El conocimiento no es un espejo de las cosas... entraña una interpretación. Edgar Morín, 2001
Lo más importante del conocimiento cultural no es su Valor de Verdad, sino que... el conocimiento impulsa a la gente a comportarse de una forma que funciona lo suficientemente bien como para permitirles sobrevivir y reproducirse y transmitir su cultura (Bailey y Peoples, 1999, citado en Crehan, 2004)
Las personas somos fundamentalmente relacionales y la interacción se da de manera condicionada a nuestras diferencias biológicas, culturales, etáreas, etc., y a las desigualdades genéricas, étnicas, económicas, políticas, etc. El conocimiento y la comunicación son interpretación y se produce en el intercambio entre las y los miembros de las sociedades “homogéneas” culturalmente y de las sociedades interculturales o heterogéneas. Para dar cuenta de estos intercambios en el campo de la salud contamos con la propuesta teórico-metodológica de Eduardo Menéndez que aborda desde un análisis relacional la integración de la estructura social con la de significados, es decir, las condiciones históricas, económicas, ideológicas y políticas con las culturales.
Las y los promotores de salud son aquí interpretados como “sujetas/sujetos interculturales”, puesto que deben articular los conocimientos provenientes del hogar y comunidad con los conocimientos médicos de los cursos de capacitación y en una sociedad histórica concreta. En esta articulación resignifican o inculturan los nuevos conocimientos comportándose más que como islas culturales autocontenidas como lagos en el mar, porosos y con diferentes filtros a las corrientes marinas. Inculturación o resignificación, entendermos como el proceso cultural por el que las y los promotores resignifican lo nuevo, los conocimientos biomédicos que les proporcionan en las capacitaciones, y que no han sido hasta hace pocos años parte de los conocimientos comunitarios. En el hogar y en los caminos del enfermo, en la práctica curativa de la población y de las/los promotores de salud, es mayoritario el TODO SIRVE. Ante ello las preguntas que me hago son: ¿Cómo tejen (a modo de huipil) sus saberes, las y los promotores de salud cuando articulan conocimientos provenientes de diferentes culturas (hilos de diferentes colores)? ¿Qué resignifican? y ¿cuáles son las variables que inciden en las resignificaciones en salud?
Los autores inicialmente utilizamos el término resignificación, pero a lo largo de las entrevistas realizadas este año, especialmente con el sector religioso, les resultaba más familiar y comprensible, el uso de inculturación. Con el objetivo de hacerse comprender, se utilizan indistintamente ambos términos.
dirigida la narración o como propone Andrew Long (1992) la significación particular se construye en cada arena social.
Martínez Casas (2001), mexicana, estudiosa de la semiótica aplicada a la antropología, en su tesis doctoral, relaciona la socialización con la resignificaciones en que: “la socialización es más que la inserción de los individuos dentro de sus familias o en la escuela (a través de los mecanismos responsables de inculcar aquellos patrones y actitudes necesarios para desempeñar roles sociales determinados) es también la capacidad de interacción entre los individuos que de alguna manera les permita contrastar hábitats de significados. La socialización es un proceso de resignificación cultural. Los niños desarrollan el lenguaje en un proceso que requiere aprender a significar y en este aprendizaje, el niño y la niña van a ser participantes activos en la producción del sistema de sentido y no sólo receptores pasivos como se muestra en los mecanismos de interacción madre- hijo que dan lugar a una negociación significativa en donde a pesar de que las madres tienen un papel preponderante en la interacción, responden a las demandas y potencialidades de los hijos”. El proceso de significar, está condicionado por la cultura, el género, la clase social que se va imponiendo inconscientemente como el sentido común de la persona y del grupo social. Por ello, no hay un solo sentido común, y además éste está en continua transformación, influenciado por los múltiples mensajes y los cambios sociales que se van produciendo. Así, en el proceso de aprender un nuevo conocimiento, que en el caso de los promotores se realiza formalmente en las capacitaciones, “el factor que más influye en el aprendizaje es lo que el promotor ya sabe. Otras claves serán el contexto en que se dé el proceso de enseñanza-aprendizaje, el desarrollo psicológico, las características y necesidades personales y el que aprendemos de “en” y “de” la relación”. (Candioti de De Zan, 2001)
Todo el mundo quiere enseñarnos, los maestros, los padres y madres religiosos, los doctores, los abogados, los agrónomos, el gobierno. Todo el mundo quiere que aprendamos de ellos. Para ellos, no sabemos nada de nada. (Tojolabales de Chiapas. Carlos Lenkersdorf. 1999) ¿Cómo se concreta esto en el campo de la salud y en particular con las y los promotores de salud?
