En el caso de los clientes afectados por un problema físico o emocional crónico, su capacidad para valerse por sí lirismos es muy variable. Algunos pueden trabajar y cos- tear su subsistencia, mientras que otros dependen de un seguro por invalidez. Algunos inician una psicoterapia por su propia decisión y otros son derivados por un profesional de la salud.
Una de las muchas cargas que agobian a quienes pade- cen de una enfermedad crónica es el rótulo que esta les impone. Un problema de salud semejante puede hacer que el enfermo tenga una imagen negativa de sí mismo, o dar origen a un prejuicio en otras personas. Influye en las expectativas y, por lo tanto, en la productividad potencial. La filosofía de los puntos fuertes de la que está imbuida, la TOS es un enfoque útil en estos casos, debido al supuesto de que cada cliente es único y, por consiguiente, también lo es en sus posibilidades de cambio.
He tenido conocimiento directo de una situación en la cual un cliente que nueve años antes había recibido un diagnóstico de depresión crónica, se recuperó totalmente y cambió su estilo de vida cuando fue reevaluado y tratado por un terapeuta centrado en la solución que reconoció sus puntos fuertes. Aunque se trata de una excepción, este caso demuestra que debemos mantener una actitud de apertura mental con todos ios clientes con quienes traba- jamos.
EJEMPLO DE CASO: VIRGINIA
El caso de Virginia nos muestra que los rótulos pueden eclipsar los puntos fuertes, y también es un ejemplo de la importancia de la relación terapeuta-cliente en ios trata- mientos más largos (Kreider, 1998). Virginia, una mujer de 42 años con una discapacidad atendida por la seguri- dad social, fue derivada por su asistente social en procura de un tratamiento para el manejo de la ira. Tenía un con- siderable sobrepeso, había sido operada de una fisura pa-
latina y caminaba con dificultad a causa de un pie defor- me. Su madre biológica murió cuando ella tenía tres años. Su padre volvió a casarse dos años más tarde. El y su se- gunda esposa cancelaron la patria potestad cuando Vir- ginia tenía 16 años, debido a que no podían controlar su conducta agresiva. Virginia nunca volvió a verlos. Quedó bajo la tutela del Estado y vivió en hogares sustitutos has- ta que, a. los 17 años, fue internada en un hospital para en- fermos mentales crónicos. Su historia clínica exhibía di- versos diagnósticos, entre ellos esquizofrenia, depresión crónica y trastorno de personalidad fronteriza con episo- dios psicóticos. En el hospital la mantenían sedada para refrenar su conducta. Después de permanecer internada durante once años, un golpe de suerte le permitió obtener el alta. A un nuevo residente psiquiátrico asignado a su sale le interesó su caso y logro convencer a sus superviso- res de que le retiraran la medicación que estaba tomando y la sustituyeran por litio y un tranquilizante. Los resul- tados fueron tan buenos que permitieron a Virginia llevar una vida independiente con el apoyo de los servicios socia- les. Cuando la conocí vivía con un hombre a quien había conocido hacía algunos años. Este y una madre sustituía que residía en otra parte del Estado eran sus únicos con- tactos.
La asistente social de Virginia la había descripto como una cliente difícil, que era incapaz de llevarse bien con la gente y había sido despedida por su ultimo terapeuta. En nuestra primera sesión deduje que Virginia estaba muy angustiada porque evitaba el contacto ocular y descarga- ba un imparable torrente de ira sobre todo lo referente a su vida.
Mi relación con Virginia duró doce años. Las fases del tratamiento que resumiré a continuación abarcaron seis de esos años.
1. Durante los dos primeros meses, la asistencia de Vir- ginia a las sesiones fue irregular, y su cooperación, casi nula. Se negó a responder a toda referencia a una solu- ción. Como nada es totalmente negativo y la terapia breve
clima emocional. Virginia tenía cuatro gatos a quienes llamaba sus «bebés» y hablaba de ellos con ternura. Yo le preguntaba por los gatos a menudo.
