El encuadre que se propone se diseñó para trabajar en red con instituciones escolares de nuestro medio desde el CIS. Esta labor en red de prevención y asistencia conjugó el desarrollo del servicio de extensión a la comunidad e investigación desde un enfoque teórico psicoanalítico que refiere como pilar central la dimensión relacional-grupal de la constitución del psiquismo.
Desde este paradigma, en primer lugar, señalamos que en el desarrollo humano, lo biológico, las experiencias vinculares vividas y las múltiples combinaciones que el inconsciente efectúa de tales experiencias, se conjugan en forma indisoluble en movimientos progresivos y regresivos. En efecto, tal como señala Winnicott (1965) “…es necesario pensar todo el tiempo en el
niño y el adolescente en desarrollo. Este constituye siempre un enfoque útil y resulta particularmente importante en niños menores de cinco años, ya que cada niño de cuatro, tiene también tres, dos y uno, y es al mismo tiempo un bebé recientemente destetado o recién nacido e incluso en el vientre materno”.
En el ámbito de la salud, el diagnóstico es un pilar central y las conclusiones a las que en él se arriban, en ningún caso resultan neutras en la
vida de una persona, por el contrario, el psicodiagnóstico en sí mismo, puede configurarse en una práctica terapéutica en la que se inicie el camino a la comprensión del significado del síntoma o, en su defecto, a un etiquetamiento iatrogénico. En esta cabe subrayar que resulta tan pernicioso arribar a falsas rotulaciones como postular apreciaciones ilusoriamente positivas. Tal como señala Gibello (1984), el desconocimiento de un déficit real puede obligar al niño a tener que enfrentar exigencias conducentes a desplegar esfuerzos desmedidos y hacerlo responsable de su fracaso. Negar las perturbaciones observadas en la evaluación del funcionamiento psíquico, motivado por la pretensión de “no juzgar”, “no rotular” puede promover actitudes conscientes e inconscientes persecutorias que a mediano o largo plazo se tornan perniciosas. Sostener apreciaciones “falsamente positivas” mantiene la ilusión momentánea de que las dificultades encontradas son menores, situacionales y en todos los casos ampliamente reversibles.
En consecuencia, más allá de un listado de síntomas o comportamientos desviados, a partir del proceso diagnóstico se procura ir al encuentro de las relaciones dinámicas, multicausales subyacentes que determinan la consulta, así como también los aspectos saludables. Este supone un proceso complejo en el que se recorre un camino de recolección e interpretación de señales, signos en su doble dimensión: particular y de conjunto. Implica concebir a la persona como una estructura, un todo gestáltico individualizado en su contexto sociofamiliar, en su historia personal única, en su organización interna, en relación con otros, respaldados en una teoría de funcionamiento psíquico normal (concepto de desarrollo, inconsciente, motivación libidinal, conflicto interno, defensa).
Desde este posicionamiento, el diagnóstico es una síntesis en la que se busca comprender lo manifiesto y latente, descubrir signos ocultos, por ende en él, quedan zonas de incertidumbre. En otras palabras, se procura develar el modo en que el olvido, el fallido, el síntoma, la demanda hablan, las vías de compensación que el sujeto ha desplegado a lo largo de su vida de relación.
Encuadre de trabajo
El ámbito de los gabinetes psicopedagógicos y/o de instituciones que trabajan en red con las escuelas, el encuadre de trabajo que proponemos implementar en el proceso diagnóstico se construye a partir del interjuego del marco teórico que sustenta la práctica y el vínculo transferencial/contratransferencial.
el niño, los padres, docentes, la institución y el psicodiagnosticador. Como tal, va más allá de una escotomización en motivo de consulta manifiesto/latente, motivo de los padres, del niño u otros, para configurarse en un lugar de contención del dolor psíquico que permite la expresión del sufrimiento con sus vicisitudes conscientes/inconscientes, en un emerger de transferencias/contratransferencias múltiples. En este marco, como instrumentos proponemos implementar:
Entrevistas con padres o adultos a cargo.
Entrevistas con el niño.
Entrevista con docentes.
Entrevistas de cierre y posible derivación.
Primera entrevista con los padres
Luego de la primera presentación que refiere al registro de los datos de filiación del niño y su familia, nos abocamos a trabajar el motivo de consulta actual. Este primer momento, reviste una importancia particular en la que es pertinente tener en cuenta que la consulta se concreta a partir de la derivación escolar, por lo tanto, en escasas oportunidades es espontánea. Esta condición enmarca de un modo peculiar la consulta y, frecuentemente, le confiere un cariz obligatorio/persecutorio que tiene que ser especialmente trabajado antes de realizar un recorrido histórico sobre el síntoma del niño.