El pluralismo médico y lo intercultural en salud
El pluralismo médico en Guatemala lo reconocemos en la variedad de terapeutas que responden a diferentes formas de atención de la salud/enfermedad, en los caminos de los enfermos en los que transita la población en la búsqueda de curación y que nos muestra cómo interrelacionan a los diferentes terapeutas y sus modelos de salud, así como los desiguales poderes económicos, políticos y simbólicos que mediatizan las relaciones entre los terapeutas de los diferentes modelos, y con la población.
Una mejor comprensión de lo intercultural en el pluralismo médico, conlleva estudiar las relaciones microsociales que se establecen entre la población y los terapeutas, así como entre estos últimos como representantes de los diferentes modelos de salud y todos ellos integrados en una estructura social de una sociedad histórica-concreta. Diversos autores han abordado desde diferentes enfoques este campo de las relaciones micro y macro en el campo de la salud.
Desde la antropología médica cultural, Kleinman (1973a) propone que la enfermedad no es una entidad sino un modelo explicativo, que la enfermedad pertenece a la cultura, y especialmente a la cultura especializada de la medicina, que la cultura no es sólo un medio de representar la enfermedad, sino que es esencial para la propia constitución como una realidad humana. La biología, las prácticas sociales y el significado se interrelacionan en la organización de la enfermedad como Gramsci (Crehan, 2002) siempre reconoció que los grupos subalternos tienen sus propias
jerarquías y desigualdades y que es erróneo suponer que todos los miembros de un grupo subalterno ven el mundo de la misma manera. Y desmitificando la supuesta neutralidad de la cultura, Keesing (1987, citado en Good, 2003) reconoce que “las culturas no constituyen simplemente webs de significación, sistemas de significación que orienten a los humanos entre sí y en su mundo, constituyen ideologías, puesto que disfrazan las realidades humanas, políticas y económicas... Las culturas son webs de mistificación tanto como de significación”. En los procesos de resignificación será “importante considerar las relaciones de poder e identificar quiénes disponen de mayor fuerza para modificar la significación de los objetos pues estas interacciones se dan no sólo en un marco de diferencias culturales sino de desigualdad económica, política, simbólica”. (García Canclini, 2004)
Para Bonfil Batalla (1991): “si la antropología se dedicara más a conocer cómo los otomíes del Valle del Mezquital interpretan los mensajes de televisión, o como los grupos populares urbanos descodifican la información extranjera que reciben diariamente, podríamos tener una visión menos estereotipada y alarmante de la globalización”.
Ello lleva a que nuestro objeto de estudio no sea la cultura como sistema de significados autocontenidos sino “lo cultural”, las resignificaciones de los nuevos aprendizajes en una estructura social concreta que condiciona los significados.
La socialización como el aprender a significar
El significado es “una idea transmitida... que requiere o permite interpretación” y la interpretación es “formarse una idea de algo a la luz de creencias, juicios o circunstancias individuales” (Capra, 2002) y agregamos que también circunstancias sociales. Para comprender el significado de cualquier cosa necesitamos relacionarla con otras cosas de su entorno, de su pasado o de su futuro, pues nada tiene sentido por sí solo.