A partir del tercer mes, Virginia comenzó a venir con regularidad todas las semanas y a contarme parte de su historia. Aún se negaba a hablar sobre metas.
2. Un servicio de transporte provisto por la seguridad social trasladaba a Virginia a las sesiones. Unos seis meses después de comenzada la terapia, la asistente so- cial llamó para avisarme que la empresa propietaria de las camionetas amenazaba con dejar de traerla porque ella insultaba a los conductores.
Saqué a relucir el tema durante nuestra sesión, pero Virginia negó toda responsabilidad. En un primer mo- mento, cuando dije que lamentaría que eso nos impidiera reunimos en el futuro, ignoró mis palabras, pero final- mente admitió que la beneficiaría poder hablar con al- guien, sobré todo una persona que no le dijera lo que debía hacer. Acepté su enojo con los conductores como algo legí- timo y la interrogué al respecto. Resultó ser que los insul- taba porque creía que mostraban poca sensibilidad en el trato con algunos de los pacientes inválidos que iban en la camioneta.
Terapeuta: ¿Qué cree que puede hacer, aparte de enojarse
con el conductor, cuando la angustia la posibilidad de que alguien se lastime o esté incómodo?
Virginia: Callarme la boca.
Terapeuta: ¡Pero eso es difícil! Especialmente cuando se
trata de usted.
Virginia: ¡Ya lo creo! Ellos no se callan para nada.
Terapeuta: ¿Le ocurre a veces ver algo que la preocupa y
hacer algo que no sea enojarse con el conductor?
Virginia: ¿Cómo qué?
Terapeuta: No lo sé. ¿Qué otras cosas hace durante el viaje
en la camioneta cuando se irrita?
Virginia: Me callo o grito.
Terapeuta: ¿Qué otra cosa podría hacer? Virginia: No entiendo.
Terapeuta: Algunos dicen que cuando están en una situa-
ción preocupante le preguntan a la persona a cargo si se da cuenta de que podría haber algún peligro.
Virginia: Ellos quieren que no abra la boca, y punto. Terapeuta: ¿Es eso lo que usted quiere hacer, no abrir la
boca?
Virginia: Hum. .. No puedo hacerlo cuando estoy enojada. Terapeuta: ¿Le gustaría probar algunas cosas que podrían
ser útiles?
Virginia: Sí, pero... se necesitaría un milagro.
El hecho de que empleara esa palabra me dio pie para formularle la pregunta del milagro. Aunque al principio no pudo, contestarla, la pregunta le hizo recordar una ex- cepción: a veces, cuando se esforzaba por pensar en otra cosa, era capaz de controlarse. ¿En qué querría pensar cuando estuviera en la camioneta? En sus gatos, contestó.
Trataría de repetir sus nombres una. y otra vez cuando sintiera enojo.
Virginia lo intentó durante una semana, pero tuvo otro arranque de ira cuya consecuencia fue la cancelación de sus viajes. Esto exacerbó su enojo y tuve que dedicar bas- tante tiempo a escucharla por teléfono y felicitarla, ante todo, por haber tratado de controlar su temperamento. Luego me ofrecí a hablar con la empresa de transportes para abogar por ella. Consintió de mala gana. Se le dio otra oportunidad y no hubo nuevas quejas. Con posteriori- dad, cada vez que nos veíamos elogié su capacidad de con- trolarse y hablamos detenidamente sobre cómo lo logra- ba. Además de repetir el nombre de sus gatos, había em- pezado a contar los automóviles de color rojo que veía y a observar otras cosas a través de la ventanilla.
