Como las emociones forman parte del lenguaje, debe- rían ser incluidas en la aclaración de las metas. Por ejem- plo, Jonathan describió su motivo para acudir a terapia diciendo: «Quiero ser más resuelto». Aclaró ese motivo me- diante una referencia a la conducta: «No voy a dudar de mis opiniones y elecciones porque alguien las cuestione, sino que voy a actuar de acuerdo con mis propias decisio- nes». La terapeuta reflejó el componente emocional de esa descripción: «¿Dice entonces que no tendrá miedo de to- mar sus propias decisiones?». El rostro de Jonathan se ilu- minó: «¡Sí, exactamente, así es!». Ahora bien, como Jona- than era una persona que deseaba agradar, la terapeuta tuvo que precaverse de que no respondiera positivamente a su reflexión en términos emocionales por el mero hecho de que esta provenía de ella. Tuvo que pedirle que decidie- ra por sí mismo cómo quería expresar su meta. ¿Se referi- ría a actuar con decisión o a no tener miedo? Obviamente, ambas cosas están relacionadas, pero Jonathan debía aclararse cuál de esas descripciones le parecía mejor. En este caso, el pedido de aclaración le permitía practicar la toma de decisiones y aumentaba la probabilidad de enca- minarse con fluidez hacia una solución.
La referencia a la «aclaración de metas» y no a la «rede- finición de metas» también puede tener una influencia fa-
vorable en los clientes que no progresan. Decirle a un cliente que lo que desea de la terapia ha cambiado y pre- guntarle «¿Qué es más adecuado para usted ahora?» o «¿En qué preferiría concentrarse ahora?» lo irritará mu- cho menos que sugerir que debe haber un cambio. El cliente puede interpretar que el cambio significa que la meta que se fijó antes era equivocada. La idea de que co- metió un error puede provocarle un sentimiento de ver- güenza que perturbará el clima emocional.
Algunos cliente temen el cambio aunque hayan iniciado una terapia para lograrlo. El temor se manifiesta habitualmente en la falta de progreso, la percepción de que no hay progreso aunque se haya producido algún cambio, o la recaída. Los clientes que sienten ambiva- lencia frente al cambio tienden a demostrarlo expresando, directa o indirectamente, sentimientos negativos hacia sí mismos, el terapeuta o la terapia. También en este caso es más seguro, dado su estado emocional, explorar su idea actual de lo que desean de la terapia, en lugar de hablar sobre redefinición de metas. Ni siquiera vale la pena co- rrer el riesgo de hacer un sondeo discreto como «Me pre- guntaba si sería útil verificar las metas que usted definió anteriormente», ya que puede avergonzar a los clientes. El hecho de aclarar las metas como parte de una conver- sación en curso proporciona mayor seguridad.
EJEMPLO DE CASO: MARILYN
El tratamiento al que rae referiré, que incluyó cinco sesiones distribuidas a lo largo de tres meses, ilustra mi planteo de que la aclaración de las metas es un proceso y no una tarea. También destaca las decisiones de un tera- peuta de las que he hablado en los capítulos precedentes.1
Marilyn era una mujer blanca de 30 años, casada y madre de un hijo de 19 meses. Trabajaba media jornada
1 Una versión de este caso en la que se hace hincapié en un aspecto
diferente fue publicada en Lipchik (1993). Copyright 1993 por The Guilford Press. Se reproduce con autorización.
en un banco. De agradable aspecto, podríamos describirla diciendo que su peso estaba en el límite máximo admitido como normal en las tablas de peso y estatura; es decir, aún no estaba demasiado gorda. Cinco años antes, justo des- pués dé casarse, asistió a seis sesiones de terapia en busca de ayuda para manejar la relación con su padre. Este, un hombre cariñoso pero controlador, tenía dificultades para compartir su única hija con su yerno, y exigía sin razón que ambos le dedicaran más tiempo y atención. La solu- ción encontrada por Marilyn consistió en decidir qué aten- ción le prestaría en vez de desatenderlo por completo.
