UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ

FACULTAD uE MEDICINA ^HUMANA

"PRESENTACION ClfNICA, ESTADIAJE Y COMPliCACIONES DEL CÁNCER GÁSTRICO EN EL HOSPITAL NACIONAL RAMIRO

. PRIAlÉ PRIALÉ. E;:SSALtJD -HUANCAYQ 2010- 2011 (Altitud

3240m.s.n~m.}"

P.RESENTADA POR LOS BACHILLERES:

. \(I_L·LAVERDE GARCIA, Frank VILLA\fER:DE GARCIA, ^Geshler

PARA OPTAR EL TiTULO PROFESIONAL DE:

MÉDICO CIRUJANO

HUANCAYO • PRR0

ASESOR:

· .. i[).R..-CIRO. CARHUALLANQUIIBARRA

Presidente:

Secretario:

Vocal:

Vocal:

Vocal:

Vocal:

JURADOS

Dr. RIGOBERTO JESUS ZUÑIGA MERA Mg. SALOMÉ OCHOA SOSA

DR. LEONCIO JAVIER BALBIN PIMENTEL DR. WAL TER CALDERON GERSTEIN DR. LUIS MENDOZA ROJAS

DR. EDUARDO BACILlO BERRIOS

DEDICATORIA

A Dios, ya que por su gracia logramos alcanzar un triunfo más en nuestras vidas.

A nuestros padres: Gloria García y Rómulo Villa verde; gracias por su amor incondicional, consejos, fuerza brindada, enseñanzas para poder alcanzar este

triunfo. Que pueda de alguna manera compensar todo su esfuerzo y apoyo incondicional a lo largo de nuestras vidas.

A la Universidad Nacional del Centro del Perú, gracias por formarnos como profesionales.

AGRADECIMIENTO

A nuestros padres, hermanos y familia por el apoyo que nos brindaron en todo momento y gracias por su aliento para realizar esta tesis.

Un agradecimiento especial en este espacio para cada uno de los Maestros de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional del Centro del Perú, quienes nos guiaron por el camino del conocimiento y desarrollo profesional durante la época universitaria.

CONTENIDO

CONTENIDO 1

RESUMEN 2

INTRODUCCION 6

OBJETIVOS 22

MATERIAL Y METODOS 23

RESULTADOS 27

DISCUSIÓN 39

CONCLUSIONES 42

RECOMENDACIONES 43

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 44

ANEXOS 46

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar la presentación clínica, el estadiaje y las complicaciones de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud Huancayo (201 O-2011 ).

MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio de tipo descriptivo, analítico, retrospectivo, observacional, de corte transversal en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud- Huancayo del 01 de Enero del 2010 al 31 de Diciembre del 2011. La población de estudio, fue extraída del registro en la base de datos del mencionado hospital con el diagnóstico de cáncer gástrico, encontrándose en total 85 pacientes. Para la recolección de datos se utilizó una ficha elaborada con todas las variables de estudio.

RESULTADOS: Se encontró que la edad promedio de los pacientes fue de 66.41 años con un mínimo de 34 y máximo de 92 años. En relación a las características clínicas, el síntoma más frecuente reportado fue la epigastralgia con 63.5%. La pérdida de peso fue evidente en el 48.2% de los pacientes. El 47% de los casos fue diagnosticado en estadio Borrmann 111. La localización más frecuente de cáncer gástrico fue en el antro con un 48.2 %. El 44.7% de los pacientes fallecieron. El 62.7% de la población era geriátrica. Se hizo una comparación entre las variables categóricas y continuas de los pacientes evaluados, para determinar si había diferencia significativa en cuanto a los síntomas o exámenes auxiliares en los pacientes vivos y aquellos fallecidos. Se pudo observar que la anorexia fue más frecuente en los pacientes fallecidos (31.6% vs 14.9%). El único

mortalidad fue la presencia de hematemesis. En relación a las variables continuas, la sobrevida se asoció claramente con el tiempo de enfermedad.

CONCLUSIONES: El cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud Huancayo se presenta preferentemente entre los 55 y 78 años. La proporción de pacientes con cáncer gástrico es discretamente superior para los varones (55% vs 45%).EI síntoma más común de presentación fue la epigastralgia seguido de pérdida de peso. La mortalidad fue superior en aquellos pacientes con la presencia de hematemesis, que tenían un menor conteo de linfocitos y plaquetas, así como en aquellos que tenían un porcentaje superior de neutrófilos y TGO. La complicación más frecuente fue la hipoalbuminemia, seguida de la hemorragia digestiva alta.

Palabras claves: Cáncer gástrico, clínica, estadiaje.

ABSTRACT

SUMMARY: To determine the clinical presentation, staging and complications of patients with gastric cancer at the National Hospital Ramiro Prialé Prialé - Essalud Huancayo (2010- 2011).

MATERIAL ANO METHODS: We performed a descriptive, analytic, retrospective, observational, cross-sectional National Hospital Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo from 1 January 201 O to December 31, 2011. The sample was drawn from the record in the database referred to hospital with a diagnosis of gastric cancer, found in all 85 patients. For data collection we used a schedule established with all study variables.

RESUL TS: We found that the average age of patients was 66.41 years with a minimum of 34 and maximum of 92. Regarding clinical features, the most common symptom was epigastric pain reported by 63.5%. Weight loss was evident in 48.2% of patients. 47% of cases were diagnosed in stage 111 Borrmann. The most common location of gastric cancer was at the club with 48.2%. 44.7% of the patients died. The 62.7% of the population was elderly. A comparison was made between continuous and categorical variables of patients evaluated to determine if there was a significant difference in symptoms or laboratory findings in patients alive and those deceased. lt was observed that anorexia was more frequent in patients who died (31.6% vs 14.9%). The only fact of history that was correlated significantly with the risk of mortality was the presence of hematemesis. With regard to continuous variables, survival was clearly associated with sick time.

CONCLUSIONS: Gastric cancer in the National Hospital Ramiro Prialé Prialé - Huancayo Essalud preferably has between 55 and 78 years. The proportion of patients with gastric cancer is slightly higher for males (55% vs 45%). The most common symptom at presentation was epigastric pain followed by loss of weight.

Mortality was higher in patients with the presence of hematemesis, which had a lower lymphocyte count and platelets, as well as those with a higher percentage of neutrophils and TGO. The most common complication was hypoalbuminemia, followed by upper gastrointestinal bleeding.

Keywords: Gastric cancer, clinical, staging.

INTRODUCCION

MARCO TEORICO

El cáncer gástrico es una de las enfermedades neoplásicas malignas más frecuentes en el mundo, alcanzando cifras de mortalidad que sobrepasan el medio millón de muertes cada año ^1.

