MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRITICO

En respuesta a la injuria ocurren una serie de cambios metabólicos cuyo propósito es promover la recu- peración del paciente, pero que si se prolongan o intensifican provocan daño orgánico.

Estas respuestas están mediadas por la liberación temprana de citoquinas y hormonas de contrarregu- lación ; la secuencia de estos eventos metabólicos lleva al organismo a un estado de hipercatabolismo de proteínas, carbohidratos y grasas que proveen de intermediarios y combustible para facilitar las res- puestas inmunológicas y de cicatrización.

Esta respuesta beneficiosa para la recuperación del paciente puede tener consecuencias adversas cuando el huésped no es capaz de satisfacer las demandas impuestas ya sea por disminución de las reservas (malnutrición) o por severidad y duración de la injuria. Está ampliamente demostrado que la malnutrición prolonga la ventilación y aumenta la incidencia de sepsis y muerte.

El propósito del apoyo nutricional en estos casos se engloba dentro del concepto de “resucitación me- tabólica” y pretende modular la respuesta frente al estrés mediante la nutrición, minimizando la perdida de masa endógena y estimulando precozmente el anabolismo.

EVALUACION NUTRICIONAL

Es necesario considerar la evaluación nutricional y metabólica del paciente para determinar sus necesi- dades y evaluar nuestras acciones.

Evaluación nutricional:

Anamnesis: peso y talla RN (menores de un año)

Antropometría: peso (edema), talla, pliegues y circunferencias; si el paciente no puede ser pesado usar perímetro braquial.

Examen físico: presencia de signos carenciales.

Análisis de impedancia bioeléctrica.( Composición corporal ) Recuento de linfocitos.

Pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía. Proteínas viscerales.

Evaluación metabólica:

Aumento de proteínas de fase aguda: PCR

Disminución de proteínas viscerales: albúmina (vida media 20 días), trasferrina (8-10 días), prealbu- mina (1-2 días), proteína ligadora de retinol (10 h); más útiles las de vida media más corta.

GUIA DE CONVERSION

mM/µM a mEq/µg de µM a mEq Requerimientos Aportar1

multiplique x multiplique x mEq/mg k x día ml/k/día

Na 23 1 3-5 1,7-3 K 39 1 3-5 2,3-3,8 Cl 35,5 1 según elg Ca 40 2 0,4 - 4,0 / 8-80 0,1-10 P 31 0,43-0,73 / 30-50 0,1-0,3 Mg 24 2 0,53-0,88 / 30-50 0,1-0,2

de aumento del catabolismo. IGF-1

MANEJO NUTRICIONAL

El apoyo nutricional debe realizarse teniendo presente los otros tratamientos (manejo de volúmenes, medicamentos) y períodos de ayuno por estudio. Debe iniciarse precozmente una vez estabilizadas las funciones vitales y habiendo asegurado un normal transporte de O2.

Los requerimientos nutricionales durante el estado de estrés metabólico son diferentes a las necesidades del individuo sano tanto en lo que se refiere a energía como macro y micro nutrientes.

Energía: Los aportes deben ser los necesarios para satisfacer las demandas metabólicas impuestas por la enfermedad, no considerar crecimiento ni actividad física en el periodo agudo ya que generalmente se encuentra reducida al mínimo. La estimación de requerimiento de energía considera el gasto metabólico en reposo más un gasto adicional dado por el factor de estrés de la enfermedad de base (ver tabla). El cálculo del gasto energético en reposo se puede medir mediante calorimetría indirecta o si no se dispone de ésta el uso de fórmulas existentes para tal efecto siendo las más recomendadas en pediatría las de Schofield o FAO/OMS/UNU (ver apéndice). En el caso de niños con daño neurológico, la estimación de las necesidades de energía deben hacerse considerando factores como tono muscular, presencia de movimientos anormales (corea) y grado de actividad, para lo cual existen fórmulas (ver anexo) Proteínas: Su administración debe proveer sustrato para síntesis proteica, aportar N para función in- mune y reparación tisular. Debe aportarse 20% de las calorías totales, en estos pacientes los requeri- mientos pueden aumentar hasta 300% dependiendo de la magnitud del estrés metabólico debiendo adecuar aportes según magnitud del catabolismo (pérdidas por nitrógeno total urinario) y balance nitrogenado. Carbohidratos: El aporte exógeno de hidratos de carbono debe reducir el catabolismo y satisfacer en parte las necesidades de energía cubriendo entre 50-55% del total de calorías. La hiperglicemia es fre- cuente en pacientes estresados debido al aumento de hormonas contrarreguladoras (hiperglicemiantes) y resistencia parcial a la insulina. El exceso de suplementación de hidratos de carbono puede llevar a un aumento en la producción de CO2, esteatosis hepática, hiperosmolaridad y diuresis osmótica; por lo que se debe llevar un control riguroso.