La consulta puede ser presentada por los padres bajo una modalidad que remite a perturbaciones relacionales de orden narcisista. Esta patología promueve que el síntoma del niño se signifique con un alto impacto persecutorio, en la que priman los movimientos defensivos de desestimación y/o desmentida. El hijo puede quedar atrapado en:
Las proyecciones masivas de los aspectos insoportables, en un doloroso retorno de lo reprimido y que, además, pone de manifiesto lo no constituido como función psíquica de los padres. En este contexto, el niño y sus síntomas son vividos como el “desastre” que debe ser expulsado.
Las depositaciones masivas de las dificultades de los padres y del niño en un mundo externo que resulta peligroso y causante de la problemática.
El repliegue narcisista de indiferenciación entre el sufrimiento actual del niño y el que uno o ambos padres transitaron en la vida.
Si bien en los momentos iniciales de la consulta por un hijo estos movimientos defensivos se incrementan, más aún cuando no es espontánea, cuando en los padres priman problemáticas del orden de lo neurótico, con mayor facilidad emerge el contacto con el sufrimiento del niño y el pensar se hace posible. En lo habitual, en estos casos, la consulta remite a dificultades transitorias para atender y aprender en el ámbito escolar con un cariz reactivo, transitorio y sólo en pocas ocasiones se observan inhibiciones sustanciales. Por lo tanto, en esta entrevista inicial es posible observar el modo con que:
Cada uno de los progenitores o adultos a cargo se posicionan respecto al niño.
Emergen los enunciados significativos que describen la problemática.
La pertinencia de iniciar el proceso diagnóstico en el marco de la atención en red con las instituciones educativas.
Este primer momento diagnóstico, es un determinante del contrato de trabajo, el que se delimitan horarios, tiempo que durará el proceso diagnóstico y, como regla básica, “el secreto profesional”. Esta regla básica nos lleva a pautar que el informe de síntesis, en caso de ser solicitado, sólo podrá ser elevado a otro profesional de la salud. Con esta medida, procuramos que nuestra práctica no se convierta en un legajo de lectura indiscriminada o que se instrumente pasado el tiempo sin los recaudos necesarios. El trabajo con docentes u otros actores de la institución, como por ejemplo directivos, se realiza mediante entrevistas.
Antes de concluir la entrevista constatamos que el niño haya sido informado de la consulta que realizaron y de los motivos que originaron el proceso diagnóstico.
Segunda entrevista con los padres
En casos en que la relación transferencial lo posibilite, recurrimos a trabajar con la historia vital del niño. Esta es una instancia fundamental, dado que permite ponernos en contacto con la historia del niño que pudieron incidir en sus posibles restricciones simbólicas. Estas restricciones, cumplen un papel preponderante en tanto adquieren para el diagnóstico la categoría de hipótesis y no de una aseveración que tiene que describir como tal, una vez concluido el mismo. En el marco de esta modalidad de intervención, el diagnóstico diferencial será la tarea primordial.
En el recorrido de la historia vital, partimos de la presencia/ausencia de los primeros sueños que llevaron a la pareja a tener un hijo para luego, centrarnos en el proceso de separación, siguiendo los once ítems puntuados en párrafos precedentes de este Capítulo.
Es necesario, además, tener presente las descripciones que realizan los adultos acerca de la oferta social que transversaliza la vida del niño y su familia.
Entrevistas con el niño
Por originarse esta consulta a partir de la derivación escolar, se torna central observar y trabajar la modalidad con que se manifiesta la resistencia y la transferencia desarrollada en forma previa a la primera consulta. La misma guarda consonancia, al menos, con: a) la relación que el niño y su familia mantienen con la persona e institución que la propuso; b) el modo en que se vivió la indicación que puede extenderse desde “por fin alguien me ve”, a la negación de la problemática. Esta última puede revestir una percepción realista o, en su defecto, primar un carácter defensivo propiciado por las dificultades para conectarse con la problemática que originó la derivación; c) la manera concreta con que se realizó derivación; d) las proyecciones que se realizan sobre el gabinete psicopedagógico o la institución en la que se realiza el diagnóstico.
Lo descripto requiere de un cuidadoso trabajo respecto del motivo de consulta, en el que se considere los efectos provocados por la derivación misma. También, en la mente del psicodiagnósticador, es importante abrir un espacio en el que paulatinamente pueda albergar las proyecciones transferenciales y el sufrimiento psíquico que motiva la consulta para que, progresivamente, se torne posible comprender el sentido del síntoma.
Con el propósito de brindarle al niño la posibilidad de expresar el motivo de consulta de diversas maneras y de ampliar la capacidad del terapeuta de captar lo manifiesto y latente, implementamos la siguiente secuencia de trabajo:
Escuchamos el motivo de consulta, las relaciones que va realizando acerca de su historia y los por qué de su sufrimiento.
Verificamos signos de organización psíquica que nos hagan suponer que puede dibujar.