Comúnmente se toma como significar cuando algo implica otra cosa, ya de manera principal, ya secundaria... (Pérez, 1995). La significación se da en el contexto del consenso social que permite la constitución del “sistema de la lengua” como institución social pero, por otro, posee un componente individual mental que permite su almacenamiento en la memoria de los sujetos y que tiene la misma naturaleza que las representaciones colectivas propuestas por Durkheim (1912): simultáneamente personal y social.
Para Clifford Geertz (1973), la cultura es un fenómeno semiótico. La persona está inserta en tramas de significación que él mismo ha tejido. La cultura es esa urdimbre. La significación se construye dentro de eventos comunitarios producto de la historia social que comparte un grupo de personas y es la constelación de experiencias sensibles y emocionales que pueden ser comunicadas por cada cultura.
William Roseberry (1989) propone analizar los componentes históricos de la significación en tres diferentes ámbitos: el de la historia personal del individuo, el de la historia de su comunidad y el de la historia social que afecta finalmente la vida de toda una nación. Enfatiza que las diferencias culturales y las inequidades sociales y políticas condicionan los diferentes significados que las personas dan a procesos sociales idénticos. La trama de significados no puede ser descrita independientemente de los actores específicos que la construyeron. Enfatiza las tensiones que se generan entre las relaciones y significados, dentro de relaciones asimétricas.
La interpretación no puede ser separada de lo que las personas dicen que hacen y a quienes se lo dicen (Brunner, 1984). Tanto el énfasis de los diferentes personajes, como el dramatismo de la historia y el lugar del propio narrador se organizan de forma distinta en función de a quién va
médico-paciente asimétrica y subordinada,la exclusión del saber del paciente, la profesión formalizada, la identificación ideológica con la racionalidad científica como criterio manifiesto de exclusión de los otros modelos, la tendencia a la expansión sobre nuevas áreas problemáticas a las que “medicaliza”, la normatización de la salud/ enfermedad en sentido medicalizador, el control socioideológico,la escisión teoría y práctica (Menéndez, 1981, 1984)
El Modelo Médico Alternativo Subordinado –MMAS–,
...integraría las prácticas médicas reconocidas como “tradicionales”, así como otras prácticas médicas alternativas, tales como la medicina ayurvédica, la acupuntura, la herbolaria, las prácticas espiritistas y otras que la MMH ha tendido a estigmatizar o por lo menos, a subordinar ideológica e institucionalmente. Dentro de sus caracteres estructurales se identifican la totalización psicosomática, ahistoricidad, legitimación comunal o grupal de las actividades curativas, eficacia simbólica, con tendencias al pragmatismo y al mercantilismo”. (Menéndez, 1981, 1984. Citado por Osorio, 2001) Por último, el modelo de autoatención –MAA–, que se realiza en el hogar y al margen de los profesionales de la medicina. Es una actividad constante, estructural y no un episodio temporal o coyuntural, por lo tanto de cobertura universal que lo realizan fundamentalmente las mujeres desarrollando actividades de prevención, promoción, curación y rehabilitación y será la autoatención, el nivel doméstico el principal núcleo de la inculturación cultural y social, de la articulación teórico-práctico para comprender los caminos de los enfermos.
Y ¿cuál va a ser el factor decisivo para la diferenciación entre los modelos? Para Menéndez (s/f) está en los principios de racionalidad científica, que se expresan a través de la dimensión biológica. El MMH, la biomedicina, “es de la investigación biológica, bioquímica y genética que extrae sus principales explicaciones e instrumentos de curación... y el biologicismo inherente a la ideología médica es uno de los factores principales de exclusión funcional de los procesos y factores históricos, sociales y culturales respecto del proceso salud/enfermedad... Estos factores serán anecdóticos, periféricos en la formación médica”.
Otro criterio a considerar suele ser la eficacia curativa, pero no es decisivo pues se atribuyen los éxitos de los modelos subordinados a la eficacia simbólica, a veces de placebo, sin reconocerles suficientemente eficacias farmacéuticas, energéticas, espirituales.
