Prácticamente en todos los países, especialmente del Tercer Mundo, nos encontramos con personal comunitario que integrado en los programas gubernamentales o no, desarrolla actividades en pro de su comunidad en el campo de la salud. Aunque las experiencias iniciaron antes de 1978, tras la Conferencia de Alma Ata y la formulación de la Atención Primaria de Salud, se generalizaron. Por su número e impacto en la salud pública destacamos a nivel internacional (Walt, 1990): “China (1968) con 650.000 promotores (para otros autores la cifra es de 3 millones), la India (1977) con 390,700, Sri Lanka (1976) con 100,000, Tanzania (década de los 60) con 2,000, Colombia (1969) 5,000, e Indonesia (1976-77) con un millón de mujeres como líderes en nutrición”.
De las tres experiencias enunciadas, las de China y Tanzania son gubernamentales y ambas se dieron en procesos de construcción del socialismo; y, la de México una experiencia no gubernamental, en la que ha sido promotor David Werner, el autor del libro Donde no hay Doctor que para quienes trabajan en la salud comunitaria es, “la biblia de los promotores de salud”.
Los médicos descalzos de China
Enrique Stein y Anita Jorgensen, en La organización para el cambio social en salud comentan la experiencia de China antes y después de 1949.
En 1949, China contaba con 600 millones de habitantes que periódicamente sufrían hambrunas y desastres por inundaciones y rupturas de diques, epidemias que diezmaban a la la población, con mortalidad infantil en Shangai de 160 por mil, una expectativa de vida de 40 años y un sistema oficial de salud inexistente.
¿Qué pasó con la revolución? En 1961, en un simposio organizado por la Asociación norteamericana para el avance de la ciencia, el Dr. William Y. Chen hizo el informe del Servicio de Salud Pública de los EUA y constata que para 1958, la tuberculosis había descendido notablemente. desaparecidas la peste bubónica, el cólera y la viruela, controlados el tifus, la fiebre recurrente y otras enfermedades infecciosas. Había sido un éxito el control de las principales enfermedades parasitarias y en particular el paludismo. Se registraron 36 millones de pacientes curados de anquilostomiasis. La mortinatalidad se había reducido en algunas regiones de 300 por mil a 22 por mil. ¿Qué había pasado en menos de 10 años? Tres millones de médicos descalzos (personal local), como médicos obreros en las fábricas y amas de casa como médicos “guardias rojas” de las barriadas urbanas habían entrado en acción y... desbordado a los 40,000 médicos universitarios existentes antes de la revolución.
Bibliografía en orden de consulta
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Tanzania, el socialismo africano y los ayudantes de médico de la aldea
En la década de los 50, en la mayoría de los países africanos, “la política de salud iba dirigida a la formación de médicos y enfermeras, a hospitales y centros de salud, en los llamados centros de excelencia. En los años 60 se abrieron los centros y se inician actividades preventivas. Diez años después se valoró que los costos y efectividad de los servicios eran cuestionables y comenzaron experiencias con promotores. Para los años 80, la mayoría de los países africanos contaban con promotores de salud en sus programas de Atención Primaria de Salud” (Heggenhougen, 1987).
Uno de los asesores de la planificación sanitaria en los años 70, en Tanzania, fue el norteamericano Oscar Gish (1975, 1990) del que destacamos aspectos ligados a los promotores de salud o ayudante médicos de aldea: Tanzania es un país del África Oriental. Una parte de su territorio es continental e incluye la antigua Tanganika, que con las islas de Zanzíbar y de Zemba, constituyen la actual Tanzania. Tiene 930,000 km2 y (en los años 70) una población estimada en 13, 500,000 habitantes de los cuales casi el 95% es rural. Existen 120 tribus, siendo el grupo más numerosos los sukumas, con un millón de personas. El 1% de los residentes en el país no son africanos. La mitad de la población es menor de 15 años. La mitad de la población profesa creencias africanas tradicionales, una cuarta parte son musulmanes y la otra cuarta parte cristianos. La independencia de Tanganika se logró en 1961 siendo uno de los países más pobres del mundo. En 1964 se une a las islas de Zanzíbar y Bemba independizadas en 1963 y conformaron Tanzania.
Todavía doce años después de su independencia, Tanzania seguía siendo uno de los países menos desarrollados del mundo. En el momento de la independencia había doce médicos con ciudadanía tanzana, número que ascendió a 123 en 1970. Los otros 366 médicos eran extranjeros.