De acuerdo a Globocan 2008², a nivel mundial el cáncer gástrico sin considerar al linfoma es el cuarto en frecuencia en varones (640 mil nuevos casos) y el quinto más común en mujeres (348 mil nuevos casos). El 72.2% de los casos registrados se producen en los países en desarrollo (713 mil casos). Las tasas de incidencia de cáncer de estómago varían en aproximadamente 30 veces entre las regiones del mundo: las tasas más altas en varones están en las regiones del Asia del Este, específicamente en Japón y Corea, con tasas incidencia estandarizada por edad (TEE) que fluctúan entre 70 y 80 casos por 1 00 000; mientras que en las mujeres esta tasa varía entre 28 y 30 casos por 100 000 respectivamente; la tasa más baja en varones ocurre en Tailandia (2.7 casos por 100 000) y en mujeres, en Trivandrum, India, con una magnitud de 1.0 caso por cada 100 000 mujeres^3. En cuanto a mortalidad tenemos un estimado de 736 mil muertes en el año 2008 a nivel mundial, convirtiendo al cáncer gástrico en la tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos. Las tasas de mortalidad más altas se encuentran en las mismas regiones donde las tasas de incidencia son altas; evidenciándose que la letalidad es alta en todas las regiones del mundo².

En América Latina y el Caribe, es la quinta neoplasia maligna más frecuente en ambos sexos, con una TEE de 11.7 casos por 1 00 000 habitantes; se ubica

En los países desarrollados se ha observado tendencias decrecientes de la tasa de incidencia, desde mediados de los años setenta hasta la actualidad: en general, los países de Europa occidental, Norte América y Australia tienen actualmente tasas de incidencia que se sitúan alrededor de los 1 O casos por 100 000 habitantes, relacionada muy probablemente a la mejora de condiciones económicas que se traducen en una mejor educación nutricional⁴. Mientras que en los países en desarrollo todavía se mantienen tasas de incidencia altas, que fluctúan entre 30 y 40 en la mayoría de ellos.

En relación a la sobrevida a 5 años, en Estados Unidos el cáncer gástrico alcanza tasas de sobrevida en estadios iniciales de 60% en personas de raza blanca y

58% en la población afro americana⁵.

En el Perú, de acuerdo a los resultados de los registros de cáncer poblacionales de Lima, Trujillo y Arequipa, se ha estimado que en el año 2004 habían ocurrido 4 541 casos nuevos⁶. En las ciudades de Trujillo y Arequipa el cáncer de estómago es la primera causa de cáncer en ambos sexos^{7• 8.} En Lima Metropolitana, para el período 2004 - 2005, el cáncer estómago se sitúa en el primer lugar, cuando se agrupa a ambos sexos, con una tasa de incidencia estandarizada de 17.26 casos por 100 mil habitantes, un promedio de 1 450 casos por año, representando una disminución de 44% y 20%, en varones y mujeres respectivamente, en relación al período 1968-1970⁹. La incidencia guarda una relación directamente proporcional con el lugar de origen dentro de Lima Metropolitana, una ciudad de cerca de 8 millones de habitantes, indicando que los distritos que muestran una mayor incidencia son Puente Piedra y Lince seguidos de Villa El Salvador, El Agustino, Breña, Rímac, entre otros, que son distritos de un nivel socioeconómico medio

bajo; y los que muestran menor incidencia son aquellos que tienen un nivel socioeconómico alto como San Isidro y Miraflores entre otros ¹⁰.

De acuerdo a Globocan 2008, en el Perú habrían ocurrido 5 215 casos en ese año, representando una tasa de incidencia estandarizada de 21.2 casos por 100 000 habitantes; del mismo modo se estima que fallecieron 4 520 pacientes por esta causa². Podemos deducir que la letalidad es alta en cáncer de estómago (86.7%) y que sólo el 27.8% de los casos ocurren en el área de Lima Metropolitana.

Según Olivares^4, el cáncer gástrico en el Perú tiende a disminuir a lo largo de las últimas décadas en forma lenta pero sostenida, pero por otro lado, la frecuencia de atención de cáncer gástrico en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas ha venido aumentando casi geométricamente a partir de 1980 por ser el único centro especializado de referencia nacional.

La casuística del INEN revela que en los últimos años se recibe en promedio 820 casos de cáncer de estómago, con tendencia al incremento.

Lamentablemente, a pesar de la alta incidencia de cáncer gástrico en el Perú el diagnóstico de determina, en la gran mayoría de los casos, en estadios avanzados, tanto así, que el 50% de los pacientes que consultan al Instituto de Enfermedades Neoplásicas no tienen la posibilidad ni siquiera de ser tratados quirúrgicamente¹¹• 12

.

Rodríguez¹³ y colaboradores en un estudio de casos y controles realizado en Colombia demostraron que el cáncer gástrico tiene una etiología multifactorial en la que el Helicobacter pylori puede estar involucrado pero otros factores como el tabaco, consumo de alcohol y un pobre nivel socioeconómico fue más común en

esta patología. El consumo de trigo y nabos constituyen factores de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico, igualmente existen otros alimentos como fríjol, cebolla, ajos y algunas frutas como bananos, limón, manzanas y mangos tienen una asociación protectora.

Beltrán ¹⁴ y colaboradora en un estudio prospectivo y analítico realizado en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins; demostró que la positividad de HER2 es un factor pronóstico negativo para el Cáncer Gástrico, correlacionando con pobres tasas de sobrevida. Encontrándose mayor positividad de HER2 en los estadios avanzados (111/IV) que en los estadios tempranos.

En un estudio prospectivo realizado en el hospital Santa Rosa - Lima se demostró que el cáncer gástrico es más frecuente en el sexo masculino con una relación de 1 ,54 a 1 con respecto al sexo femenino. La edad de presentación más frecuente se encuentra entre la 50 y 70 años. Los tumores distales (81 ,7%) son cuatro veces más frecuentes que los proximales (18,3%). El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma en células de anillo de sello (40,8%). El grado de diferenciación más frecuente fue el Indiferenciado (42,3%). El 62% ingresó a sala de operaciones. La tasa de resecabilidad fue de 68%. El estadío clínico avanzado ha sido la forma de presentación más frecuente de los pacientes (97,2%). La cirugía más frecuente fue la gastrectomía subtotal distal (73,3%), la disección realizada fue la 02. La tasa de mortalidad fue 6,7% y morbilidad de 26,7%. La sobrevida fue mejor en los pacientes que tuvieron resección frente a los que sólo se les realizó biopsia o fueron irresecables ¹⁵.

Ruiz ¹⁶ y colaboradores en un estudio retrospectivo encontraron que la tasa de mortalidad hospitalaria fue de 2.9%. 11% fueron estadio TNM lA, 9.4% estadio 18,

24.6% estadio lilA, 13.1% estadio 1118 y 23% estadio IV. La sobrevida a 5 años fue de 47.5%, la sobrevida a 5 años para los estadios lA, 18, 11, lilA, 1118 y IV fue de 85.8%, 79.4%, 60%, 46.7% 33% y 14.3% respectivamente.