El principio de racionalidad científica biologicista es el que tiende a establecer la relación de hegemonía/ subalternidad y justificar la exclusión de los otros modelos a las que se identifican como no científicas y a las que denominará folk, popular, tradicional, indígena, nativa, cultural, etc., con connotaciones claramente subalternas.
Estas diferentes representaciones sociales de los modelos llevan a que las porosidades y transac– ciones consiguientes sean desiguales. La indigenización del MMH es anecdótica, pues no pasa de la traducción cultural, y la popularización del MMH es más reconocible en los caminos del enfermo.
Mientras los médicos del MMH se muestran casi impermeables a integrar los aportes de los otros modelos, los terapeutas de los otros modelos, muchas veces destacan las diferencias en un mecanismo defensivo, aunque están más abiertos a la complementariedad. Será la población que ante la búsqueda de la curación, articule los diferentes modelos en sus modelos explicativos y concluya en un contundente: “todo sirve”. Para Menéndez (s/f) “los indicadores diagnósticos que los grupos manejan, posibilitan una articulación práctico/ideológica entre las diferentes formas de atención estableciendo una conexión entre las mismas a través de la carrera del enfermo. A esta aproximación sociocultural, le podríamos agregar factores de tipo económico, técnico e ideológico”. objeto social y experiencia vivida. La cultura, Kleinman (1973b), aporta un puente simbólico
entre los significados intersubjetivos y el cuerpo humano... organizándose de manera muy distinta la experiencia de la enfermedad y el comportamiento, según la sociedad de la que se trate.
Una de las categorías analíticas más desarrolladas por Kleinman son los “modelos explicativos”, MES, que los define como las “...nociones sobre un episodio de enfermedad y su tratamiento, que son empleadas por todos aquellos que se ocupan del proceso clínico” (Kleinman, citado por Osorio, 2001). Los saberes, MES, que explican ese padecimiento para el enfermo y el terapeuta son claves para el encuentro cultural de la consulta. También él es quien hace una clara distinción entre las creencias generales sobre la salud/enfermedad y los MES que se refieren a episodios concretos de padecimientos.
La crítica a Kleinman llega desde autores que como Osorio (2001) señalan que “las relaciones de poder (en el encuentro clínico) se reducen fundamentalmente a las dificultades en los procesos cognitivos y comunicativos del encuentro clínico, producto de las diferencias entre los modelos explicativos de los actores sociales involucrados. Ni los intereses de clase ni corporativos son examinados a profundidad en la propuesta de Kleinman y el papel del antropólogo vendría a ser el de traductor cultural que elicita los MES para una mejor comprensión por parte de la práctica médica clínica”; pero “los sujetos generan prácticas y atribuyen significados, en tanto que son miembros de conjuntos sociales más amplios, por lo cual se hace necesario un análisis complementario de los niveles micro y macrosocial, siendo la relación entre ellos, el eje en el cual deben ser enfocados los modelos médicos”.
Desde esta perspectiva crítica, los MES servirían para “mejorar” el proceso comunicativo entre el médico y el paciente, pero la “traducción” reduciría los procesos de S/E/A a procesos biológicos poniendo al médico/médica en condiciones inmejorables a favorecer los procesos de medicalización y expansión de la hegemonía biomédica.
En la antropología política, la propuesta teórico-metodológica parte de otras premisas, las relaciones político-ideológicas desiguales de hegemonía/subalternidad que se establecen entre los diferentes modelos de atención. Eduardo Menéndez señala que es necesario incorporar tanto la estructura social como la estructura de significados y propone un análisis relacional que integre las condiciones socio-históricas, económicas, ideológicas y políticas que influyen en la dinámica y organización de los modelos. Y para su operativización construye diferentes modelos, instrumentos que nos ayuda a interpretar la realidad, como el Modelo Médico Hegemónico, el Modelo Médico Alternativo Subalterno, y el Modelo de Autoatención.