Cuando la simbolización gráfica es posible, adoptamos como técnica, que cuente, a través de un dibujo lo que le está pasando. Dibujo al que además, de crearle un relato, exploramos junto al niño los detalles y las asociaciones que van surgiendo en conexión con lo que a él le sucede.
Continuamos con el proceso diagnóstico, apoyándonos en la conjunción de técnicas proyectivas (gráficas y verbales) y psicométricas. La batería en su extensión se determina según la problemática y ritmo de cada niño. Los tests proyectivos que utilizamos con más frecuencia son: Test Guestáltico Visomotor de Bender (BG); Casa-Árbol-Persona (CAP); Familia y el Test de Apercepción Infantil (CAT). Como prueba psicométrica utilizamos las escalas de Wechsler (según la edad se administra el WPPSI, evaluado por Taborda 2002; o el WISC- III, evaluado por Casullo y Echeverría 2006). Cabe señalar que esta última será reemplazada por la escala WISC-IV adaptado y estandarizado en Argentina por Taborda, Barbenza y Brenlla (2011).
En todo momento, cuidamos que las entrevistas con el niño, para recolectar el material, no se extiendan más allá de tres encuentros. Es importante tener presente que el trabajo diagnóstico, realizado en el ámbito de la Psicología Educacional, tiene como destino la derivación. Prolongar temporalmente el proceso diagnóstico trae aparejado confusiones transferenciales y contratransferenciales que requieren ser evitadas.
Por tal motivo, con frecuencia, recurrimos a trabajar con la versión abreviada del CAT propuesta por Fernández (1997) integrada por las Láminas 1 (escenas de alimentación), 8 (grupo familiar, en el que puede inferirse la comunicación de un secreto) y 10 (remite al control de esfínteres y/o modalidades en la transmisión de normas). La autora selecciona estas láminas por considerar que ellas refieren a temáticas que ponen en juego significaciones universales del aprendizaje.
Los tests, en el proceso diagnóstico, son instrumentados como intermediarios, interlocutores que facilitan la tarea de desentrañar “sentidos”, inmersos en un diálogo en el que se articulan diferentes lenguajes. Mannoni, entre otros, señala: “se deben considerar los tests como ensayos (con sus
posibilidades de errores) y no como textos legislativos que ordenan tal o cual orientación” (Mannoni, 1973 en Fernández, A. 1997. p. 217)
En proceso psicodiagnóstico, desde los momentos iniciales es necesario que en el profesional esté presente la atención interesada, la capacidad de observación y de tolerar el misterio, la disposición a recibir y albergar la transferencia. Cuando en la actitud del psicodiagnósticador subyace la reciprocidad con el niño es posible mostrar, más allá de lo que se dice, la vivencia de las emociones. En este contexto, la creación de imágenes es
parte del proceso de transformar impresiones sensoriales y emocionales en conocimiento posible. Así, cuando este proceso emerge, es posible que se ponga en marcha el pensamiento imaginativo, y así vislumbrar lo que podemos llamar “la belleza del paciente”, sus potencialidades de desarrollo y crecimiento, apoyados por el análisis de la contratransferencia.
La siguiente viñeta clínica explica más contundentemente lo descripto:
Joaquín (J) de 7 años es derivado a la consulta por presentar por primera vez, en segundo año, problemas en la producción escolar, en clase estaba como ausente, sus cuadernos prácticamente vacíos. En la consulta se lo ve muy angustiado, sus ojos agrandados, sentado en el extremo de la silla, pálido, callado e indeciso entre quedarse o irse. Cuando se lo invitó a contar
con un dibujo lo que le estaba sucediendo dijo: no sé, no sé, a medida que
casi sin darse cuenta, sin mirar la hoja en blanco, dibujó un espiral, el psicodiagnósticador (P) preguntó ¿Dónde da vuelta? (J) mirando el dibujo respondió en la cabeza y en la panza (P) ¿Qué da vuelta? (J) tengo miedo de morirme (P) Contame (J) tomó el lápiz y dibujó tres canchas con jugadores de fútbol, la primera se veía nítidamente y, en las dos últimas, se iban borroneando y tachando los jugadores quedando difusos. Con lo cual el
niño fue comunicando como empezaba con fuerza y luego sentía que se diluía, se confundía. (J) dijo yo antes jugaba, iba a todos lados, me iba bien
en la escuela, pero me agarró este miedo. (P) Antes ¿Cuándo? (J) Antes de que lo operaran a mi papá. En la actualidad, el padre no corría peligro, a
pesar de ello la intervención se había configurado en una situación traumática, difícil de tramitar, dada la edad del niño, las dificultades relacionales que tenía con su padre y las vividas en el proceso de separación en la relación dual, quedando preso en las fantasías edípicas desencadenantes de la sintomatología fóbica y la conflictiva que surgían en torno a la constitución de la masculinidad.
