NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ( NAC ) Patricia Cabezas B.

DEFINICION

Lesión inflamatoria infecciosa de los alvéolos e intersticio pulmonar. Etiología: Viral, bacteriana o mixta.

Neumonía Atípica: Presentación clínica y radiológica distinta a lo esperado para los agentes bacterianos clásicos. Suele predominar la tos y existe disociación entre la severidad de los síntomas y los hallazgos en el examen físico que son de aparición más tardía. Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente en los escolares y adultos, sin embargo deben descartarse Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumofila. Dicho término se ha aplicado últimamente a la neumonía del S.A.R.S.

ETIOLOGIA SEGUN EDAD

Agentes Etiológicos de Neumonía Distribución Etárea RN 3M 4-24M Preesc. Escolar Virus VRS + +++ ++++ + - ADV* - + ++ + - Parainfluenza* - + + + + Influenza* - - + ++ ++ Rinovirus + + + + - Bacterias Streptococcus pneumoniae + + ++ +++ ++++ Haemophilus influenzae - + +++ ++ - Staphylococcus aureus ++ + + + + Streptococcus Grupo B +++ + - - - Gram (-) +++ + - - - Chlamydia trachomatis + ++ - - - Mycoplasma pneumoniae - + + ++ ++++ Ureaplasma urealiticum + + - - - Listeria monocytogenes + - - - -

ANTECEDENTES CLINICOS (NAC)

Anamnesis: antecedente de una infección del tracto respiratorio superior. Síntomas : tos, fiebre y dificultad respiratoria.

Menor de 3 meses o en prematuros puede haber síntomas aislados o poco manifiestos: tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea.

Lactantes predomina el compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retracción torácica, aleteo nasal.

Preescolares y escolares puede haber: puntada de costado, dolor abdominal, vómitos,calofrios, expectoración.

Examen físico: variable según edad y etiología.

Lactantes: predomina el compromiso del estado general, polipnea (uno de los signos más precoces en menores de 3 meses), retracción torácica, quejido.

Crepitaciones, espiración prolongada, sibilancias , condensación pulmonar (esta última puede estar ausente).

Preescolar y escolar: habitualmente se encuentran los clásicos signos de condensación pulmonar (matidez, broncofonía, soplo tubario y crepitaciones).

Si el compromiso pulmonar forma parte de una sepsis, al examen general puede haber distensión abdominal y visceromegalia.

El recién nacido y el inmunocomprometido pueden no tener una sintomatología clásica. EXAMENES DE LABORATORIO

El estudio de laboratorio a realizar depende de la etiología sospechada y puede incluir:

Rx. de tórax (siempre AP y lateral): confirma el diagnóstico, indispensable para controlar evolución y descartar complicaciones. Compromiso pulmonar puede ser condensante o infiltrado intersticial, peribronquial o mixto, con o sin reacción pleural. La hiperinsuflación es común en etiología viral. En todo lactante menor de tres meses con tos se debe tomar una Rx de tórax.

Hemograma: leucocitosis, con desviación a la izquierda, hallazgo frecuente en etiología bacteriana. La infección viral (ADV e influenza) el stress y el uso de corticoides puede elevar la cifra de leucocitos. No existe un hemograma patognomónico de etiología viral o bacteriana.

VHS: variable dependiendo de la etiología

Proteína C reactiva: sobre 40 mg/l, generalmente elevada en neumonías bacterianas y neumonías graves de etiología viral (adenovirus, influenza).

Hemocultivos: solicitar por lo menos tres y sin tratamiento antibiótico previo. Inmunofluorescencia viral: con evolución menor a 7 días

Inmunofluorescencia para Bordetella

Cultivo viral: en sospecha de adenovirus y con IFI negativa. Gases en sangre arterial y electrolitos plasmáticos.

IgM específica: Mycoplasma Pneumoniae se considera positiva con valores 1/32 y debe realizarse en 2ª semana de evolución.

Chlamydia trachomatis y pneumoniae: positiva con valores 1/64 y 1/16 respectivamente. Reacción en cadena a polimerasa: de excepción, no siempre disponible en Servicios Clínicos. Fibrobroncoscopía con lavado broncoalveolar en pacientes con evolución tórpida y factores de riesgo (Inmunosupresión).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Lactante menor: septicemia y meningitis Preescolar y escolar: apendicitis aguda

Neumonía de etiología no infecciosa: hidrocarburos, aspiración de contenido gástrico y de lípidos. Neumonías en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologías infecciosas (Pneumocystis carinnii, TBC y otras).

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

- Menor de 3 meses (riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio) - Mala respuesta al tratamiento ambulatorio

- Crisis de apnea o paro respiratorio

- Obstrucción bronquial que no responde a tratamiento - Cuadro infeccioso grave (sepsis, meningitis)

- Inestabilidad hemodinámica

- Insuficiencia respiratoria parcial o total

- Complicaciones (derrame, neumotórax, neumatocele, absceso)

- Enfermedades coexistentes: Cardiopatía, daño neurológico severo, displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crónica, fibrosis quística, insuficiencia renal, inmunodeficiencia, síndrome aspirativo.Riesgo social.

