Perspectivas de cambio

En general, el debate sobre los sistemas sanitarios gira en torno a tres aspectos: coste, calidad, accesibilidad. La accesibilidad es el primer aspecto sensible en la búsqueda de una sanidad universal. A continuación, el coste aparece como el siguiente factor para procurar la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. El aspecto que más recientemente ha despertado el debate es la calidad, en concreto, el mantenimiento y mejora de la calidad asistencial, y aunque enfocado inicialmente a los problemas causados por los errores médicos [Kohn00], se manifiesta al menos recientemente una sensibilidad creciente hacia las implicaciones que supone un sistema sanitario que falla en afrontar los problemas más prevalentes. Sin embargo, los aspectos financieros siguen siendo los protagonistas anteponiéndose a las reformas de infraestructuras necesarias. Es decir, se antepone el cómo pagar la asistencia sanitaria, a qué clase de asistencia sanitaria estamos proporcionando.

Una serie de informes del Instituto de Medicina de EEUU, sobre la mejora de la calidad en la atención sanitaria [Iom06] han resultado muy útiles y reveladores ya que han posibilitado establecer una relación entre las deficiencias en la calidad asistencial y la asistencia provista a

los enfermos crónicos. Aparte de la iniciativa del Instituto de Medicina, el Comité de identificación de áreas prioritarias para la mejora de la calidad de EEUU (“Committee on Identifying Priority Areas for Quality Improvement”) ha identificado veinte áreas sobre las que incidir, de las cuales al menos quince se relacionan directamente con la gestión de enfermedades crónicas [Ada03].

A pesar del extenso conocimiento sobre los requerimientos para el cambio que posibilitarían una adecuada asistencia a crónicos, se falla en la adopción de las acciones apropiadas. Aspectos financieros, como métodos de compensación o pagos inadecuados o que conducen a comportamientos perversos, dificultan encontrar un modelo de negocio adecuado para los cuidados a crónicos. Las instituciones u organismos capacitados para impulsar los cambios, no están convencidos de que la inversión esté justificada [Coy01] [Leat03], ni resulta prioritario para organizaciones profesionales médicas o universidades. El foco de interés actual se dirige fundamentalmente hacia la contención de costes y la reducción de errores médicos [Kohn00]. Los medios de comunicación no están tampoco sensibilizados con el problema y ello puede ser uno de los motivos de una poco sorprendente falta de demanda de los consumidores ya que predomina la desinformación y la ignorancia de las nuevas posibilidades. Los descontentos se manifiestan a nivel individual fallando las acciones colectivas. La profesión médica es muy conservadora, al igual que los sistemas sanitarios, que es un sector enorme y muy rentable para otras industrias, incluso para él mismo dependiendo del modelo, y en definitiva impera un cierto sentido de inercia que consolida el “status quo”.

Para posibilitar este cambio en la práctica médica es esencial conseguir una evidencia inequívoca sobre la eficiencia y efectividad de los métodos propuestos. Es necesario mantener el compromiso global con la medicina basada en la evidencia, pero lamentablemente el conocimiento es aún incompleto, permaneciendo aún numerosas cuestiones sin respuesta. La mayor parte de los estudios individuales apuntan a los beneficios que aportaría una mejora en los cuidados a crónicos, pero sin embargo, no hay evidencia concluyente que manifieste los beneficios de llevar a cabo el cambio. De hecho, como en la mayoría de las revoluciones, la consideración central es una apelación a la lógica, respaldada por datos epidemiológicos y argumentos teóricos. Este reclamo de consideración a la lógica, es recogido por algunos entusiastas, pioneros, que aceptan llevar a cabo intervenciones que constituyen la vanguardia del cambio, y aunque este cambio se extiende cada vez más, aún es muy fragmentado.