Todo análisis de la política tanzana debe referirse a la Declaración de Arusha, de febrero de 1967, con la proclamación de sus perspectivas socialistas y donde la población dispersa ha sido agrupada en ujamaa, término swahili, traducida como socialismo pero cuyo sentido es más de familia o el proceso de trabajar y vivir juntos. El ujamaa como concepto de aldeas ha llegado a significar a la vez, la unión de poblaciones dispersas y un método social de trabajo, tanto a nivel de aldea como a nivel nacional.
Las estadísticas sanitarias, en los primeros años de los 70, muestran que la mayor parte de la morbi-mortalidad resulta de enfermedades que son relativamente fáciles de tratar y prevenir. Las enfermedades infantiles más comunes y fáciles de prevenir dan una tasa de mortalidad infantil calculada en 160 por cada 1000 nacimientos para menores de 1 año y de 120 por 1000 para las edades de 1 a 5 años.
En el plan de salud de 1972, que estaría en vigor hasta 1980, se estableció no construir ningún hospital más y sí 25 centros de salud anuales con 14 camas para llegar a la meta de un centro por cada 50,000 habitantes y 100 dispensarios al año para llegar a uno por cada 6,500 habitantes del área rural, todo ello para el año 1980.
Para Muriel Skeet (1984):
Cuando China trataba de ampliar la cobertura de atención de salud para alcanzar a la totalidad de la población se emprendió el programa de agentes de salud locales, los médicos descalzos. Los seleccionados poseían una buena instrucción general y recibían un adiestramiento de 4 meses antes de volver a la aldea provistos del equipo básico y de los conocimientos necesarios para atender las necesidades de salud de sus convecinos y periodos de adiestramiento durantes los 3 años siguientes. Estos “médicos descalzos” contaban con el apoyo de equipos médicos móviles o en clínicas que al mismo tiempo les podían ofrecer asesoramiento y atender a los pacientes que referían. El sistema comprendía una infraestructura apropiada, con referencias para enfermos y supervisión, criterios consensuados para la selección de los candidatos y medios de vida y trabajo que les permitían ejercer en la práctica lo que habían aprendido.
La selección de los primeros médicos descalzos que pasaban parte de su jornada trabajando en los campos y el resto en la acción sanitaria se hacía por su “inteligencia, nivel de instrucción general (todos habían acabado su bachillerato), su deseo de llegar a ser médicos y su altruismo”. Los médicos descalzos tenían por su labor la misma remuneración que sus convecinos que trabajaban en labores agrícolas o industriales. Las circunstancias de la época no permitían conocer la eficacia del sistema y las diferentes maneras de enfocar los problemas de salud que se dieron en relación a la importancia teórica de las iniciativas locales. Sólo se oía hablar de la eficacia de la campaña para erradicar las cuatro principales plagas, de las mejoras en el saneamiento, de las cooperativas de servicios médicos, de la erradicación de la esquistosomiasis, de la regularización de la natalidad, de la revalorización de su milenaria farmacopea, y de la acción de los médicos descalzos cuya acción permitía hacer llegar la atención a toda la población. La información filtrada contribuía a idealizar el modelo chino.
Uno de los elementos que más llamó la atención occidental era la campaña de “La salud por el pueblo” aunque muy pocos trataron de profundizar y de definir en qué consistía ese “pueblo”.
En una publicación colectiva en la que participa David Werner (2000) se reconocen los logros de los médicos descalzos: “La iniciativa de salud basada en la comunidad más grande y probablemente también la más aclamada fue el programa de médicos descalzos en China, que surgieron de un movimiento de liberación nacional y fueron incorporados al sistema nacional de salud de la República Popular. Como parte de un proceso de desarrollo revolucionario, buscaba que fueran cubiertas las necesidades básicas del pueblo y millones de personas fueron movilizadas a participar. La campaña incluía mejoras integrales en la alimentación, vivienda y saneamiento ambiental... Como resultado, varias enfermedades fueron prácticamente erradicadas, a la vez que la mortalidad infantil cayó de manera significativa”.
