmente, los voluntarios acabaron decepcionados por la falta de apoyo”.
En la evaluación del programa de formación de promotores por el MSPAS (1978) se destaca que “la población rural guatemateca vive en alrededor de 18,000 comunidades y aldeas de menos de 2,000 habitantes por lo que es importante la formación y trabajo desarrollado por los promotores de salud. En la capacitación del MSPAS se enfatiza la medicina preventiva, pero muchos promotores quieren desarrollar la medicina curativa, así también la población. De los 3,000 promotores capacitados para 1978, sólo continuaban la mitad, pero ha habido casos particulares exitosos cuando fueron aceptados en sus comunidades, desarrollaron cuidados curativos e introdujeron proyectos específicos como agua entubada. Una de las llaves del éxito está en una adecuada supervisión que desafortunadamente ha sido casi inexistente. Los limitados resultados se explican por los fallos en la supervisión y evaluación, carencias en las capacitaciones y en la logística”.
“Los cambios fundamentales estuvieron en el contenido, la metodología y la proyección a la población. Desde medicina, a cuyo claustro de profesores me incorporaron por haber ideado el programa de EPS, se proyectó a otras facultades. Por designación del Consejo Superior Universitario, máxima autoridad universitaria, varios profesores de medicina fueron nombrados como interventores de arquitectura, agronomía, psicología, veterinaria, etcétera. contribuyendo a la transformación curricular que se buscaba” (Otto Menéndez).
“Una de las medidas docentes-administrativas que más posibilitó los cambios académicos fue sustituir a los profesores que trabajan por ratos, rateros, por profesores por oposición, a medio y a tiempo completo. Estos éramos nosotros, algunos de los cuales fuimos conocidos como los doce Apóstoles. Nos llamaron así pues había cuatro profesores por cada unidad de estudio: biológicas, conductales y clínicas” (Jorge Rosal). “Es de destacar que se introdujeron las ciencias sociales aplicadas a la salud-enfermedad desde primero... fue una revolución en la academia” (Enrique Soto Urbina). “Paralelamente, los que trabajábamos en los hospitales como el Roosevelt, yo era jefe del departamento de patología, también llevamos los cambios allí. Teníamos conferencias con los otros departamentos del hospital y más que estudiar casos raros, hacíamos auditorías de cómo se trataba a la gente. Entre otras promovimos la mejora de relaciones entre médicos y estudiantes, abriendo la posibilidad de hacer preguntas a los jefes y que desaparecieran los regaños” (Rosal). Como parte de los cambios estratégicos fue la introducción del EPS. En Guatemala (Menéndez), “quisimos hacerlo diferente a Chile (médicos de zona), El Salvador y México (año rural), haciendo que el EPS se iniciara desde el primer año y se ampliara a medida que se progresaba en los cursos de la carrera. Al final, se entendió mal y el EPS quedó como el último año, pero no era esa la idea. El EPS lo iniciamos para cambiar la universidad y la nueva interacción entre estudiantes y profesores tuvo gran impacto”.
“El EPS nos cambió, decían muchos estudiantes en aquella época. La Facultad llegó a contar con 13 clínicas familiares en la capital en donde los estudiantes hacían prácticas de seis meses y en ellas se impartían clases y tuvimos presencia de epesistas en 300 centros y puestos de salud, estando muchos de ellos en lugares alejados” (Luna).
En los textos publicados del Dr Julio De León (1976) se señala que:
En febrero de 1967 se inició el Internado de Medicina Preventiva y Social como parte del Internado Rototario y para ello previo acuerdo suscrito con el MSPAS se inició el trabajo en varios centros de salud situados en comunidades rurales. La evaluación del Programa realizado en 1967 y 1968, demostró su eficacia en cuanto a resultados positivos en las comunidades... sin embargo surgieron algunos problemas, entre ellos: El Programa del