3. Después de este incidente, Virginia concentró más sus ideas. Dijo que quería trabajar para sentirse menos frustrada. ¿De cuál de las frustraciones experimentadas en su vida deseaba ocuparse en primer término? De la re- lación con Sam, su novio. ¿Qué aspectos de esa relación la decepcionaban? Un pequeño cambio puede llevar a cam-
bios más grandes. El hecho de que Sam no le contestara
esta queja específica sobre Sam, pero el proceso de sus fas- tidios y el retraimiento de él parecieron mejorar. Sam par- ticipó en algunas sesiones. Utilicé preguntas centradas en la solución y me basé en lo que funcionaba bien para ellos como pareja. Hablamos mucho de sus sentimientos y re- forcé reiteradamente los aspectos positivos de su relación. En una escala en la que 1 representaba una relación muy mala y 10 la mejor relación imaginable, ambos hablaron de un progreso de 3 a 7.
4. El invierno se aproximaba y ya hacía cerca de un año que veía a Virginia casi una vez por semana. La asistente social informó que se mostraba más relajada y controlada, de modo que sugerí que comenzáramos a vernos cada quince días. Tuve que plantear la sugerencia con cuidado para que no fuera interpretada como un rechazo. Virginia había comenzado a disfrutar de nuestras reuniones sema- nales, y aproveché su empatia con los minusválidos para decirle que si venía con menos frecuencia habría más tiempo disponible para ocuparse de otra persona que ne- cesitara ayuda. Le indiqué que podía hablarme por teléfo- no entre sesiones si lo consideraba necesario. Lo tomó a bien y llamó muy pocas veces.
5. Cinco meses después, un vehículo atropelló a uno de los gatos de Virginia. Esta pérdida reavivó el recuerdo de otras que había sufrido en su vida, como la muerte de su madre biológica y la pérdida de contacto con el psiquiatra que la rescató. Durante unos seis meses reanudamos las sesiones semanales para tratar de aliviar sus estados al- ternados de ira y tristeza, que además repercutían en su relación con Sam.
6. Cuando las cosas volvieron a estabilizarse, reduji- mos en forma gradual la frecuencia de las sesiones y abor- damos telefónicamente unas pocas crisis menores. En esas conversaciones por teléfono era suficiente dejarla desahogarse y preguntarle luego qué necesitaba para calmarse y sentirse bien consigo misma.
Durante los dos años siguientes sólo vi a Virginia cuan- do enfrentaba una crisis. Por ejemplo, cuando se peleó con su locador porque este decía que ella y Sam debían pagar unas reparaciones, cosa que Virginia creía injusta. Final-
mente, resolvió la situación recurriendo a lo que había aprendido en sus conflictos con los conductores de las ca- mionetas y probando otras maneras de negociar sin generar enfrentamientos.
7. Virginia acudió a su último período de sesiones seis años después de nuestro primer encuentro. Sam había perdido su empleo y estaba muy deprimido. Ella reaccionó con ira y frustración. Volvimos a reunimos una vez por se- mana, y finalmente la pareja decidió ir a vivir más cerca de la madre sustituta de Virginia, que comenzaba a tener problemas de salud.
Despedirme de Virginia no fue fácil para mí. Con el tiempo había llegado a apreciar a la mujer que se ocultaba tras una fachada a menudo hostil: una persona bondado- sa, honesta, inteligente y dotada de una increíble capaci- dad de resiliencia. El respeto que me inspiraba, sin em- bargo, habría de incrementarse aún más.
8. Después de su mudanza, Virginia siguió comunicán- dose conmigo de vez en cuando. Se había conectado con un terapeuta y un psiquiatra de la localidad, pero aún me lla- maba en ocasiones y me visitó una vez, algunos años des- pués. Siempre me enviaba una postal en Navidad y en Pascua. Me informaba cuando moría alguno de sus gatos o llegaba uno nuevo.
Tres años más tarde, sus llamadas se hicieron más fre- cuentes porque a Sam le habían diagnosticado un cáncer de estómago. Virginia lo cuidó en la casa durante todo un año. Se casaron dos meses antes de su muerte. Ella fue una enfermera increíblemente paciente y dedicada. Ya próximo el desenlace, planearon entre ambos el funeral de Sam, incluso la ropa que llevaría puesta en el ataúd. Durante algún tiempo, después de la muerte de Sam, tuve menos noticias de ella.
