3.4 Evaluación y evidencia
3.4.3 Evidencia sobre el impacto de intervenciones en la organización de los
3.4.3.1
Programas generales de cuidados a crónicos
La práctica totalidad de los programas generales de provisión de cuidados están basados en el CCM [Wagn96a] y tratan de remodelar los cuidados a crónicos centrándose en los siguientes aspectos:
- la movilización de los recursos de la comunidad para dirigidos a los pacientes crónicos,
- la creación de una cultura, organización y mecanismos para la promoción de la salud y una asistencia sanitaria de alta calidad,
- capacitar a los ciudadanos para la gestión de su salud y sus cuidados,
- proporcionar unos cuidados eficientes y efectivos y con soporte de la autogestión, - promoción de cuidados conforme a la evidencia y a las preferencias de los pacientes,
y
- la organización de la información para posibilitar unos cuidados eficientes y efectivos.
Estas intervenciones multicomponente o multienfoque, usualmente conocidas como cuidados gestionados (“managed care”), se desarrollan en diferentes niveles. Desde su aspecto más básico como cuidados organizados y gestionados por profesionales sanitarios, hasta sus manifestaciones más complejas involucrando la coordinación y monitorización de los cuidados a través de un extenso rango de servicios (a domicilio, comunitarios, primaria, hospitalaria). Es sumamente complejo sintetizar resultados que sean exportables o transferibles entre diferentes países por la diversidad de contextos sanitarios [Sta04].
En los últimos años, el término “managed care” se ha asociado estrechamente con modelos desarrollados por las HMOs en EEUU, cuyos programas han evolucionado en algunos casos hacia modelos y marcos de trabajo más o menos formales como por ejemplo Evercare, Pfizer, o Kaiser-Permanente, en general con un doble objetivo:
- la integración de servicios conforme al CCM, y
- la focalización de las intervenciones en componentes específicos del CCM o en grupos específicos de pacientes de alto riesgo de hospitalización.
Estos modelos han sido o están siendo probados en diferentes organizaciones y países, fundamentalmente en EEUU y Reino Unido. La evidencia manifestada a través de diversos meta-análisis sobre ensayos randomizados [Neum04], y revisiones de la literatura [Who03b], muestra que en general estos programas generales mejoran la calidad de los cuidados de los
pacientes en una amplia variedad de enfermedades crónicas, aunque permanece incierto cuáles son los componentes más efectivos o transferibles (reproducibles en diferentes contextos). Respecto a los resultados clínicos, uso de recursos, y costes, la evidencia es más incierta ya que los estudios realizados con este objetivo son escasos y de escasa calidad (salvo los dirigidos a componentes específicos del CCM). Aunque con estas salvedades, se manifiesta el potencial de estos programas en la reducción de uso de recursos y costes y mejora de resultados clínicos, aunque esta evidencia proviene fundamentalmente de EEUU.
3.4.3.2
Integración de cuidados
La integración de cuidados, o los cuidados compartidos, son términos empleados para describir el trabajo colaborativo, usualmente entre la comunidad, cuidados sociales, la atención primaria, y la especializada y hospitalaria. Los estudios realizados se han dirigido a los siguientes aspectos:
- la integración de la atención primaria y especializada, - la formación de equipos interdisciplinarios,
- el papel de la enfermería en la gestión de los cuidados, - las clínicas especializadas en cuidados a crónicos, - los programas de acción comunitarios, y
- los cuidados domiciliarios integrados
La evidencia muestra que la integración de los cuidados provistos por la comunidad y los niveles primario y secundario de la asistencia sanitaria es más efectiva si la atención primaria se establece como referencia [Wagn99]. Se puede reducir el uso de recursos, los costes, y podría mejorar ciertos resultados clínicos, aunque la evidencia en cuanto a la calidad de los cuidados provistos es aún inconsistente [Ham03].
Respecto a la atención mediante equipos interdisciplinarios, hay evidencia sobre la mejora en la satisfacción del paciente y la reducción de los costes sanitarios, sin embargo, es inconsistente respecto a la mejora en resultados clínicos [Hug00] [Kasp02].
Respecto al incremento del papel de enfermería, las estrategias más usuales son las siguientes: la provisión de cuidados mediante enfermería especializada, y el seguimiento extrahospitalario efectuado en clínicas-dispensarios atendidos por enfermería. En todos los casos, hay evidencia de que los cuidados provistos por personal de enfermería presentan los mismos resultados clínicos que los proporcionados por médicos [Fri03].
La participación de clínicas especializadas en cuidados a crónicos se establece como una intervención de integración entre atención primaria y especializada que se lleva a cabo de dos maneras:
- visitas de grupo en atención primaria para pacientes crónicos en las que aparte de los chequeos rutinarios se intercalan sesiones de discusión multidisciplinares, sesiones de educación, etc., y
- la asistencia periódica de especialistas en la clínica de primaria con atención individualizada
Para el primer caso (visitas de grupo a primaria), no existe suficiente evidencia para determinar conclusiones, aunque se manifiesta una tendencia a una mejora de la satisfacción del paciente con los cuidados, y una reducción de uso de recursos [Sco04], mientras que para las clínicas especialistas la evidencia es hasta el momento inconsistente [Gru04].
Otro método de integración de cuidados, probablemente con una orientación mayor hacia las actividades de promoción de la salud, es la provisión de servicios en puntos de reunión como centros sociales (escuelas, centros de mayores, iglesias, etc.), o de voluntariado. La evidencia en este caso es insuficiente aunque se manifiesta una tendencia a mejorar el acceso a los cuidados [Pet02].
El concepto de hospitalización a domicilio incluye a enfermos que se les ha dado un alta hospitalaria temprana facilitándoseles un soporte de cuidados en sus domicilios. La evidencia muestra una reducción en los costes pero es insuficiente la evidencia respecto a su efecto en la calidad de los cuidados [Ward04] [Mott04].