De esta manera el Modelo Médico Hegemónico –MMH– incluye a la biomedicina, la oficial, científica y nos permite comprender el saber médico en términos de sus racionalidades técnico- ideológicas.
El Modelo Médico Hegemónico es el conjunto de saberes generados por el desarrollo de la denominada medicina científica, el cual ha ido hegemonizando a los otros saberes desde fines del siglo XVII, hasta lograr identificarse, por lo menos en algunos contextos, como la única forma correcta de diagnosticar, explicar, atender y solucionar los problemas de enfermedad, legitimada con criterios científicos como políticos (Menéndez y Di Pardo, 1996. Citados por Osorio, 2001)
Los rasgos estructurales que la caraterizan son: el biologismo,la concepción teórico- metodológica evolucionista-positivista, la ahistoricidad, la asocialidad,el individualismo, la salud/enfermedad como mercancías en términos directos e indirectos, la eficacia pragmática,la orientación curativo-asistencial, la concepción de la enfermedad como ruptura-diferencia, la práctica curativa basada en la eliminación del síntoma,la relación
En los sistemas internalizados se centran en los sucesos que ocurren en el cuerpo del enfermo, desde el inicio a la conclusión del malestar.
Hay también clasificaciones más operativas como la de Osorio (2001), con madres que habitan en las cercanías del Distrito Federal de México, que enfatiza lan relación entre los tipos de enfermedades y los recursos de atención realmente disponibles, accesibles o usuales:
– Padecimiento que de manera preferencial o exclusiva puede tratar el médico pero donde la madre de familia se excluye como posible curadora. Enfermedades graves o que requieren cirugía. – Padecimientos en los que se considera habilitado al médico pero que de manera paralela o
alternativa puedan ser tratados con otros curadores incluidas las madres. La mayoría de las enfermedades infantiles.
– Padecimientos que “no puede ni sabe curar la medicina del doctor”, donde fundamentalmente participan los terapeutas “tradicionales” (profesionales y vecinales) y pueden incluir a la madre. El empacho, ojo, aire, caída de mollera.
– De manera preferencial o exclusiva tratan los terapeutas “tradicionales” profesionales y en donde se excluyen todos los demás. Susto, brujería...
Una aproximación nos lleva a concluir que también un mismo padecimiento puede ser explicable desde diferentes MES y en especial es la categoría caliente-frío que se muestra la más permeable a integrarse con las enfermedades biomédicas y los medicamentos farmacéuticos.
Las y los promotores de salud, las capacitaciones y las variables de inculturación
Las y los promotores de salud son “sujetas/sujetos interculturales” que se nutren de los conocimientos del hogar, de la comunidad y de las capacitaciones con un enfoque eminentemente biomédico por parte de las y los trabajadores de salud del Ministerio de Salud, MSPAS, y de las Organizaciones No Gubernamentales, ONG.
Son personas que han construido su conocimiento básico del proceso salud/enfermedad/atención en una socialización primaria y secundaria, familiar y comunitaria, que puede ser teorizada de una manera cercana a las categorías del modelo del Dr. Hurtado.
¿Qué promotor no cuenta en su casa con el Donde no hay doctor de David Werner? ¿Cómo inculturan esta Biblia de promotores? ¿Cómo inculturan los nuevos conocimientos biomédicos las y los promotores en las capacitaciones de las ONG-MSPAS? En palabras de Axel Ruiz (enfermero, capacitador de promotores, conocedor de varios idiomas mayas): “Agregamos más conocimientos a los que ya tienen... tienen el metate abierto y echan de todo. Cuando necesitan sacan lo más accesible”. Para otros capacitadores las respuestas son: “Aceptan la idea nueva, pero no dejan la de los abuelos” (Chalí, promotor de medicina natural) o, “si resulta lo aceptan, se está viendo sobre todo el resultado” (Barreno, promotor de salud y multiplicador).
La inculturación construida por las y los promotores no va a ser homogénea, pues va a estar mediada por sus historias personales, familiares, comunitarias y estatal. Entre las personales, el