Lípidos: Buscan proveer de ácidos grasos esenciales y aportar sustrato energético. Son suficientes aportes entre 20–30% de las calorías totales. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se previene con 0,5 g/k/ d, representando como mínimo 2% de las calorías totales. La oxidación puede estar alterada por disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa. Una excesiva infusión de lípidos se ha asociado a depósito hepático, en el sistema retículo endotelial y alteración de la fagocitosis, por lo que su monitoreo es fundamental. Altas concentraciones de ácido linoleico pueden tener efecto inmunosupresor. Micronutrientes: Aporte según RDA, considerando que los siguientes nutrientes tienen efecto sobre cicatrización y respuesta inmune:

Vit A : formación de colágeno y cicatrización. Vit B1 : cicatrización.

Vit E : efecto antioxidante.

Vit C : cofactor para la hidrólisis de prolina y lisina para síntesis de colágeno. Zinc : cofactor enzimático con efecto sobre cicatrización y respuesta inmune. RUTA DE ADMINISTRACION

La información disponible preconiza el uso de la vía enteral dentro de las primeras 36 hrs. de ingreso a UTI. La indicación de alimentación parenteral queda reducida a aquellas situaciones en las cuales no es

posible utilizar la vía enteral o ésta es insuficiente.

Ventajas de la vía enteral: mantención estructural y funcional de la mucosa intestinal, aumento de la IgA secretora, disminución del riesgo de translocación de bacterias y endotoxinas, disminuye el tiempo de alimentación parenteral, las complicaciones y el costo en de la vía parenteral.

INMUNONUTRICION

Determinados nutrientes poseen efectos específicos sobre el sistema inmune (ver nutrición enteral), lo que ha llevado a la incorporación de éstos en fórmulas comerciales. Existen resultados preliminares que las asocian con reducción de la incidencia de infecciones y acortamiento de la estadía hospitalaria.

Figura 1. Aumento de las necesidades de energía con stress. (Adaptado de Wilmore D., Manejo Metabólico del Paciente Crítico. New York Plenum, 1997).

APENDICE

Fórmula de Schofield para estimación de gasto energético en reposo (Kcal por día) para peso (P) y talla (T) en hombres y mujeres.

Edad (años) Hombres Mujeres

<3 =0.167 P + 1517.4 T - 617.6 =16.252 P + 1023.2 T - 413.5

3-10 =19.59 P + 130.3 T + 414.9 =16.969 P + 161.8 T + 371.2

10-18 =16.25 P + 137.2 T + 515.5 =8.365 P + 465. T + 200.0

>18 =15.057 P + 10.04 T + 705.8 =13.623 P + 283.0 T + 98.2

Referencia: Schofield WN. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985;39c(1s):5-42. APENDICE

Fórmula de OMS/FAO/UNU para estimación de gasto energético en reposo (Kcal por día) para peso (P) en hombres y mujeres.

Edad (años) Hombres Mujeres

<3 = 60,9 x Peso – 54 = 61 x Peso – 51

3-10 = 22,7 x Peso + 495 = 22,5 x Peso + 499

10-18 = 17,5 x Peso + 651 = 12,2 x Peso + 746

Fórmulas Fundación Kennedy-Krieger para estimación de cálculo energético en niños con parálisis cerebral (Kcel/dc)

1. (Gasto metabólico basal x tono x actividad) + crecimiento Tono: Isotonía: 1 Actividad: Psxxxx: 1,15

Hipertonía: 1,1 Nódulo: 1,5 Hipotonía: 0,9

2. Fórmula abreviada: Parálisis cerebral según talla 10 cel x cm con actividad restringida

15 cel x cm con actividad leve a moderada 3. En mielomeningocele: 50% RDA ó 7 cel x cm

En SI Prader-Willie: 8 cel x cm Ref.: J Am Diet Assoc. 1996; 96:680-685. Referencias Antropometría

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Capítulo 4

Neonatología