Es necesario mucho más trabajo para posibilitar el desarrollo de la infraestructura y las herramientas que permitan la transición y la consolidación de la evidencia, y favorecer la investigación en este campo a través de programas de investigación convenientemente financiados. Diversas fundaciones privadas, como por ejemplo, la Robert Wood Johnson

Foundation [Rwjf07], han mostrado un compromiso estrecho con el cuidado a crónicos, aunque los proyectos se dirigen más a estimular el cambio o a cómo tratar ciertas enfermedades, que al desarrollo de infraestructuras y herramientas necesarias para soportar el cambio organizativo en la provisión de cuidados.

Cabe señalar que en sistemas sanitarios en los que el carácter privado y empresarial de los proveedores de los servicios sanitarios, como es el caso de EEUU, a pesar de la potencial oportunidad de negocio que representa la provisión mas efectiva de cuidados a crónicos como producto, no se producen movimientos claros en este sentido precisamente porque no se produce una demanda definitiva de estos servicios. Sin embargo, algunos segmentos de la industria sanitaria han apostado por ello, por ejemplo compañías fabricantes de dispositivos médicos líderes en tecnología médica, como por ejemplo Medtronic [Med07], Biotronik [Biot07], y un largo etcétera.

Sería razonable esperar una fuerte demanda de una mejor asistencia a las enfermedades crónicas por parte de los consumidores, y por lo tanto, una migración de estos pacientes hacia proveedores sanitarios (médicos u organizaciones) que ofreciesen o al menos prometieran unos mejores resultados para los pacientes con enfermedades crónicas. Pero dicha demanda no despega. Aunque los consumidores estén descontentos con el sistema sanitario actual, sin embargo no están informados de las nuevas posibilidades y contemplan el “status quo” como inevitable. En cualquier caso, sin una evidencia fuerte de que el cambio merece la pena, tampoco se esperaría una demanda significativa.

En contraste con los cuidados agudos, no hay una creencia generalizada sobre la eficacia de los cuidados a crónicos. Existe una asunción muy extendida acerca de los cuidados agudos que se refiere a que, aunque la probabilidad de beneficio sea pequeña, cualquier inversión vale la pena. Sin embargo, los cuidados crónicos se contemplan como una inversión con beneficios modestos y difíciles de reconocer, y su éxito se evidencia únicamente cuando se compara con otros tipos de cuidados, o la ausencia de cuidados, y en el medio y largo plazo. Los cuidados crónicos requieren inversiones directas a diversos niveles (infraestructuras, equipos, nuevos roles sanitarios y no sanitarios), en espera de unos beneficios o ahorros en el futuro.

Dada la falta de demanda directa y los elevados costes asociados, no es sorprendente que las organizaciones médicas no muestren interés y están desmotivadas en labrarse una reputación como expertos en este área de asistencia sanitaria. Por otra parte, la realidad epidemiológica manifiesta que el número de pacientes con dolencias crónicas aumenta y aunque con poca voluntad, las organizaciones se ven forzadas a adoptar técnicas para proporcionar un cuidado más efectivo a este colectivo de pacientes.

Llevar a cabo los cambios, implica inevitablemente motivar a los profesionales sanitarios, o al menos no desmotivarlos. Los incentivos deben alinearse con el tratamiento continuado de pacientes en vez del actual énfasis puesto en los incidentes o actuaciones puntuales. Además, los profesionales sanitarios mostrarán mayor interés en adoptar prácticas de cuidados a crónicos si disponen de las herramientas adecuadas que simplifiquen la tarea y además incrementen su sensación de estar capacitados para la gestión de los casos. Está demostrado [Ler66] que los individuos desarrollan en general un fuerte sentimiento de rechazo hacia las situaciones en las que se ven impotentes para proporcionar ayuda. En el contexto de la asistencia sanitaria, los médicos que contemplan las enfermedades crónicas como una carga abrumadora con escasas posibilidades de mejora a pesar de dedicarles los mayores esfuerzos, puede despertar sentimientos negativos o rechazo hacia los pacientes que requieren precisamente más atenciones. Si los profesionales sanitarios disponen de herramientas que les proporcionen esa sensación de estar más capacitados para tratar estos casos, se podría revertir un rechazo anticipado.