Una de las conclusiones sobre el éxito logrado en China en el campo de la salud es que no se debió a una acción aislada de los médicos descalzos que desarrollaban actividades preventivas, curativas y educativas, con remuneración y apoyo de un equipo de profesionales, sino que fue el resultado de todo un proceso de participación masiva que cambió las condiciones de vida de la población.
mal y le retiró ese reconocimiento. La excepción en algunos países ha sido la partera tradicional. Se reconoce, en general, que el practicante tradicional podría ser inmediatamente útil en el cuidado de los enfermos mentales.
El problema básico con los practicantes tradicionales, para los gestores del Ministerio de salud, es definir y maximizar la parte de la labor de ese grupo tradicional que puede ser de utilidad para la población rural entre la cual suelen vivir y cuya confianza han conservado.
Algunas conclusiones. Es en el nivel de la aldea donde existen las mayores posibilidades para un rápido progreso en el desarrollo de la salud. Pero no hay ministerios de salud que sepan como desarrollar los servicios de salud con base local, de hecho en el mundo hay muy pocos ejemplos de tales servicios, aunque ciertos informes de China indican que al menos han logrado ciertos progresos. Los fracasos del sector salud y de los planificadores del gobierno pueden deberse a que no tengan la suficiente sabiduría y habilidad que se les atribuye, o al menos no sea aplicable a los problemas locales de la aldea.
Lo habitual de los ministerios es preparar un personal que ingrese en el servicio civil y obtenga salarios sobre una base mensual, pero hay obvias limitaciones a las posibilidades de este personal para tratar los inmensos problemas de cuidado de la salud en las aldeas del Tercer Mundo. Antes bien, lo que se necesita es un sentido de participación de las poblaciones de aldea, incluyendo a quienes son seleccionados para actividades específicas de salud. Se necesitan personas de la aldea que salgan a prepararse y que regresen a aportar siendo parte del funcionamiento cotidiano de la aldea. No hay manera de colocar en las nóminas ministeriales al gran número de personas que se necesita para tales tareas, por tanto deben continuar cultivando sus propios alimentos, mientras son compensados con recursos de la comunidad por el tiempo que dedican a sus actividades de cuidados de la salud. El verdadero problema no es sólo considerar la estructura ideal, sino las recomendaciones para el logro de tal estructura particular en el marco de sociedad que están colocadas en el engranaje de salarios, ascenso en la carrera profesional y emigración de la aldea a la ciudad. La cuestión es como crear otras motivaciones a los dirigentes nacionales y aldeanos es probablemente la más importante para el futuro del desarrollo social, económico como el de salud y sus servicios.
En la segunda edición inglesa (1978), agrega una posdata de la que extractamos estos elementos: Los ayudantes de médicos de aldea han ido aumentando en número y hoy (1978), se cuenta con 2,000 de estos ayudantes y hay planes para preparar 900 por año para lograr tener 6,000 y asegurar uno de ellos en cada una de las aldeas que no tengan centro de salud. Son seleccionados por sus compañeros aldeanos, deben ser casados, saber leer, ser residentes permanentes de la aldea, y ser conocidos y respetados por su comunidad. Efectúan actividades de trabajo normales en el campo y las sanitarias como ayudantes. Son preparados durante 3 meses en los hospitales de distrito. El gobierno se hace cargo de los gastos de su preparación y después, de su abastecimiento. Dan tratamiento para enfermedades menores y primeros auxilios para heridas. Pero su deber más importante es ayudar a reducir las enfermedades que pueden prevenirse, sobre todo por medio de la educación en salud nutricional y de higiene ambiental. La referencia de los enfermos a los funcionarios de salud sigue siendo una importante dificultad que no será fácil de resolver en el futuro próximo.
Otro estudioso de la experiencia tanzana es Heggenhougen (1987), que al referirse a los promotores de salud dice:
Se ha procurado que los promotores seleccionados contaran con el apoyo de los líderes comunitarios, aunque estaba el riesgo de nepotismo si lo elegían las autoridades locales. Lulius K. Nyerere, presidente de Tanzania en la Conferencia Bienal de la Tanganyka
African Nacional Union –TANU– el partido en el gobierno (1973) declaró: “Debemos estar resueltos a sostener una política nacional y a no dejarnos tentar, otra vez, por la propuesta de un hospital de grandes proporciones, con todos los altos costos que impone; al menos, no hasta que cada uno de nuestros ciudadanos tenga pronto acceso a los servicios médicos básicos”.