Marilyn dijo que volvía a terapia para «curarse de un trastorno alimentario». Al referirse alo sucedido en los úl- timos cinco años manifestó que se sentía orgullosa de que las cosas con el padre siguieran por buen camino. Ya no trataba de cambiarlo, sino que lo aceptaba tal como era. «Todavía hace algunos comentarios de vez en cuando», dijo, «pero no le hago caso».
Hablando con un tono de voz que denotaba angustia y tensión, describió su problema actual del siguiente modo:
Marilyn: Mi peso ha sido para mí un problema durante
toda la vida y ahora pierdo el control cada vez más, sabe, y no paro de engordar y creo que no puedo controlarlo por alguna razón . . . mis hábitos de comida.
Terapeuta: ¿En algún momento pudo controlarlos? Marilyn: Cuando pertenecía a Weight Watchers. En esa
época rebajé doce kilos, pero gradualmente volví a los viejos hábitos... y... sabe... no s é . . . mi meta no es reba- jar tanto como en esa época. En Weight Watchers lo hacen medir y pesar todo a uno. Mi problema no consiste en co- mer dos cucharaditas de margarina en vez de una. No es esa clase de cosas lo que quiero remediar. El problema son
las comilonas. [Esta fue la primera declaración de Mari-
lyn respecto de lo que quería.l
Terapeuta: Muy bien... y dígame, ¿cada cuánto se da una
comilona?
Marilyn: Todos los días.
Marilyn: Quiere decir que reviso las alacenas y el refri-
gerador y como todo lo que encuentro. Y si no encuentro nada voy al sótano, donde tenemos la despensa, a buscar galletas o lo que sea.
Terapeuta: [En este punto, para promover su autoconoci-
miento, le pregunté a Marilyn qué significaba para ella esa conducta.] ¿Cómo se explica a sí misma esa actitud?
Marilyn: Es algo que viene de lejos. Empezó cuando esta-
ba en la escuela primaria o al comenzar la secundaria.
Terapeuta: Ah, sí. ¿Y todos los días?
Marilyn: Cada tanto, cuando me pongo a dieta... durante
un tiempo.. .no lo hago, pero en general sí. Trato de ana- lizarlo y es como s i . . . no s é . . . no me pasa necesariamen- te cuando estoy deprimida. No lo puedo asociar con ningu- na emoción. Simplemente no puedo explicarlo.
Terapeuta: Probablemente se ha convertido en un hábito.
[Empleo un término que Marilyn ha usado varias veces.]
Marilyn: Sí, y es tan irracional. Y mientras como de esa
manera creo que es ridículo y entonces empiezo a depri- mirme.
Terapeuta: ¿De modo que la única ocasión en que no lo ha-
ce es cuando decide seguir una dieta?
Marilyn: Sí. El período más largo, unos cuatro meses, fue
cuando estaba en Weight Watchers, pero luego, poco a po- co, volví a hacerlo. Pero ahora es peor que nunca.
Terapeuta: ¿Y Jim qué opina? [Amplío el contexto de la
opinión de Marilyn.]
Marilyn: E l . . . bueno, yo lloro y digo que tengo que con-
trolarme. .. y cuando voy a Weight Watchers cree que es una buena idea, pero siempre con la actitud de que no voy a aguantar esa manera de comer. Me gustan las comidas grasosas. Nunca persevero.
Marilyn siguió diciendo que comenzaba a buscar comi- da tan pronto como su esposo se iba a trabajar y luego co- mía más o menos durante una hora. ¿Creía que tenía rela- ción con la partida de su esposo? No. ¿Qué comía? Le gus- taban los fiambres como la salchicha boloñesa y el salchi- chón de hígado, las galletas de cualquier clase, la comida
chatarra y la manteca de maní, que comía directamente del frasco como si fuese un helado. Ultimamente, después de cenar comía incluso las sobras frías que había guarda-
do en el refrigerador.