Flores ¹⁷ y colaboradores en un estudio retrospectivo se observó una morbilidad de 31.56% y una mortalidad de 10.99%. y se demostró que los factores asociados a la mortalidad fueron: edad, hipertensión, cardiopatía, localización del tumor en cuerpo gástrico, compromiso extra gástrico del hígado, tumores T3 y T4, los N1, metástasis a distancia, estadio clínico IV, neumonía y otras complicaciones quirúrgicas.

En Huaraz (3100 m.s.n.m.), se hizo un estudio observacional descriptivo sobre 170 casos con cáncer gástrico. Encontrándose una incidencia acumulada de 138.2 casos por 100 000 habitantes, incidencia promedio anual 35.8 casos 1 año, incidencia por endoscopía 16.7 %y el 100 %fueron cáncer gástrico avanzado.

Las características clínicas por orden de frecuencia fueron dolor abdominal 81.2%, palidez 64.7%, hematemesis y 1 o melena 38.2%, tumoración palpable 37.7 % y síndrome pilórico 28.8 %. El 97.7% de los pacientes presentaron adenocarcinomas de los cuales 72.9% fueron de tipo intestinal; siendo más frecuente en varones y el tipo difuso más frecuente en mujeres. Las lesiones se clasificaron como 80RRMANN, 1, 11, 111, IV al 0.6 %, 22.4% y 14.1 % respectivamente. La zona de localización más frecuente fue el tercio medio (41.7

%)18_

DEFINICIONES CANCER GASTRICO

Neoplasia maligna que se origina en el epitelio gástrico (Mucosa);

que progresivamente invade o compromete las diferentes capas de la pared gástrica. El cáncer gástrico es la neoplasia más frecuente del tubo digestivo en todo el mundo.

El tipo histológico más frecuente en el 85% es el adenocarcinoma, el 15%

restante corresponde a linfoma, sarcoma, tumores del estroma, carcinoide, etc.

Los adenocarcinomas gástricos pueden subdividirse en dos grupos: un tipo difuso en el cual no existe cohesión celular, de forma que las células aisladas infiltran y aumentan el grosor de la pared del estómago sin formar una tumoración bien delimitada; y un tipo intestinal que se caracteriza por células neoplásicas cohesivas que forman estructuras tubulares similares a glándulas.

Los carcinomas difusos son más frecuentes en los pacientes más jóvenes, se forman por todo el estómago, incluido el cardias, provocan una pérdida de distensibilidad de la pared gástrica (la denominada linitis plástica, o aspecto de

"botella de cuero"), y tienen un pronóstico peor. Las lesiones de tipo intestinal suelen ser ulceradas, son más frecuentes en el antro y en la curvatura menor del estómago, y a menudo vienen precedidas de un proceso precanceroso prolongado.

Es la primera causa de muerte por tumores malignos en ambos sexos, a pesar de no ser la primera neoplasia en frecuencia. En varones son más frecuentes el cáncer de piel y el de próstata y en mujeres, el de cuello uterino y el de mama.

El cáncer gástrico es una enfermedad que afecta principalmente a las personas de edad avanzada. La edad promedio al momento de realizarse el diagnóstico es de 70 años. Casi dos tercios de las personas diagnosticadas con cáncer de estómago tienen 65 años o más. El riesgo de una persona de padecer cáncer de estómago en el transcurso de su vida es de alrededor de 1 en 114, pero es ligeramente mayor en los varones que en las mujeres.

En Estados Unidos, la porción distal del estómago es el lugar de origen de alrededor de 30% de los cánceres gástricos. Alrededor de 20% de estos tumores surgen en la parte media del estómago, mientras que 37% de los cánceres gástricos se originan en la actualidad en el tercio proximal. El 13% restante afecta a todo el estómago.

FACTORES DE RIESGO

./ Infección por He/icobacter pylori: Las infecciones con la bacteria Helicobacter pylori (H pylori) parece ser la causa principal de cáncer de estómago. Estudios epidemiológicos han demostrado que las personas infectadas por Helicobacter pylori tienen de 3 a 6 veces más riesgo de tener cáncer gástrico distal del estómago. La infección a largo tiempo del estómago con este germen puede conducir a inflamación (gastritis atrófica crónica) y cambios precancerosos del revestimiento interno del estómago. Los pacientes con cáncer de estómago tienen una tasa más alta de infección con H pylori que las personas que no tienen cáncer .

./ Linfoma del estómago: Las personas que han sido tratadas para cierto tipo de linfoma del estómago conocido como linfoma de tejido linfático asociado con la

mucosa (MAL T) tienen un riesgo aumentado de padecer carcinoma del estómago.

Probablemente esto se deba a que el linfoma MAL T del estómago es causado por una infección con la bacteria H pylori.

./ Sexo: El cáncer de estómago es más frecuente entre los varones que entre las mujeres .

./ Edad: Después de los 50 años aumenta bruscamente la incidencia del cáncer de estómago. La mayoría de las personas diagnosticadas con cáncer de estómago se encuentran entre los 60 y los 80 años de edad .

./ Raza: En los Estados Unidos, el cáncer de estómago es más común entre los hispanos/latinos y las personas de raza negra en comparación con las personas de raza blanca que no son de origen latino. Los asiáticos/isleños del Pacífico son

los que más padecen este cáncer .

./ Alimentación: Existe una gran relación entre la incidencia de cáncer gástrico y una dieta con elevado consumo de sal y pobre en frutas frescas y verduras, poco aporte de vitaminas A,

e

y E y micronutrientes (selenio), así como métodos de preservación con posible efecto cancerígeno, como los ahumados, salazones y encurtidos .

./ También se ha relacionado el cáncer gástrico con la concentración de nitritos en la dieta y en el agua de consumo. Las bacterias presentes en la boca y estómago reducirían los nitritos a nitratos que pudieran dar lugar a la formación de nitrosamidas y nitrosaminas, de conocido efecto mutagénico y oncogénico. La hipoacidez gástrica, el déficit de vitaminas

e

y E y la contaminación bacteriana de los alimentos de baja calidad consumidos por las capas más pobres de la población actuarían favoreciendo este mecanismo.

./ El consumo de tabaco: El hábito de fumar aumenta el riesgo de cáncer de estómago, particularmente para los cánceres de la sección superior del estómago más cercana al esófago. La tasa de cáncer de estómago es alrededor del doble para los fumadores .

./ Obesidad: El sobrepeso o la obesidad es una posible causa de cánceres de cardias aunque todavía no está claro cuán contundente es esta asociación .

./ Cirugía gástrica previa: Los cánceres de estómago son más propensos a originarse en las personas a las que se les ha extraído parte del estómago para tratar enfermedades no cancerosas como las úlceras.

Esto puede suceder porque hay presente más bacterias productoras de nitritos.

