3.4 Evaluación y evidencia
3.4.4 Evidencia sobre el impacto de intervenciones en los sistemas de provisión de
3.4.4.1
Guías de cuidados
Las guías de cuidados son herramientas de ayuda para la provisión de cuidados de una forma continuada e integrada. Tienen como objetivo facilitar guías de práctica sobre cómo los pacientes deben progresar a través del sistema de salud, qué servicios deben proporcionarse y su distribución en el tiempo. Igualmente, su objetivo es ayudar a los profesionales sanitarios a trabajar conjuntamente facilitando un enfoque que engloba al sistema. Por ejemplo, en UK, los “Nacional Service Frameworks” [Nsf07] establecen guías de cuidados para diversas enfermedades crónicas individualmente o en grupos, aunque no referidas a comorbilidades. No sólo se han efectuado intervenciones que evalúan el uso de estas guías o protocolos, sino
sobre los métodos más eficaces para su adopción por profesionales sanitarios incluso pacientes.
La evidencia sobre el efecto en la integración de estas guías en la práctica es hasta el momento inconsistente [Kwa04]. Respecto a los métodos de inserción, sin embargo, existe cierta evidencia respecto al uso de planes de cuidado por escrito para la toma de decisiones en la mejora de los procesos de cuidados [Ans03].
3.4.4.2
Intervenciones dirigidas a pacientes de alto riesgo
3.4.4.2.1
Pacientes de alto riesgo y estratificación de riesgo
El objetivo de estas intervenciones es efectuar una estratificación de riesgos para la identificación de colectivos de pacientes de alto riesgo con el objetivo de priorizar su atención a través de programas específicos de gestión de casos. Aunque no existe evidencia sobre el efecto en la calidad de los cuidados, sí que existe evidencia de calidad sobre coste-efectividad y resultados clínicos [Stu93].
3.4.4.2.2
Gestión de casos
El enfoque aportado por el modelo Kaiser-Permanente enfatizó la importancia de dirigir intervenciones especiales a los colectivos de pacientes con alto riesgo en la utilización de recursos sanitarios. Para la identificación de los pacientes susceptibles de ser incluidos en colectivos de alto riesgo se vienen utilizando herramientas de estratificación de riesgo [Weis03]. La mayor parte de la evidencia de este tipo de intervenciones se dirige a la gestión de casos, descrita en el apartado 3.2.1.5, como método de provisión de cuidados coordinados para enfermos crónicos con necesidades sociales o sanitarias complejas. La CM se ha desarrollado empleando diferentes modelos, aunque el más extendido es la asignación de una persona (“case manager”) o un pequeño equipo para la valoración las necesidades individuales de cada paciente, desarrollar un plan de cuidados, llevarlo a cabo de forma controlada y mantener un contacto estrecho con el paciente y su familia.
La evidencia sobre los efectos del CM es conflictiva ya que aunque podría ser beneficiosa para pacientes con un alto riesgo de hospitalización, sin embargo, podría no ser tan relevante para otros colectivos de enfermos crónicos. La evidencia sobre una mejora en los resultados clínicos [Krei04], calidad de los cuidados [Bede00], y uso de recursos sanitarios [Sega04] es aún inconsistente.
3.4.4.2.3
Monitorización y recogida de datos para la supervisión y ayuda a la
decisión
La recopilación de datos y la monitorización rutinaria son estrategias esenciales para la identificación de los pacientes con riesgo de deterioro y hospitalización. El grupo “Improve Chronic Illnes Care” ICIC [Icic07] en EEUU, ofrece herramientas para llevar a cabo estas tareas y soporte para organizaciones ya involucradas o con el deseo de participar en programas regionales para la mejora de la gestión de las enfermedades crónicas: folletos para el desarrollo de planes de autogestión, planificación de visitas en grupo, etc. Por ejemplo, el cuestionario ACIC (“Assessment of Chronic Illness Care”) [Bono02] para la autoevaluación de las organizaciones respecto a sus puntos fuertes y débiles en la provisión de cuidados a crónicos respecto al modelo CCM. Similarmente, se ha desarrollado una herramienta por el National Primary and Care Trust en UK [Nat07].
El uso de registros de información de enfermedad en los que la información es compilada y centralizada a fin de identificar y efectuar el seguimiento individualizado de pacientes crónicos, ha mostrado evidencia en la mejora de la calidad de los cuidados proporcionados [New99], al igual que el envío de recordatorios a los profesionales sanitarios. Sin embargo, es insuficiente la evidencia sobre la efectividad de los sistemas de soporte a la decisión y otras herramientas de evaluación [Sub04], aunque su uso en la identificación de pacientes con alto riesgo de complicaciones podría ayudar a un uso coste-efectivo de recursos [Tam03].
3.4.4.2.4
Uso compartido de habilidades y conocimiento
Muchos programas de atención a crónicos incluyen diferentes estrategias para posibilitar el uso compartido de habilidades y conocimiento entre los profesionales sanitarios. Diversas revisiones sistemáticas han sugerido que es difícil conseguir un cambio de comportamiento de los profesionales sanitarios abordándolo exclusivamente desde un punto de vista educativo. Este tipo de enfoque (sesiones educativas o materiales escritos) aplicado de forma aislada, es en general insuficiente para un mantenimiento sostenido de los cambios. La auditación y la realimentación de resultados, sistemas de recuerdo, el apoyo de líderes ocasionan un efecto variable. Las estrategias multifactoriales enfocadas simultáneamente a las diversas dificultades tienen más éxito que iniciativas individuales. Las guías de práctica y materiales escritos deben simultanearse con intervenciones educativas y conductuales para maximizar las oportunidades de éxito en la ayuda a los profesionales sanitarios a desarrollar nuevas habilidades y comportamientos.
Actualmente, existe evidencia de que las sesiones educativas en grupo estimulan a los profesionales sanitarios a compartir sus ideas, y a aprender y desarrollar nuevas habilidades [Smi02], sin embargo, la evidencia en la mejora de los resultados clínicos y la satisfacción del paciente es insuficiente [Wei02]. Respecto a las sesiones educativas individuales (intercambio de ideas cara a cara con especialistas u otros profesionales sanitarios), parecen tener impacto en las actitudes y comportamiento del profesional pero únicamente si se acompañan de otras intervenciones [Thom04]. El envío de avisos y recordatorios a los profesionales sanitarios puede influir igualmente en la calidad de los cuidados [Bal00].
Las intervenciones de auditación y realimentación implican la evaluación de cuánto de efectiva está siendo la actuación de los profesionales sanitarios en referencia a las guías de cuidados o la práctica diaria. La evidencia muestra que este tipo de intervenciones tienen efectos pequeños en la calidad de los cuidados a crónicos y siempre que se lleven a cabo como parte de una estrategia más amplia en conjunción con otro tipo de intervenciones [Jam04]. También es de escasa calidad la evidencia sobre el impacto del trabajo y entrenamiento colaborativo y la práctica compartida entre diversos profesionales en la calidad de los cuidados y los resultados clínicos [Mun02].