La viñeta muestra el modo en que, en un contexto transferencial, el gráfico se constituyó en una escritura de imágenes en las que se articularon escrituras previas, marcas, restos que se activaron por la regresión que se manifiestan ante la consigna. El sostén y revêrie del psicodiagnósticador puede promover investiduras inconscientes que se ligarán a otras representaciones, en este caso para configurar una imagen gráfica que procura hablar, nada más ni nada menos del sufrimiento, de lo constituido y lo no constituido en el espacio psíquico. La doble articulación de lo simbólico y lo imaginario, permite especificar la representación figural y su relación con el proceso de escritura, en imágenes propias del inconsciente.
Convocar a dibujar, en el aquí y ahora transferencial, es propiciar la producción creativa de un nuevo acto psíquico, ya que si hay efecto de ligadura para realizar el gráfico (trabajo de simbolización), también habrá modificaciones en el sujeto. La producción transmite deseos, rechazos, propósitos, miedos, cuidados, pérdidas, interrupciones y vías de compensación. Así, todo gráfico tiene que ser analizado y comprendido a la manera del sueño: fragmentado en sus componentes para obtener asociaciones que posibiliten una nueva escritura que permita formular hipótesis acerca de las marcas históricas constitutivas de la realidad psíquica.
Rodulfo (1999), señala que “Cuando el niño dibuja, modela o le hace
hacer ciertos recorridos a sus juguetes, está repitiendo, con toda la enorme carga de tensión diferencial que la transposición supone, pasos de escritura que antes se cumplieron en el plano de ese singular dibujo, la caricia” […] “El ponerse un niño a trazar rayas dispersas sobre una hoja, tan ‘elemental’ como parece, es el desemboque de largos trabajos de escritura cumplidos sobre otro terreno. De estos trabajos depende la existencia y funcionamiento de esa cosa tan compleja que tan abreviadamente llamamos cuerpo”.
(Rodulfo op. cit. pp. 79-80).
Es preciso recordar que este trabajo de simbolización, de transformación puesto en juego en las representaciones figurales, condensan la histórica mediación del cuerpo propio conformado según las vicisitudes relacionales diádicas iniciales y el pasaje a la conflictiva edípica; transversalizadas por modos culturales y las características evolutivas propias de cada edad. Por otra parte, el niño con su relato será quien nos guíe en las hipótesis que elaboramos para interpretar el material gráfico. A modo de ejemplo, describimos el relato que realiza un niño de 6 años sobre su dibujo de la figura humana: “Tiene los pelos parados porque está corriendo con la pelota,
corre tan rápido que se le pararon”, el relato en sí mismo nos aleja de
interpretaciones tales como “tiene los pelos de punta”. Este ejemplo pone de relieve cómo un detalle gráfico similar, puede ser entendido de modos muy diferentes a partir de articularlo con el relato, con el sentido que el propio sujeto le otorga.
Desde esta perspectiva, cada dibujo presenta una organización gráfica formal y una narrativa verbal. En ambas es importante tener en cuenta el modo en que los recursos cognitivos posibilitan la organización de la proyección, la comunicación de sus angustias y preocupaciones, las fracturas, escotomizaciones, distorsiones, tergiversaciones y, dentro de ellas, la búsqueda de la significación de la operación mental aplicada.
Los tests proyectivos verbales, como por ejemplo, el “Test de Apercepción Temática (CAT), permiten captar el modo en que el niño se apropia de la lámina para construir un relato, establecer una secuencia, le da una estructura, designa un héroe que tiene que pasar por pruebas, hazañas, momentos de peligro, la manera que sale o, en su defecto, se queda atrapado en dichas circunstancias conflictivas, la coherencia o incoherencia simbólica con que se comunica.
A riesgo de reiterar, consignamos que embebernos del material gráfico y verbal implica también procurar develar lo saludable que hay en cada producción, los intentos de compensación, las potencialidades de desarrollo, en otras palabras, “belleza oculta y manifiesta” de cada sujeto.
Para interpretar el material proyectivo gráfico y verbal, es necesario que el psicodiagnosticador conozca plenamente las pautas evolutivas, dado que ellas permitirán reconocer si las omisiones gráficas, como por ejemplo el cuello en el test del Dibujo de la Figura Humana (DFH), responden a lo esperado para la edad o, en su defecto, a un modo de expresar la conflictiva que subyace en dicha omisión. En el modo en que se organizan los relatos también resulta esencial reconocer su correlato evolutivo. Algunos de estos instrumentos cuentan con estudios que sistematizan la producción esperada, según los cánones evolutivos, en normas psicométricas (baremos), tal es el caso del DFH y el BG. Así, en la evaluación de la producción gráfica