Además, la producción de ácido disminuye después de una cirugía para tratar una úlcera, y puede ocurrir reflujo (regreso) de bilis del intestino delgado al estómago . ./ Anemia perniciosa: Existe un riesgo aumentado de cáncer de estómago para los

pacientes con esta enfermedad .

./ Enfermedad de Menetrier (gastropatía hipertrófica): Esta es una afección en la que el crecimiento excesivo del revestimiento del estómago forma grandes pliegues en el revestimiento y esto causa bajos niveles de ácido estomacal. Esto explicaría el riesgo de cáncer gástrico .

./ Grupo sanguíneo tipo A: Por razones desconocidas, las personas con el tipo de sangre A tienen un mayor riesgo de llegar a padecer cáncer de estómago .

./ Antecedente familiar de cáncer de estómago: Las personas con varios parientes de primer grado que han tenido cáncer de estómago tienen mayores probabilidades de padecer esta enfermedad.

./ Pólipos: Los pólipos adenomatosos del estómago también llamada adenomas, algunas veces se pueden convertir en cáncer .

./ Infección con virus de Epstein - Barr. Este virus causa mononucleosis infecciosa. El virus de Epstein-Ban se encuentra en las células cancerosas de aproximadamente 5% a 10% de las personas con cáncer de estómago .

./ Ciertas ocupaciones: Los trabajadores en las industrias de carbón, metal y hule (goma) parecen estar a un mayor riesgo de desarrollar cáncer de estómago . ./ Síndromes de Lynch: Es un trastorno genético hereditario que causa un riesgo

aumentado de cáncer de estómago.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Los cánceres gástricos, cuando son superficiales y curables quirúrgicamente, no suelen producir síntomas. Cuando el tumor se hace más extenso, los pacientes pueden quejarse de una molestia abdominal superior insidiosa cuya intensidad varía entre una sensación vaga de plenitud posprandial y un dolor intenso persistente. Es muy frecuente la anorexia, a menudo con náuseas leves, aunque no es el síntoma de presentación habitual. Puede terminar por observarse pérdida de peso, y la náusea y el vómito son especialmente llamativos en los tumores del píloro; las lesiones del cardias pueden provocar disfagia como síntoma principal.

No existen datos exploratorios precoces de la enfermedad, y el descubrimiento de una tumoración abdominal palpable indica en general un crecimiento prolongado y la extensión regional.

Los carcinomas gástricos se diseminan por extensión directa a través de la pared gástrica a los tejidos perigástricos, a veces adhiriéndose a órganos vecinos como

el páncreas, el colon o el hígado. El hígado es el lugar más frecuente de diseminación hematógena del tumor. La enfermedad se disemina también a través de los linfáticos o por siembra de las superficies peritoneales. Son frecuentes las metástasis intraabdominales y en los ganglios supraclaviculares, al igual que los nódulos metastásicos en el ovario (tumor de Krukenberg), en la región periumbilical ("nódulo de la hermana Mary Joseph") o en el fondo de saco peritoneal (cresta de Blumer, palpable mediante tacto rectal o vaginal); también puede desarrollarse ascitis maligna.

La presencia de anemia ferropénica en los varones y de sangre oculta en heces en ambos sexos obliga a buscar una lesión oculta en el tubo digestivo. Tiene especial importancia esta valoración cuidadosa en los pacientes con gastritis atrófica o anemia perniciosa. Datos clínicos infrecuentes vinculados a los adenocarcinomas gástricos son la tromboflebitis migratoria, la anemia hemolítica microangiopática y la acantosis nigricans.

DIAGNOSTICO

El método diagnóstico de elección es la endoscopia con toma de múltiples biopsias. Para el estudio de extensión, la TC del abdomen es el mejor método; sin embargo, cuando se compara con los hallazgos de la laparotomía, se observa que puede infraestimar la extensión de la enfermedad. En los casos dudosos, se utiliza la laparoscopia para evaluar la profundidad en la pared y la presencia de adenopatías metastásicas.

En el cáncer gástrico precoz (que no invade más allá de la submucosa, independientemente de que tenga ganglios o no), el diagnóstico por endoscopia

puede mejorarse con la tinción de rojo congo, azul de metileno, aunque el estudio radiológico también puede ser eficaz con técnicas de capa fina y doble contraste.

La radiograña del estómago a doble contraste. Es el procedimiento radiológico de más efectividad para el diagnosticas el cáncer incipiente del estómago.

Marcadores tumorales. Ninguno es claramente eficaz. El CEA está elevado en 40-50% de los casos con metástasis, no teniendo utilidad en el diagnóstico, aunque puede ser útil en el seguimiento postoperatorio.

Screening. Actualmente no se considera justificado en nuestro medio, aunque puede estarlo en zonas donde la prevalencia de la enfermedad es alta, como en Japón, donde el screening de cáncer gástrico con endoscopia ha permitido que el 40-60% de ellos se diagnostiquen en estadio precoz.

ESTADIFICACIÓN

La estadificación del cáncer gástrico es una forma de clasificación, que nos permite conocer el grado de extensión tumoral, la agresividad, el grado de diseminación y las opciones terapéuticas disponibles en cada estadio.

Desde 1970 se usa la clasificación por el Comité de los Estados Unidos, llamada TNM.

T: Indica penetración del tumor a la pared gástrica T 1 mucosa

T 2 submucosa

T 3 serosa y estructuras adyacentes

T 4 todas las capas gástricas (linitis plástica)

N: Indica invasión ganglionar N

o

^·negativa

N 1 invasión a ganglios satélites al cáncer N 2 invasión a ganglios distantes

M: Indica metástasis M O sin metástasis M 1 con metástasis

Estadio O TO

Estadio lA T1 T1 Estadio lB

T2 T1 Estadio 11 T2

T3 T2 Estadio lilA T3 T4 Estadio 1118 T3

T1,T2,T3 Estadio IV T4

CualquierT

NO MO

NO MO

N1 MO

NO MO

N2 MO

N1 MO

NO MO

N2 MO

N1 MO

NO MO

N2 MO

N3 MO

N1,N2,N3 MO Cualquier N M1

CLASIFICACIÓN DE MURAKAMI

Macroscópicamente el carcinoma gástrico ha sido dividido en 3 tipos para describir estadios tempranos.

o Protruido o exofítico (Tipo 1): Es una protrusión pequeña que sobresale en

forma irregular de la mucosa, que por lo general encuentra su punta erosionada o que sangra fácilmente al rociarla con agua o colorante.

o Superficial (Tipo //): en el que la masa tumoral no es viable. Puede ser: Elevado (Ita): No tan alto como un protruido, se asemeja a un pólipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de aspecto moraliforme. Plano (llb ): Es una superficie que cambia y se hace más roja o más blanca. Deprimido (llc): Es la forma más frecuente; se caracteriza por la presencia de una depresión superficial, de bordes irregulares, con pliegues que llegan a ella y se alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados.

o Excavado (Tipo 111): cuando aparece un cráter profundo o superficialmente ulcerado.

