Jim Derks (comunicación personal, 15 de noviembre de 2000), uno de los creadores de la TCS, señala la necesi- dad de establecer «un marco temporal ceñido» cuando se trabaja con una situación crítica.
EJEMPLO DE CASO: PHILIP
El caso de Philip, un soltero de 32 años que fue llevado a terapia por su hermano Pat a causa de una conversación sobre el suicidio, ilustra el concepto de Derks. Pat se alar- mó ante el abatimiento mostrado por Philip cuando ha- blaron por teléfono la noche anterior. Sabía que su her- mano, aunque no se sentía a gusto en su empleo, creía no estar calificado para encontrar un trabajo más estimulan- te. Sin embargo, durante la conversación mencionada, Philip dijo que recientemente había recibido dos adver- tencias, a su juicio injustificadas, por su desempeño labo-
ral; que la relación con su novia estaba a punto de termi- nar porque ella ya no estaba segura de sus sentimientos hacia él, y que las cosas en general estaban tan mal que la única solución era «irse».
Después de esa conversación, Pat fue a la casa de Phi- lip y lo convenció de que debía hablar con alguien acerca de su estado mental. Al principio Philip se había negado, pero cambió de decisión cuando su hermano le pidió que lo hiciera por la madre de ambos, que poco antes había sido sometida a una quimioterapia por un cáncer de mama y aún se sentía débil. Pat llamó entonces al servicio de emergencias del programa asistencial para empleados de Philip. Después de realizar una evaluación telefónica, el asesor le recomendó que no dejara solo a Philip esa noche y lo llevara para una entrevista a la mañana siguiente.
Terapeuta (comienza por decirle a Philip que ya tiene alguna información sobre la situación): Philip, tengo en-
tendido que su hermano llamó anoche al servicio de emer- gencias porque usted se sentía muy deprimido y pensaba en el suicidio.
Philip: Sí.
Terapeuta: ¿Aún piensa en eso hoy? Philip: Bueno. . . y o . . . creo que sí.
Terapeuta (se concentra ante todo en la noche anterior): Y
bien, ¿qué pasó anoche?
Philip: Fue la gota que colmó el vaso. Terapeuta: ¿Qué fue?
Philip: Terry, mi novia, que está al tanto de lo mal que me
va en el trabajo, agravó las cosas diciendo que no sabe qué siente por mí (comienza a sollozar).
Terapeuta: Eso debe de haber sido un golpe muy fuerte (Espera en silencio mientras Philip llora durante algunos minutos.)
Pat: Vamos, Phil, nos tienes a todos nosotros. .. te quere-
m o s . . . estamos aquí. Mamá se pondrá bien.
Terapeuta: ¿Su mamá está enferma?
Pat: Tenía un cáncer de mama y le hicieron quimiotera-
Philip siguió llorando un poco más y luego comenzó a contar su vida en los últimos meses. El terapeuta no lo in- terrumpió ni le pidió detalles en ese momento. Se limitó a escuchar y a mostrar su empatia con gestos y sonidos. A continuación reencauzó la conversación hacia lo sucedido la noche anterior.
Terapeuta: ¿Por qué llamó a su hermano anoche? Philip: Lo llamé por unos billetes de lotería. Generalmen-
te, nos juntamos con nuestro otro hermano y compramos varios. Me preguntaba si él quería algunos.
El terapeuta notó que el cliente estaba orientado al futuro, lo cual es una buena señal. Verificó el sistema de apoyo de Philip evaluando el estado de sus relaciones con sus familiares y amigos. ¿Con qué frecuencia se comuni- caban por teléfono o personalmente? Luego volvió al marco temporal ceñido.
Terapeuta: Entonces, ¿qué pasó durante la conversación
telefónica de anoche sobre los billetes de lotería que lo llevó a hablar sobre el suicidio?
Derks dice que es importante anclar el dolor en el pa- sado inmediato y suponer que el día de hoy es diferente, es decir, mejor: un pequeño cambio puede llevar a cambios
más grandes.
Philip: Bueno, él dijo algo sobre si Terry querría partici-
par y eso me hizo estallar.
Terapeuta: De modo que Pat fue a verlo enseguida cuando
usted se alteró tanto.
Philip: Sí.
Terapeuta: ¿Y qué pasó entonces? Philip: Hablamos un poco m á s . . . Terapeuta: ¿Y eso lo ayudó? Philip: Sí. El siempre me ayuda.
Terapeuta: ¿El hecho de que Pat fuera a verlo hizo que
usted se sintiera mejor, entonces?
Philip: Sí.