Añadió que siempre comía en la cocina, frente al televi- sor. Cuando estaba ocupada comía menos, pero a menudo se sentía «demasiado perezosa» para dedicarse a hacer algo y permanecía frente al televisor. Cuando notaba que la invadía la pereza, se enojaba consigo misma y empeza- ba a comer. Dijo que los fines de semana las cosas mejora- ban, aunque aun entonces se atiborraba de comida si su esposo no estaba en la casa. «No como de esa manera de- lante de nadie, ni siquiera de Jim». Mi intento de ampliar el concepto de «estar ocupada» no aportó nada.
Mi diálogo interno en mis dos carriles registraba el proceso de Marilyn. Esta decía que quería cambiar, pero rechazaba todas las posibilidades de cambio. ¡La vieja ru- tina del «sí, pero... »! Siguió hablando de su enojo consigo misma. Percibí una sensación de malestar y me di cuenta de que la conversación empezaba a ser demasiado negati- va, por lo que le hice la pregunta del milagro a fin de diri- gir su atención hacia un futuro diferente.
Marilyn: Si ocurriera un milagro, probablemente comería
algunas papas fritas.. . un poquito de comida chatarra, rosetas de maíz... De ninguna manera comería sobras: es como cenar dos veces. Tendría algún control.
Terapeuta: ¿Qué porcentaje del tiempo diría usted que es
incapaz de controlarse?
Marilyn: El noventa por ciento.
Terapeuta: ¿Cuánto control cree que deberá obtener para
sentirse satisfecha?
Marilyn: Por lo menos, el setenta y cinco o el ochenta por
ciento.
Terapeuta: Bien... y . . . bueno, no es algo que vaya a suce-
der de golpe. De un noventa por ciento de descontrol a un setenta y cinco por ciento de control. .. un gran salto. ¿Qué opina de un cambio del cinco por ciento? ¿Cómo cree que sería?
Marilyn: O bien pararía antes y dejaría pasar uno o dos
días s i n . . . digamos cinco días, diez comilonas, eliminar una o dos o un cinco por ciento... algo así.
Terapeuta: ¿Qué le parece que sería más fácil para usted?
¿Detenerse antes o eliminar alguna comilona? [Este plan- teo ampliaba las opciones de «o bien.,. o bien» a «tanto una cosa como la otra», y disminuía la tensión emocional provocada por la lucha entre ambas.]
Marilyn: Probablemente eliminar una, o al menos cam-
biarla por un bocadillo en lugar de atiborrarme... permi- tirme algo pero no permitirme perder el control.
Terapeuta: De modo que cuando elija el momento y lo que
va a comer, cuando eso suceda, ¿qué imagina que deberá hacer para limitarse a eso y no sentirse insatisfecha?
Marilyn: Probablemente, hacer algo. Terapeuta: ¿Por ejemplo?
Volvimos a explorar la idea de Marilyn de «hacer algo» en lugar de comer, pero ella cambió de tema y siguió criti- cándose. Todas las personas con quienes trabajaba eran delgadas y estaban pendientes de las dietas, y Marilyn temía que la consideraran incapaz de controlarse.
Empezaba a resultar claro que no estaba dispuesta a trabajar para hallar una solución. Por otra parte, yo que- ría evitar más autorrecriminaciones, de modo que le hice una pregunta de la ventaja. Podía haber vuelto atrás para insistir en la pregunta del milagro, pero me decidí por la pregunta de la ventaja. Su finalidad es estimular el pen- samiento en términos de «tanto una cosa como la otra», porque induce a los clientes a considerar lo que hay de positivo en lo negativo.
Terapeuta: Sé que esta pregunta le parecerá extraña.
Quiero que sepa que estoy al tanto de su estrés y su preo- cupación, pero ¿cuál diría usted que es la ventaja de tener ese problema?
Marilyn: Es una buena pregunta. Bueno, noto que no me
acerco a la gente conocida, digamos, en un restaurante. Tal vez me sirve de excusa para eso. No sé.
Terapeuta: ¿Por qué quiere evitarlos?
Marilyn: Porque me veo gorda. Terapeuta: ¿Alguna otra razón?