TIPO 1 PROMir\IEr\ITE

TIPO 11

- - - - . . - - - - • - • b _ SUPERFICIAL

_,...---... ... }

llc

TIPO 111 ULCERADO

TIPO 111 + 11 e

TIPO 11 e+ 111 CAr\ICER GASTRICO TEMPRA.r\10

LASIFICACIOr\1 MACROSCOPICA DE LA

OCIEDAD JAPOr\IESA DE GASTROEr\ITEROLOGIA

CLASIFICACIÓN DE BORRMANN

Esta clasificación es usada en cáncer gástrico avanzado y se divide en:

o Borrmann 1 (Poliposo): Lesión protruida de base de aspecto no infiltrativo.

Lesión proliferativa polipoidea que sobresale de la mucosa que puede o no ulcerarse.

o Borrmann 11 (Ulcerado): Lesión tipo volcán con bordes elevados y a veces nodulares, no hay infiltración.

o Borrmann 111 (Ulcerado infiltrante): Es una lesión ulcerada irregular de aspecto

infiltrativo con áreas de sangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y el tipo infiltrante, es la forma más común.

o Borrmann IV (lnfiltrante difuso: Es las llamada linitis plástica. Es el estómago rígido, por compromiso infiltrativo, a veces ulcerado en todo el estómago. No se distiende a pesar de insuflarlo con aire.

o No clasificable: es la combinación de varias de las formas anteriores.

TRATAMIENTO

La resección quirúrgica es la única posibilidad de prolongar la supervivencia e incluso de curación. Se habla de cirugía curativa en relación con el cáncer gástrico precoz cuya supervivencia a los 5 años es del 95%. La resección curativa debe incluir el tumor, los ganglios linfáticos, el epiplón y, ocasionalmente, bazo y cola de páncreas. Por desgracia, el diagnóstico sigue siendo tardío y la supervivencia a 5 años es inferior al 15%.

Si la intención es curativa, la resección depende de la localización del tumor:

Tumores antrales y de cuerpo bajo, gastrectomía subtotal y

gastroenteroanastomosis, preferiblemente en Y-Roux.

- Tumores de la mitad proximal del estómago, gastrectomía total y esofagoyeyunostomía.

-Tumores del cardias, gastrectomía total con esofaguectomía que depende de la afectación del esófago y reconstrucción en Y -Roux. Si es necesaria la esofaguectomía, se puede asociar una coloplastia.

Si la intención es paliativa, la gastrectomía parcial y la gastroyeyunostomía se realizan para evitar la obstrucción, siendo la primera también útil en casos de hemorragia por ulceración del tumor.

Radioterapia: El carcinoma gástrico un tumor básicamente resistente a radioterapia y los estudios que la defienden no muestran claros beneficios.

Quimioterapia: En cáncer gástrico avanzado se puede utilizar quimioterapia preoperatoria, rescatándose para cirugía curativa algunos casos. También puede darse como tratamiento paliativo.

PRONOSTICO

El grado de invasión tumoral es el determinante más importante del pronóstico.

Independientemente del estadio de la enfermedad, el tipo intestinal tiene una mejor supervivencia a los 5 años que el tipo difuso (26 y 16% respectivamente).

Otros factores de mal pronóstico son: tumor pobremente diferenciado, contenido anormal de ADN (aneuploidía), o tumores con alteraciones genéticas de los protooncogenes o de los genes supresores de tumores. Los tumores difusos y los localizados en estómago proximal tienen peor pronóstico.

OBJETIVOS

GENERAL:

Determinar la presentación clínica, el estadiaje y complicaciones de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud - Huancayo entre Jos años 201 O y 2011.

ESPECIFICOS:

• Describir las características clínicas del cáncer gástrico.

• Determinar los estadios tumorales TNM del cáncer gástrico.

• Determinar la edad de presentación del cáncer gástrico.

• Determinar la proporción de cáncer gástrico entre varones y mujeres.

• Determinar si es posible relacionar datos de laboratorio y bioquímicos con la mortalidad de cáncer gástrico.

• Determinar el tipo de variedad histológica y grado de diferenciación más frecuente de cáncer gástrico.

• Determinar la localización más frecuente de cáncer gástrico.

• Determinar el hallazgo endoscópico más frecuente de cáncer gástrico.

• Determinar los hallazgos pre malignos de cáncer gástrico.

• Determinar las complicaciones más frecuentes de cáncer gástrico.

METODOLOGIA Tipo de estudio:

MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio es de tipo descriptivo, analítico, retrospectivo, observacional, de corte transversal.

Descriptivo: El análisis estadístico, tiene la intención principal de describir (finalidad cognoscitiva); o estimar parámetros (propósito estadístico) en la población de estudio a partir de una muestra.

Analítico: Se intenta establecer comparaciones entre algunas variables dependientes como edad, valores hemograma y bioquímicos con la sobrevida dentro de nuestra muestra.

Restrospectivo: Los datos se recogen de registros donde el investigador no tuvo participación (secundarios). No podemos dar fe de la exactitud de las mediciones.

Observacional: No existe intervención del investigador; los datos reflejan la evolución natural de los eventos, ajena a la voluntad del investigador.

De corte transversal: Todas las variables son medidas en una sola ocasión; por ello de realizar comparaciones, se trata de muestras independientes.

Población de estudio:

Estuvo conformado por 180 pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico, durante el. periodo de Enero de 2010 a Diciembre del 2011, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud Huancayo, las cuales luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión la población quedo conformada por 85 pacientes que fueron incluidas en la presente investigación.

Criterios de inclusión:

Todo paciente mayor de 18 años con diagnóstico de cáncer gástrico confirmado, atendido en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Essalud Huancayo durante el periodo de enero del2010 a diciembre del2011.

Criterios de exclusión:

o Pacientes con historia clínica en las que el diagnóstico de cáncer gástrico no fue dudosa.

o Pacientes con historias clínicas ausentes o incompletas.

VARIABLES DE ESTUDIO INDEPENDIENTES:

~ Edad: Adultos pacientes < de 65 años y ancianos a los > de 65años.

~

Sexo:

Varones y mujeres.

~ Presentación clínica: Llenura precoz, anorexia, epigastralgia, distención

abdominal, nauseas, vómitos, pérdida de peso, hematemesis, estreñimiento, pirosis, diarrea, ictericia, disfagia, melena, síndrome pilórico, reflujo gastroesofágico.

~ Factores de riesgo: infección por H. pilory, antecedentes personales de cirugías gástricas, antecedentes familiares de cáncer gástrico, grupo sanguíneo, raza, tipo de alimentación.

~ Exámenes de laboratorio: Hemoglobina, hematocrito, leucocitos, abastonados, segmentados, eosinofilos, linfocitos, plaquetas, VCM, HCM, proteínas totales, albumina sérica, TGO, TGP, bilirrubina directa, bilirrubina indirecta.