Luego, unos ocho meses más tarde, recibí por correo una cinta magnetofónica que Virginia había grabado en medio de la noche. Se sentía terriblemente apenada y no podía dormir. Me pedía que le contestara en la misma cinta y se la enviara. Intercambiamos cintas cuatro o cin- co veces, y poco a poco Virginia comenzó a sentirse mejor. Su asistente social le estaba buscando un trabajo volunta-
rio en la comunidad que no le planteara demasiadas exi- gencias físicas o emocionales. La última vez que tuve no- ticias de ella estaba por mudarse nuevamente, y luego no hubo más contactos.
En esto consiste la TCS prolongada o de apoyo. Puede provocar cambios considerables si la capacidad innata del cliente lo permite. Se guía por los supuestos básicos, pero a menudo se extiende más allá del consultorio, a seme- janza de los estudios de rehabilitación de personas ina-
daptadas.
EJEMPLO DE CASO: EL HOMBRE QUE OÍA VOCES1
La TCS es apropiada para clientes que han oído voces toda su vida. Les ofrece una relación con un terapeuta que acepta su punto de vista en vez de cuestionarlo, y reduce así la angustia. Esta relación puede estabilizar a los clien- tes e infundirles un sentimiento de mayor control y agen- cia personales.
Fred era un hombre blanco de 45 años que percibía una pensión por invalidez y estaba asociado al sistema de salud mental desde hacía 25 años. Vivía solo y trabajaba media jornada distribuyendo la correspondencia interna en una gran empresa. Comenzó a oír voces al ingresar a la universidad, y abandonó sus estudios poco después. Lo derivó su asistente social, preocupado porque el consumo de alcohol de su cliente comenzaba a descontrolarse. Fred era atendido por un psiquiatra que prescribía y supervisa- ba su medicación.
Terapeuta: ¿Podría decirme por qué cree que está aquí? Fred: Mi asistente social me dijo que debía venir. A veces
se preocupa cuando va a mi casa y ve botellas de cerveza por todos lados.
1 La descripción de este caso fue suministrada por Brett Brasher, del
Mental Health Center del condado de Dane, Wisconsin. Es un ejemplo del tipo de casos que suele tratar.
Terapeuta: ¿Por qué las botellas de cerveza lo hacen
preocuparse por usted?
Fred: Cree que estoy bebiendo demasiado. Quizá lo hago
a veces, pero si usted tuviera que pasar por lo que yo paso, también bebería mucho. ¿Usted bebe?
Terapeuta: Nunca mientras trabajo. (Fred ríe.) Su asisten-
te social debe apreciarlo verdaderamente para preocupar- se. ¿Hace mucho que trabajan juntos?
Fred: Oh, sí, viene a verme dos veces por semana. Me hace
algunas compras. Me ayuda a hacer las cuentas. Así realmente es otra cosa. Hace años, cuando estaba en el hospital, creía que nunca saldría, sabe, que nunca volve- ría a ser libre. Estar en el programa es una gran ayuda.
Terapeuta: ¿Qué cosas le preocupan de la bebida?
Fred: No me preocupa gran cosa. Gasto demasiado dinero,
pero a veces es lo único que puedo hacer. Vea, a menudo voy a un bar y la gente me mira de un modo raro. Pero des- pués de un rato, después de haber tomado algunas cerve- zas, soy como todos los demás.
Terapeuta: Pero su asistente social se preocupa, ¿no es
cierto?
Fred: Bueno, a veces es la única manera. Terapeuta: ¿La única manera?
Fred (con lágrimas): Sí.
Terapeuta: ¿La única manera de manejar lo que pasa
dentro de su cabeza?
Fred: Sí, eso es. Cuando tengo suficiente para tomar, todo
queda en silencio, realmente en silencio. Cuando hay si- lencio, puedo pensar. Puedo hacer cosas. No oigo a los de- monios.