Marilyn: Puedo comer todo lo que quiera sin pensar. Me
ahorra mucha energía.
Terapeuta: ¿Cómo podría disfrutar de esas ventajas sin te-
ner el problema que la trajo aquí?
Marilyn: H u m . . . dejando de luchar conmigo misma, su-
pongo.
Terapeuta: ¿Luchar consigo misma?
Marilyn: Ah, vea, cuando me digo que no debería comer
tanto pero de todos modos quiero hacerlo.
Terapeuta: ¿Es eso lo que ocurre cuando se da un atracón? Marilyn: Sí, ese es en realidad el problema, enojarme con- migo misma por querer comer. [Redefine el problema una
vez más.]
Había oído a Marilyn presentar el problema de varias maneras: trastorno de la alimentación, comilonas, mal hábito, descontrol y enojo consigo misma. Todas parecían reducirse al hecho de que cuanto mayor era su incapaci- dad de controlarse, más se enojaba consigo misma. Como su solución en el caso de la relación con su padre había consistido en obtener control, me remití a ese recurso.
Terapeuta: A su juicio, ¿qué cosas marcaron una diferen-
cia para usted cuando vino a verme después de casarse, por el tema de su padre?
Marilyn: Recuerdo... usted me preguntó qué opciones te-
nía para manejar la relación con mi padre, y yo nunca ha- bía pensado en ellas. Una de las posibilidades era no tener contacto con mis padres. Yo no quería eso. Usted me hizo pensar en cómo quería abordar esa cuestión y formuló algunas preguntas que me dieron ideas.
Terapeuta: ¿Cuáles son sus opciones hoy?
Marilyn: Aceptar las cosas como son o controlarme. Terapeuta: ¿Cuáles serían algunas opciones intermedias?
[«Tanto... como».]
Marilyn decidió que una forma de comenzar consistiría en dejar de comer manteca de maní del frasco o helado del
envase. Pero volvió a insistir en que no quería privarse del placer de comer ni someterse a una estructura rígida.
Al redactar el mensaje de recapitulación y decidir la ta- rea consideré que debían relacionarse con la lucha de Ma- rilyn entre el control y la dependencia. Por lo tanto, el mensaje reflejaba mi comprensión de sus problemas de control y también le ofrecía algo concreto en que pensar.
Terapeuta: [Mensaje de recapitulación.] Hoy la escuché
decir que quiere enfrentar un hábito que tiene desde los días de la escuela secundaria... luchar consigo misma pa- ra no comer lo que quiera y cuanto quiera, y que eso la mo- lesta no sólo por lo que la hace sentir respecto de sí misma, sino también por lo que otras personas podrían pensar de usted. Le parece que en este momento quiere un trata- miento individual para controlar ese problema, no un pro- grama grupal, y no quiere una rutina de comidas muy es- tructurada que no podrá mantener más adelante. Al pa- recer, su esposo ha renunciado a apoyarla en su lucha y trata de convencerla de que se acepte tai cual es, como él mismo lo hace.
También la escuché decir que ha logrado mantener ba- jo control la relación con su padre durante los últimos cin- co años y que pensar en sus opciones la ayudó a conse- guirlo.
Mi respuesta es que su decisión es sensata, porque usted es una persona que cuando resuelve hacer algo, lo hace. Si eligió este momento para hacerlo, debe de haber una buena razón para ello. Usted comprende muy bien qué le sirve y qué no le sirve, y como la reflexión sobre sus opciones le sirvió antes, podría serle nuevamente útil.
Marilyn: Tal vez sea poco realista de mi parte querer que
ocurra en un santiamén.
Terapeuta: Es posible. Puede que necesite algún tiempo
para decidir cuál sería la mejor manera de no enojarse consigo misma y de obtener el grado de control que desea. No estoy segura, pero quizá le sería de ayuda pensar en distintas opciones respecto del tipo de bocadillo que quiere comer y en qué momento, y cuáles son sus posibilidades
de mantenerse ocupada. Tal vez quiera incluso tratar de decidir a la mañana qué bocadillos va a comer y en qué se va a ocupar durante el día, y ver si eso le agrada o no.