~ Clasificación Borrmann: l. Poliposo, 11. Poliposo ulcerado, 111. Ulcerado infiltrante, IV. lnfiltrante difuso.

~ Localización del tumor: Fondo, cuerpo y antro.

~ Tipo histológico del tumor: Adenocarcinoma, linfoma, sarcoma, carcinoide

~ Diferenciación celular: Bien diferenciado, moderadamente diferenciado, poco diferenciado, indiferenciado.

~ Estadio tumoral TNM: Estadio O, estadio 1, estadio 11, estadio 111, estadio IV.

~ Hallazgos histopatológicos premalignos: Gastritis atrófica, ulcera péptica, metaplasia intestinal, displasia intestinal, pólipos gástricos.

~ Complicaciones: Hemorragia digestiva alta, hipoalbuminemia, anemia, distres respiratorio, sepsis y/o shock séptico.

DEPENDIENTES:

v' Sobrevida: Fallecidos y vivos .

../ Variables independientes de cáncer gástrico: en relación con la edad.

METODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se revisó la base de datos de pacientes con diagnóstico de cáncer gástrico atendidos en el periodo entre enero del 201 O a diciembre 2011 en el cual figuran los diagnósticos de ingreso y egreso, posteriormente se revisó las historias clínicas en el archivo de Registro y Estadística del Hospital Nacional Ramiro Priale Priale - Essalud Huancayo y se seleccionó a aquellas que tenían el diagnostico confirmado de cáncer gástrico, luego se recogió la información en las fichas de recolección de datos que se muestra en el apartado de anexos.

TABULACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

Se utilizó la prueba de chi cuadrado en caso de variables categóricas y ANOVA para las variables continuas. Un valor p<0.05 fue considerado significativo. Se utilizó Excel y el programa SPSS 15 para el análisis estadístico.

RESULTADOS

DATOS DEMOGRÁFICOS:

La edad promedio de los pacientes fue de 66.41 años con un mínimo de 34 y máximo de 92 años. En relación al sexo se observó que el 45.8% (n=39) fueron de sexo femenino.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

En relación a las características clínicas, el síntoma más frecuente reportado fue la epigastralgia con 63.5%. La melena y la hematemesis fueron poco frecuentes.

La disfagia se encontró en menos del 5%. Solo el 7.1% de pacientes presento anemia. La pérdida de peso fue evidente en el 48.2% de los pacientes (ver tabla 1 ).

TABLA 1- Características clínicas del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 201 O -2011

CARACTERISTICAS FRECUENCIA PORCENTAJE

CLINICAS

Epigastralgia 54 63.5

Pérdida de peso 41 48.2

Llenura precoz 36 42.4

Vómitos 35 41.2

Náuseas 28 32.9

Melena 21 24.7

Anorexia 19 22.4

Distensión abdominal 13 15.3

Constipación 11 12.9

Hematemesis 11 12.9

Síndrome pilórico 10 11.8

Pirosis 7 8.2

Anemia 6 7.1

Diarrea 5 5.9

Ictericia 5 5.9

Disfagia 4 4.7

Ascitis 3 3.5

Plenitud postprandial 2 2.4

En relación con la altitud el 74% vivía en localidades entre 3000 y 35000 m.s.n.m.

(Ver gráfico1 ).

GRÁFICO 1- Altitud de residencia de pacientes con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo

2010-2011

60

.!!

Q e 40- Gl ::J u Gl ~

1&.

20-

o

o

Hasta 3500 msnm 3500 a 4000 msnm

El47.1% de los casos fue diagnosticado en estadio Borrmann 111 (vertabla2), r-Jer gráfico 2). la localización más frecuente de cáncer gástrico fue en el antro con un 48.2%, seguida del fondo gástrico (14.1%) (Ver tabla 3).

TABLA 2- Clasificación Borrman del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 2010 - 2011

FRECUENCIA PORCENTAJE

No descrito 24 28.2

Borrman 11 6 7.1

Borrman 111 40 47.1

Borrman IV 10 11.8

Borrman 111 Y IV 5 5.9

TOTAL 85 100.0

GRÁFICO 2- Clasificación Borrman del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 2010 - 2011

.!! V

e Cll

40 ,_

30

-

~ 20 ,

.

•

1&.

...

10

o 1

Nodeoor1to Borrmann 2 ^{1 1}

l l

¹

Borrmann 3 Borrmann4 Borrmann 3 y 4

TABLA 3- Localización en el estómago del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 2010 - 2011

LOCALIZACION FRECUENCIA PORCENTAJE

Fondo 12 14.1

Cuerpo 10 11.8

Antro 41 48.2

Cúerpo y antro 14 16. 7

Fondo, cuerpo y antro 8 9.2

-·-··.TOTAL 85 100

Con respecto al tipo de lesión, la más frecuente fue el adenocarcinoma gástrico (84.7%). Solo el2.4% de los pacientes presento linfoma. No se observó presencia de sarcoma ni tumor carcinoide (Ver tabla 4).

TABLA 4- Clasificación histológica del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 201 O -2011

HISTOLOGIA FRECUENCIA PORCENTAJE

No Registrado 11 12.9

Adenocarcinoma 72 84.7

Linfoma 2 2.4

TOTAL 85 100

El 44.7% de los tumores estaban moderadamente diferenciados; solo el 8.2%

estaba bien diferenciado (Ver tabla 5). En la mayoría de los casos no se reportó el estadio tumoral, pero en los que si se realizó se pudo observar que el más frecuente era el estadio IV (24.7%) (Ver tabla 6).

TABLA 5- Grado de diferenciación celular del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 201 O -2011

DIFERENCIACION FRECUENCIA PORCENTAJE

CELULAR

No Registrado 16 18.8

Bien diferenciado 7 8.2

Moderadamente

38 44.7

diferenciado

Poco diferenciado 23 27.1

Indiferenciado 1 1.2

Total 85 100.0

TABLA 6- Estadio tumoral según TNM del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 201 O -2011

ESTADIO TUMORAL FRECUENCIA PORCENTAJE

No Registrado 54 63.5

Estadio 1 1 1.2

Estadio 11 2 2.4

Estadio 111 7 8.2

Estadio IV 21 24.7

Con respecto a los hallazgos pre malignos, estos se observaron en solo el 17%

de pacientes; el más frecuente fue la metaplasia intestinal el cual fue identificado en 12,9% de los casos (Ver tabla 7).