El terapeuta se enteró de que la bebida contribuía a acallar las voces del cliente. Como esto era para él un va- lioso mecanismo de protección, no era posible reemplazar- lo hasta que hallara otro más apropiado. Por lo tanto, de- cidió proceder lentamente y concentrarse en establecer, ante todo, una relación de confianza. Durante algunas semanas se abstuvo de instar al cliente a dejar de beber y se limitó a mostrarse interesado en él y en su vida. El cliente le permitió asomarse a su mundo interior-.
Fred: Oh, Dios, es curioso. Digo «Oh, Dios» porque eso es
lo que me ayuda. Escucho a Dios. Solía ocurrir que lo único que escuchaba en la cabeza era al diablo, a los de- monios. Tenía dos demonios: uno me decía que me lasti- mara y el otro me decía tantas cosas que usted no querría ni escucharlas. Ahora trato de escuchar a Dios. Y cuando escucho a Dios, eso me ayuda a luchar contra las tentacio- nes del diablo. Dios me dice que no me preocupe por el dia- blo. Hay momentos en que no escucho ninguna voz. Pasa generalmente cuando estoy trabajando.
Terapeuta: ¿Cómo hace para que ocurra eso? [Presupone
el control del cliente.]
Fred: Lo primero es decirles que no voy a escucharlos
mientras trabajo. Mi horario es desde las doce hasta las tres de la tarde. Las noches son duras. Voy a casa a eso de las seis y media, me siento en la silla, me pongo a fumar y los dejo venir. A veces hace falta tanta energía que es di- fícil dormir.
Terapeuta: Cuando las cosas empiecen a mejorar, ¿qué
cree que será lo primero que notará?
Fred: Tendré más fuerza. Tendré más energía y seré más
interesante; tal vez incluso empiece a hablar con la gente un poco más.
Terapeuta: ¿Ya le pasa alguna vez? Fred: A veces, pero no es suficiente.
Terapeuta: Si tuviera que aconsejar a alguien que oyera
voces como usted, ¿qué le diría?
Fred: Le diría que trate de vivir con el menor estrés posi-
ble. Si uno tiene una vida sin estrés y la mantiene así du- rante un buen tiempo, tiene mayores probabilidades de sobrevivir.
Terapeuta: ¿Alguna otra cosa?
Fred: Que se cuide con las comidas. Algunos alimentos
asustan a los demonios. Comer arroz marroquí o basmati suele ayudar.
Cuando Brett Brasher llegó a saber más acerca de los recursos únicos del cliente, intentó reforzarlos con vistas al futuro. Con este tipo de clientes, Brasher recomienda adoptar un enfoque abierto del tratamiento. Han atrave-
sado una experiencia de muchos años; por lo tanto, aun- que lo desean, la idea de un cambio también los aterrori- za. La pregunta sobre cómo sabrán que no tienen que ve- nir más puede llevarlos a imaginar un estado de indefen- sión y, por consiguiente, no es recomendable. El progreso debe manejarse tentativamente y con lentitud.
El diálogo que transcribimos a continuación se produjo un par de meses después de iniciado el tratamiento.
Terapeuta: ¿Diría usted que está manejando las cosas un
poco mejor que cuando nos reunimos por primera vez?
Fred: Oh, sí, mucho mejor. Anoche estuve sentado una
hora y me aburrí.
Terapeuta: ¿Se aburrió?
Fred: Sí, me aburrí. Me encanta sentirme aburrido. Sabe,
es un momento de paz. Cuando me aburro, sé que no va a entrar nada. Simplemente puedo existir.
Terapeuta: Esa es verdaderamente una imagen de paz. Fred: Trato de manejar la psicosis con paciencia y valen-
tía. La paciencia y la valentía son una gran ayuda para derrotar a los demonios.
Terapeuta: [Tranquiliza al cliente con respecto a su pre-
sencia en el futuro.] ¿Qué necesita saber para creer que dentro de seis meses, cuando hablemos de esto, se sentirá bien consigo mismo?
Fred: Necesito saber que Dios está conmigo. Vea, Dios dice
que los verdaderos esquizofrénicos tienen un agujero en el