Los servicios de aldea. Los programas de preparación para los aldeanos no siempre han tenido éxito, y la razón básica es que en la aldea, los trabajadores de salud generalmente no reciben salario y se espera que sirvan en el marco de su aldea movidos tan sólo por sentido del deber. Por desgracia, en las condiciones de la mayor parte... a menudo resulta imposible al trabajador de la salud aldeano trabajar sobre semejantes bases.
Sea como fuere, la preparación de estos tipos de ayudantes de salud en las aldeas ha sido escasa en muchos lugares y relativamente pocos se han producido, con la obvia excepción de los “médicos descalzos” de China. Sin embargo, es posible preparar a esas personas y algunos programas han tenido éxito. La preparación generalmente debe ser de corta duración, de tres a seis meses. Los candidatos deben ser seleccionados de esas aldeas a las que deben retornar. La preparación debe subrayar el aspecto preventivo y de promoción de salud... sin embargo, los educandos deben ser capaces de curar las enfermedades menores, ofrecer primeros auxilios para casos más graves y hacer lo que puedan para referirlos a los médicos.
Estos ayudantes médicos que trabajan en aldeas ujamaa son jóvenes y reciben una preparación de uno a varios meses en los hospitales distritales o regionales y luego vuelven a las aldeas y ocupan un lugar en la comunidad. La preparación de estos ayudantes solía ser bastante caprichosa y se debía a la capacidad elemental y el desconocimiento de la mayoría de los ministros de salud para actuar a nivel de aldea. En Tanzania requerirá mayor conciencia política antes de que sea posible preparar y utilizar con éxito a los muchos miles de trabajadores no pagados del nivel de aldea, necesarios para encabezar sus propias comunidades en campañas preventivas y de promoción de la salud.
El argumento a favor de la medicina preventiva es abrumador y sin embargo pocos ministerios de salud dedican más que una fracción de su presupuesto a actividades preventivas o de promoción de la salud. Gran parte de las discusiones hasta hoy han tenido como punto de partida la necesidad de llevar servicios de salud a las poblaciones rurales, planteándolo en términos de atención curativa en oposición a la preventiva. Sin embargo, estas discusiones están íntimamente interconectadas. Es virtualmente imposible lanzar una campaña eficaz de salud preventiva en regiones rurales a falta de una infraestructura rural de salud. Tan difícil es imaginar poblaciones rurales, u otras, que aceptaran actividades preventivas de salud en ausencia de trabajo curativo, como imaginar una sociedad que pudiera prescindir de las actividades de salud preventivas sin reorientar sus servicios curativos hacia la masa de población rural.
Los practicantes de la medicina tradicional. Un estudio demostró que en la capital, Dar es Salaam había cerca de 700 médicos practicantes de la medicina tradicional, de tiempo completo, lo que significaba uno por cada 400 miembros de la población de la ciudad. Atendían un promedio de seis pacientes diarios. La estimación de médicos tradicionales en el país era de 35-40,000 practicantes, aunque algunos sólo eran a tiempo parcial. No hay un país africano que haya formulado un enfoque razonable hacia estos curanderos tradicionales y tampoco Tanzania ha logrado grandes progresos. A comienzo de los 70, una organización de ellos fue reconocida por el gobierno, pero el experimento resultó
enfermedades se presentaban una y otra vez. Fue así que la gente empezó a preocuparse más de la prevención. Vacunaciones, construcción de letrinas, clases de nutrición, planificación familiar y huertas familiares. Pero con el tiempo la gente empezó a darse cuenta de que ni estas medidas podían resolver las causas fundamentales de la mala salud, así que poco a poco el enfoque del equipo se hizo más social y hasta político. Hoy, el equipo de salud cree que su primera tarea es ayudar a los pobres a ganar confianza en sí mismos, y los conocimientos y habilidades que necesitan para defender sus justos intereses. Entre otras cosas, los promotores han tenido que evaluar su manera de enseñar y trabajar con la gente, y desarrollar nuevos métodos que le ayuden a valorar su propia experiencia y mirar críticamente por sí mismos lo que se les enseña y dice.
Werner recoge el aprendizaje de sus experiencias en Aprendiendo a Promover la Salud en donde dice que “las características comunes de programas comunitarios definidos como exitosos son: Orígenes modestos, locales y en lenta expansión descentralizada. Participación de la gente local en cada fase del programa: en la determinación de problemas y prioridades, planificación, ejecución, evaluación y, en todo momento, toma de decisiones importantes. Un enfoque que