Marilyn: Bien, lo haré. Quiero recuperar el peso que tenía
antes del embarazo y ser capaz de dominarme. [Advertí que Marilyn mencionaba ahora otra posible meta, la de rebajar de peso, contradiciendo lo que había dicho antes.]
Segunda sesión (dos semanas más tarde)
Terapeuta: Y bien, ¿qué ocurrió que usted quiera que siga
ocurriendo?
Marilyn: Fue difícil, muy difícil. A veces me pregunto in-
cluso si es posible. La primera semana probé todas las op- ciones religiosamente, las escribí, las planifiqué, las volví a escribir. Luego, la segunda semana, lo hice verbalmen- t e . . . pero no muy bien.
Terapeuta: Hábleme de la primera semana y de lo que
funcionó.
La interrogué minuciosamente sobre las conductas exitosas y me enteré de que había dejado de comer mante- ca de maní y helado, y sustituido las galletas más graso- sas por galletas saladas. Marilyn no compartió mi entu- siasmo por esos cambios y relativizó su éxito diciendo: «Bueno, algunos días dio resultado y otros no». Le pregun- té: «Pero, en general, ¿en esas dos semanas comió menos que antes?». «Sí, claro», contestó, «en general mucho me- nos, pero también sé que, aunque comí menos de algunas cosas, lo compensé comiendo más de otras». La reacción de Marilyn ante el evidente cambio favorable indicaba que no estaba verdaderamente preparada para una solu- ción. Tenía que seguirla con cuidado para tratar de susci- tar una motivación de algún otro modo.
Terapeuta: En este momento no veo con claridad en qué
cree usted que sería más útil concentrarse.
Marilyn: Quizás en un día por vez. Algunos días no comí
posición, ella asumió por su cuenta una actitud más po- sitiva.]
Terapeuta: ¿Y qué hizo en vez de comer?
Marilyn: Bueno, uno de esos días fue el Miércoles de
Ceniza; eso me dio una razón.
Terapeuta: ¿Y qué hizo en vez de comer?
Marilyn: Oh, lo tenía todo escrito, y encontré cosas que
podía hacer en la casa {con enojo). Si puedo hacerlo un día o dos, ¿por qué no siempre?
Terapeuta: Parece enojada consigo misma.
Marilyn: Lo estoy. El problema es un problema de control.
Sé que otras personas también lo tienen, pero mire lo que pasa con todas mis amigas. Ni siquiera tienen que pensar en eso. ¿Por qué ellas pueden y yo no?
Advertí que me sentía algo frustrada por la actitud de Marilyn y recordé que yo no puedo cambiar a los clientes;
sólo los clientes pueden cambiarse a sí mismos. Por lo
tanto, acepté la posición de Marilyn en ese momento y me limité a reflejar sus sentimientos mientras ella daba rien- da suelta a su enojo consigo misma. Esta actitud disminu- yó poco a poco y al final de la sesión Marilyn dijo entender que debía aprender a aceptarse.
Terapeuta: [Mensaje de recapitulación.] Hoy la escuché
decir que su objetivo al venir aquí es, en realidad, dejar de enojarse con usted misma por sus hábitos de alimenta- ción. .. y aceptar su conducta y lo que usted cree que otras personas piensan sobre ella, es decir, el control en las co- midas. Usted vino con la expectativa de lograr controlarse de inmediato. Señaló que su esposo le dijo que su manera de ser no tenía nada de malo y que debía aceptarse tal co- mo él la acepta, pero usted cree que si se acepta a sí misma engordará cada vez más.
Mi respuesta es que al parecer usted está bien enca- minada al trabajar para aceptarse a sí misma. Creo que cuanto más luche contra sí misma, menos energía ten- drá para hallar opciones que le convengan. Me pregunto: ¿qué opina de cambiar su manera de luchar contra sí mis- ma? Por ejemplo, un día podría asegurarse de que lucha