TABLA 7- Hallazgos premalignos del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 201 O -2011

HALLAZGOS FRECUENCIA PORCENTAJE

PREMALIGNOS

Ninguno 70 82.4

Atrofia Gástrica 2 2.4

Metaplasia intestinal 11 12.9

Displasia 2 2.4

Total 85 100.0

En el caso de las complicaciones, se observó que el 40.8% de los pacientes estaba presente la hipoalbuminemia, en el 27.2% de los mismos la hemorragia digestiva alta y en menor proporción la anemia, distres respiratorio y sepsis y/o shock séptico (ver tabla 8)

TABLA 8 - Complicaciones del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 201 O -2011

COMPLICACION FRECUENCIA PORCENTAJE

Hipoalbuminemia 48 40.8

Hemorragia digestiva alta 32 27.2

Anemia 11 9.4

Distres respiratorio 9 7.6

Sepsis y/o shock séptico 8 6.8

El 44.7% de los pacientes fallecieron. El 62.4% de la población era geriátrica (ver tablas 9 y 1 O)

TABLA 9- Sobrevida de pacientes con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 2010-2011

SOBREVIDA FRECUENCIA PORCENTAJE

Vivos 47 53.3

Muertos 38 44.7

Total 85 100

TABLA 10- Edad de pacientes con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 201 O - 2011

EDAD FRECUENCIA PORCENTAJE

Mayores de 65 años 53 62.4

Menores de 65 años 32 37.6

Total 85 100

EVALUACION ANALITICA DE LA SOBREVIDA:

Se hizo una comparación entre las variables categóricas y continuas de los pacientes evaluados, para determinar si había diferencia significativa en cuanto a los síntomas o exámenes auxiliares en los pacientes vivos y aquellos fallecidos.

Se pudo observar que la anorexia fue más frecuente en los pacientes fallecidos (31.6% vs 14.9%). El valor p no llego a ser significativo (p=0.058). La presencia de síntomas como nauseas, vómitos, pirosis, dolor epigástrico e inclusive la pérdida de peso se encontró con iguales frecuencia tanto en aquellos fallecidos como en los sobrevivientes. El examen físico no fue diferente en ambos grupos. La anemia fue mucho más prevalente en aquellos fallecidos (13.2% vs 2.1 %). Sin embargo el valor p fue de solo 0.060. El único dato de la anamnesis que se correlaciono en forma significativa con el riesgo de mortalidad fue la presencia de hematemesis,

hecho que se evidencio en el 23.7 % de pacientes con cáncer gástrico que fallecieron a diferencia de 4.3% de los sobrevivientes. El valor p fue de 0.009 (Ver gráfico 3). No hubo ninguna asociación entre factores de riesgo o tipos de dieta

y

la mortalidad (Ver tabla 11).

GRAFICO 3· Presencia de hematemesis de pacientes con cáncer g6strico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo

periodo 2010-2011

Sttlre\1da .\lvo .FaReddo

TABLA 11- Síntomas y factores de riesgo asociados a sobrevida del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo

periodo 201 O -2011

SINTOMAS Y FACTORES DE FALLECIDOS VALORp

RIESGO VIVOS(%) (%)

Llenura precoz 53.2 63.2 0.241

Pirosis 6.4 10.5 0.381

Epigastralgia 61.7 65.8 0.436

Distensión abdominal 12.8 18.4 0.337

Anorexia 14.9 31.6 0.058

Nauseas 29.8 36.8 0.324

Vómitos 36.2 47.4 0.206

Pérdida de _Q_eso 48.9 47.4 0.530

Diarrea 8.5 2.6 0.253

Constipación 14.9 10.5 0.397

Ictericia 6.4 5.3 0.601

Plenitud postprandial 4.3

o

^0.303

Ganglios de Virchow 2.1

o

^0.553

Ascitis 4.3 2.6 0.580

Anemia 2.1 13.2 0.060

Disfagia 4.3 5.3 0.608

Hematemesis 4.3 23.7 0.009

Melena 21.3 28.9 0.286

Helicobacter pylori 10.6 10.5 0.635

Cirug_ía gástrica 23.4 15.8 0.276

Antecedente familiar 6.4 15.8 0.148

NM gástrico 12.8 7.9 0.360

Mestizo 97.4 97.4 0.697

* p<O.OS. Asociación estadísticamente significativa.

El grado de lesión de Borrman no se asoció tampoco en forma significativa a mayor mortalidad; por ejemplo, igual cantidad de pacientes con Borrman IV sobrevivieron o fallecieron (Ver gráfico 4). La localización tampoco tuvo una asociación con la mortalidad ni el tipo histológico o el grado de diferenciación.

GRÁFICO 4- Clasificación Borrman del cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud Huancayo periodo 2010 - 2011

Sttlrevlda .\11\Q .Fallecido

En relación a las variables continuas, la sobrevida se asoció claramente con el tiempo de enfermedad, el cual fue de 6.4 meses en los fallecidos y de 11.3 meses en los pacientes sobrevivientes. Otro factor asociado a sobrevida fue el hematocrito (p

=

0.110), el cual fue 35.78% en sobrevivientes y de 31.53% en los fallecidos. El valor de plaquetas también se asoció con mortalidad, siendo el promedio en los sobrevivientes de 292 891 mientras que en los fallecidos fue de 209 855 (p

=

0.004). El porcentaje de segmentados y linfocitos también

se

asoció con mortalidad. El porcentaje de linfocitos fue mayor en los sobrevivientes (23.86%)

a

diferencia de los fallecidos (13.62%) (p

=

^0.002). Del mismo modo los fallecidos tuvieron un porcentaje mayor de segmentados (75. 76% vs 65.73%) (p

=

0.015). El valor de transaminasas también se asoció a mortalidad, siendo más elevada fa TGO en los pacientes fallecidos (115.89% vs 49.72%) con un valor p

TABLA 12- Exámenes de laboratorio según la sobrevida de pacientes con cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud

Huancayo periodo 201 O -2011

FALLECIDOS VALOR p

EXAMENES DE LABORATORIO VIVOS(%) (%)

Hemoglobina 11.27 10.33 0.156

Hematocrito 35.78 31.53 0.110

Leucocitos 6525.24 7097.30 0.577

Abastonados 1.11 2.19 0.060

Seg_mentados 65.73 75.76 0.015

Eosinofilos 1.22 0.62 0.044

Linfocitos 23.86 13.62 0.002

Plaquetas 292891 209855 0.004

VCM 79.68 82.17 0.445

HCM 28.03 26.51 0.426

Proteínas 5.29 5.44 0.849

Albumina 2.54 4.07 0.228

TGO 49.72 115.89 0.009

TGP 63.13 88.39 0.341

Bilirrubina indirecta 0.66 1.15 0.243

Bilirrubina directa 0.75 1.65 0.239

* p<0.05. Asoc1ac1ón estadísticamente sigmf1cat1va. ..

EVALUACION ANALITICA DE LA RELACION ENTRE CANCER GASTRICO Y LA EDAD:

Al evaluar las diferencias entre los pacientes con cáncer gástrico menores y mayores de 65 años se encontraron pocas asociaciones significativas. Una de ellas fue la pérdida de peso, la cual se observó en el 58.5 % de los ancianos a diferencia del 31.3 % de los adultos (p = 0.013). La presencia de constipación también fue más frecuente en los ancianos (18.9% vs 3.1%), diferencia que fue significativa (Ver tabla 13).