TRATAMIENTO Medidas Generales - Vía aérea permeable

- Alimentación e hidratación de acuerdo al estado del paciente. - Oxígeno: mantener saturación entre 95-97 %

Antibióticos

Antes de indicar, en lo posible asegurarse que la etiología sea bacteriana, por clínica y laboratorio. Preferir la vía oral a la endovenosa, según tolerancia del paciente.

Menor de tres meses.

Ampicilina: 100-200 mg/kg/día, cada 6 hrs. ev. por 7-10 días, más Cefotaxima: 150-200 mg/kg/día, cada 6-8 hrs. ev. por 7-10 días. En sospecha de infección estafilocócica agregar cloxacilina.

En sospecha de chlamydia trachomatis agregar eritromicina. Una vez confirmada suspender ampicilina- cefotaxima.

Lactantes-preescolares - escolares

Amoxicilina 75 a 100 mg/kg/día, cada 8 hrs. vo. por 7-10 días. Máximo 750 mg c/8 hrs.

Intolerancia oral inicial: penicilina sódica 250.000 UI/kg/día, cada 6 hrs. ev., luego amoxicilina vo., completar 7-10 días.

Mala respuesta a tratamiento en 48-72 hrs. : cefotaxima 150-200 mg/kg/día, cada 6 hrs. ev. por 7 a 10 días.

En sospecha de etiolología por mycoplasma ó chlamydia : eritromicina 50 mg/kg/día, cada 6 hrs. ó claritromicina 15 mg/kg/día en mayores de 6 meses, cada 12 h., por 14 días.

En sospecha de etiología estafilocócica agregar cloxacilina 200mg/kg/dia,ev hasta caída de la fiebre y luego continuar por vía oral de preferencia flucloxacilina (mejor tolerancia) 100mg/kg/dia cada 8 hrs. Etiología conocida

Estreptococo pneumoniae (neumococo): PNC sódica 250 mil U/kg/día, c/6 hrs. ev. ó Amoxicilina a dosis descritas, 7 días (dependiendo de tolerancia).

Neumococo resistente con CIM elevada: Cefalosporina de 3°generación (a dosis descrit as) o Vancomicina 40-60 mg/k/día ev. fraccionado c /6 hrs,

Estafilococo aureus: Cloxacilina 200 mg/kg/día, ev. c /6 hrs. pasar a v. oral con flucloxacilina 100 mg/ kg /día, c/8 hrs. 15 a 21 días. Estafilococo resistente: Vancomicina.

Haemophilus influenzae: usar cefalosporinas de inicio, luego seguir según antibiograma, 7 días. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia: Eritromicina ó claritromicina 14 dias.

Klebsiella pneumoniae: Amikacina 15 mg /kg/dia ev. cada 8 hrs. En pacientes graves asociar cefotaxima, 10-14 días.

Pseudomona aeruginosa: tratamiento asociado: Amikacina más Ceftazidima, 10-14 días.

TRATAMIENTO NAC GRAVE DE ASPECTO TOXICO DESDE INGRESO Lactante y preescolar

Cefotaxima 150-200 mg/kg/día, c /6-8hrs. ev. + cloxacilina 200 mg/kg/día, c/6 hrs. ev. por 14 días. Retirar cloxacilina al 3º día si se descarta etiología estafilocócica.

Escolar

Asociar al tratamiento habitual un macrólido hasta confirmar etiología. CRITERIOS DE TRASLADO A UTI

- Neumonía extensa bilateral

- Insuficiencia respiratoria global: con indicación de ventilación mecánica.

- Insuficiencia respiratoria parcial : con FiO2 alta ( a 0.4 , signos de agotamiento, riesgo de requerir ventilación mecánica.

- Otros focos ( sepsis) Complicaciones

- Derrame pleural - Miocarditis - Neumotórax - Septicemia - Derrame pericárdico

CRITERIOS DE ALTA

Paciente afebril, sin necesidad de oxígeno suplementario, reactantes de fase aguda en disminución y control radiológico en mejoría. El paciente puede terminar tratamiento en su casa, en forma oral y con control médico ambulatorio.

Neumonía intrahospitalaria (nosocomial)

Definición: manifestaciones clínicas se presentan dentro del ambiente hospitalario, después de las 72 hrs. de ingreso o dentro del egreso precoz (3 días). La etiología tiene relación con la condición biológica del huésped, con los antecedentes de contactos, procedimientos invasivos, estadía en UTI.

Tratamiento neumonía intrahospitalaria etiología desconocida (Terapia de inicio debe ser asociada)

Amikacina 22,5 mg/kg/día, cada 8 hrs. ev. más cefalosporina de 3ª generación, luego disminuir amikacina a 15 mg/kg/día.

Cefotaxima 150-200 mg/kg/día, cada 6 hrs. ev., o Ceftriazone 100 mg/kg/día, cada 12 hrs. ev., o

Ceftazidima 150 mg/kg/día, cada 8 hrs. ev., en sospecha de pseudomona. Si se sospecha estafilococo resistente, usar vancomicina.

BIBLIOGRAFIA

1. Consenso nacional de neumonías adquiridas en niños. Rev. Chil. Enf. Resp. 1999;15:109-136 2. American Academy of Pediatrics. Pneumococcal Infections. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003

Report of the Comite on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:490-499.

3. Norma Técnica para el manejo de las enfermedades respiratorias del niño. Rama de Enfermedades Respiratorias. Soc. Chilena de Pediatría, 2003.

NEUMONIA SUPURATIVA