El terapeuta trataba ahora de suscitar la percepción de que esa mañana las cosas eran diferentes de la noche an- terior, aunque el cambio producido fuera pequeño. Le pre- guntó a Pat si Philip había desayunado y se enteró de que había comido un plato de cereal. Preguntó quién había conducido para llegar hasta allí y elogió a Philip por haber permitido que Pat velara por él haciéndose cargo del vo- lante. Pidió a Pat que recordara algunas ocasiones en que Philip lo hubiera cuidado y obtuvo varios ejemplos. Estu- vo a la escucha de cualquier cosa que pudiera reforzar co- mo un cambio respecto de la noche anterior. Este tipo de sondeo no supone que el hecho de que el cliente dé con ejemplos positivos significa que ya no está deprimido. Más bien es un incipiente alejamiento del pensamiento en términos de «o bien... o bien», el comienzo de la construc- ción de una solución que puede ser compleja y requerir tiempo.
Terapeuta: Y bien, Philip, ¿cuál es ahora su nivel de es-
trés, comparado con el de anoche? [Obsérvese que el tera- peuta habla de «nivel de estrés», y no de abatimiento o sui- cidio.] Póngalo en una escala de 1 a 10, donde 10 represen- ta el peor nivel posible, y 1, el mejor nivel. [Si Philip con- testa que su nivel actual es igual o peor que el de la noche anterior, el terapeuta tendrá que considerar la posibilidad de internarlo.]
Philip (piensa un momento): Anoche era 9. Supongo que
ahora es más bien 8 . . . o tal vez 7.
Terapeuta: En realidad, le están sucediendo muchas co-
sas perturbadoras. ¿Se le ocurre algo que pueda hacer respecto de su situación laboral para que el puntaje baje una pizca hoy o mañana?
Philip: Ayer me puse en contacto con mi delegado gremial
por esas advertencias que recibí. Mañana tengo una reu- nión con él. [Más orientación hacia el futuro.]
Terapeuta: ¿Y qué puede decirme de la situación con
novia? Si esta noche ocurriera un milagro y mañana usted se levantara menos desesperanzado respecto de la rela- ción, ¿qué cosas cambiarían en su modo de actuar?
Terapeuta: ¿Qué le diría?
Philip: Le diría que estoy enojado. No es justo. Ella no me
dice por qué está molesta. Así no tengo ninguna oportuni- dad. Quiero hablar de eso.
Terapeuta: Me parece una buena idea. Pero vayamos paso
a paso. ¿Qué me puede decir de hoy, cuando se vaya de aquí? ¿Qué necesita para mantener bajo el nivel de es- trés?
El terapeuta y el cliente siguieron hablando sobre cómo lograr que ese día y el siguiente fueran menos estre- santes. Analizaron detalladamente la reunión con el dele- gado gremial para que Philip pudiera prever sus respues- tas hasta donde fuera posible. El terapeuta concertó con él una nueva cita para hacer planes respecto de la conversa- ción con su novia. Se dispuso lo necesario para que Philip cenara esa noche con Pat y su familia.
Aunque haya pruebas de algún movimiento positivo, el terapeuta no puede desentenderse de las amenazas de suicidio que motivaron la presencia del cliente. Por lo tan- to, evaluó los pensamientos suicidas de Philip en ese mo- mento y comprobó que estaban más o menos en un nivel de 6. Se elaboró un plan de seguridad que incluía a Pat y a algunos de los otros hermanos. El terapeuta le pidió a Phi- lip que firmara un contrato comprometiéndose a no llevar a los hechos ningún pensamiento suicida sin llamarlo an- tes a un número para emergencias, a lo cual Philip ac- cedió.
Según Derks, es importante convocar a la mayor can- tidad posible de personas conocidas del cliente a partici- par en la primera sesión de crisis, no sólo para brindar apoyo, sino también porque la multiplicidad de perspecti- vas sobre el cliente y su situación aporta más información adecuada para provocar un cambio inmediato. El objetivo mismo de un marco temporal ceñido consiste en reducir el foco, a fin de tornar más visible y eficaz cualquier pequeño cambio. Un examen y una búsqueda muy amplios de re- cursos al comienzo de la terapia pueden ser abrumadores y, por lo tanto, peligrosos.
Conclusión
Una crisis es una cuestión de definición que el terapeu- ta debe aclarar con el cliente. No hay que apresurarse a abandonar el supuesto de que los clientes poseen puntos
fuertes y recursos para ayudarse a sí mismos, ni el de que un pequeño cambio puede llevar a cambios más grandes;
por otra parte, la seguridad debe ser la principal preocu- pación. Todo cuanto hemos dicho en este libro acerca de la TCS es doblemente aplicable a las crisis: la escucha cuida- dosa, la comprensión de la visión del mundo del cliente, el uso del lenguaje para construir una perspectiva en tér- minos de «tanto... como» y no de «o bien... o bien», y un avance tan lento como lo permita la situación. En la TCS, lo más apropiado es usar al comienzo el sombrero de tera- peuta, a menos que el cliente padezca una total falta de control físico o emocional. El establecimiento de un clima emocionalmente seguro antes de ejercer el control puede, en última instancia, facilitar a los clientes la adquisición de control sobre sí mismos. Y también será beneficioso para la relación entre el terapeuta y el cliente si este re- gresa en busca de un tratamiento complementario.