TABLA 13- Síntomas y factores de riesgo en relación a cáncer gástrico según edad en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud

Huancayo periodo 201 O -2011

SINTOMAS Y FACTORES DE ANCIANOS ADULTOS VALOR p

RIESGO (%) (%)

Llenura precoz 37.7 50.0 0.189

Pirosis 9.4 6.3 0.468

Epigastralgia 56.6 75.0 0.690

Distensión abdominal 15.1 15.6 0.590

Anorexia 24.5 18.8 0.367

Nauseas 30.2 37.5 0.322

Vómitos 45.3 34.4 0.233

Pérdida de peso 58.5 31.3 0.013

Diarrea 9.4 0.0 0.087

Constipación 18.9 3.1 0.033

Ictericia 9.4 0.0 0.087

Plenitud postprandial 0.0 6.3 0.139

Ganglios de Virchow 1.9 0.0 0.624

Ascitis 3.8 3.1 0.684

Anemia 5.7 9.4 0.405

Disfagia 7.5 0.0 0.145

Hematemesis 11.3 15.6 0.398

Melena 30.2 15.6 0.104

Helicobacter pylori 7.5 15.6 0.207

Cirugía gástrica 18.9 21.9 0.472

Antecedente familiar 13.2 6.3 0.265

NM gástrico 13.2 6.3 0.265

Mestizo 100.0 93.8 0.139

* p<0.05. Asociación estadísticamente srgmfrcatrva. ..

Se observó una diferencia en el tipo de alimentación entre los pacientes ancianos y su contraparte adulta; el 79.2% de los ancianos preparaban sus alimentos en casa a diferencia de solo el 37.5% entre aquellos pertenecientes a la población adulta (p

=

0.002). El modo de preparación de los alimentos también fue diferente,

con la mayoría de ancianos recibiendo los alimentos cocidos (30.2%), mientras la mayoría de adultos (31.3%) preparaban sus alimentos en la tres formas combinadas (asados, fritos y cocidos) (p = 0.009).

En relación a las variables numéricas no hubo ninguna diferencia entre pacientes ancianos con cáncer y aquellos adultos con el mismo diagnóstico. Los valores hematológicos y bioquímicos, no difirieron entre ambos grupos (Ver tabla 14).

TABLA 14- Exámenes de laboratorio en relación a cáncer gástrico según edad de pacientes en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé

EsSalud Huancayo periodo 201 O -2011

ANCIANOS ADULTOS VALOR p

EXAMENES DE LABORATORIO (%) (%)

Hemoglobina 10.88 10.80 0.913

Hematocrito 34.17 33.40 0.658

Leucocitos 6592.47 7112.00 0.624

Abastonados 1.32 2.07 0.212

Segmentados 69.75 70.81 0.807

Eosinofilos 1.01 0.86 0.640

Linfocitos 20.18 17.94 0.521

Plaquetas 249849.06 264693.55 0.623

VCM 81.52 79.58 0.561

HCM 28.49 25.53 0.127

Proteínas 5.55 5.04 0.532

Albumina 2.61 4.16 0.233

TGO 70.08 92.42 0.400

TGP 73.23 75.52 0.933

Bilirrubina indirecta 1.12 0.44 0.119

Bilirrubina directa 1.39 0.72 0.390

* p<0.05. Asociación estadísticamente s1gn1f1cat1va. ..

DISCUSIÓN

En la población evaluada se pudo observar que la edad promedio que tenían los pacientes fue de 66.4 años con una desviación estándar de 12.5 años. De tal modo que la mayoría de pacientes se encontraban entre Jos 55 y 78 años. Estos resultados son similares a Jos hallados a nivel del mar, donde en el estudio del Hospital Santa Rosa ¹⁵ se encontró una mayor frecuencia entre pacientes de 50 a 70 años. En relación al género se observó una proporción mayor de sexo femenino en comparación con las series de la costa ¹⁵. La población femenina llego hasta el 45% mientras que en el estudio del Hospital Santa Rosa ¹⁵ la relación entre varones y mujeres era de 1.54 a 1.

Con respecto a la presentación clínica, al igual que al estudio de Huaraz¹⁸, el signo más común fue el dolor abdominal, aunque se dio solo en el 63% a diferencia del mencionado estudio en el cual llego hasta el 81%. En la serie de Huaraz¹⁸ la presencia de hematemesis y melena fue superior (38.2%), mientras que en Huancayo llego solo al 13%. En Huaraz ¹⁸ el síndrome pilórico se presentó en el 28% mientras que en Huancayo llego solo al 11%. En ambos estudios más del 95% de los tumores fueron adenocarcinoma. Aparentemente según lo mencionado en la ciudad de Huaraz¹⁸ la población se encontraba en un estadio más avanzado de cáncer gástrico con una sintomatología mucho más marcada.

Al evaluar los hallazgos endoscópicos se encontró que mientras que en Huancayo lo más frecuente era la presencia de Borrmann 111 (47.1%), en Huaraz¹⁸ lo más

frecuente fue el estadio Borrmann JI (22.4%). Es de destacar que no hubo ningún caso de Borrmann 1 en Huancayo y solo un 0.6% en Huaraz¹⁸.

En relaciona a la localización, en el estudio de Huaraz¹⁸ la localización más frecuente fue en el tercio medio o cuerpo gástrico (41.7%), mientras que en Huancayo la localización r:nás frecuente fue el antro gástrico (48.2%), mientras que la localización en cuerpo fue la menos común (11.8%).

Con respecto a los tipos histológicos, llamo marcadamente la atención la gran diferencia en el grado de diferenciación del tumor al comparar la población de Huancayo con su contraparte de nivel del mar¹⁵. En el estudio del Hospital de Santa Rosa¹⁵ la mayoría de los tumores eran indiferenciados (42.3%), mientras que esto solo se dio en el 1% de aquellos que fueron evaluados en la altura. En Huancayo el tipo de cáncer gástrico más común fue el moderadamente diferenciado (55%). No existen estudios que expliquen hasta el momento está marcada diferencia en el grado de diferenciación celular.

En el presente estudio un menor hematocrito se asoció a mayor mortalidad. Del mismo modo una disminución en el porcentaje de linfocitos, un incremento en el porcentaje de segmentados neutrófilos, una disminución de las plaquetas y de los eosinófilos se asoció con una mayor mortalidad. Del mismo modo el incremento de la enzima hepática TGO se asoció con una mayor mortalidad. Estos resultados son diferentes a los hallados por los Flores ¹⁷ y colaboradores quienes encontraron como factores relacionados a mortalidad la edad, la presencia de hipertensión, la localización del tumor en cuerpo gástrico y el estadio clínico IV, entre otros.

Ninguno de estos factores se asoció a mortalidad en los pacientes evaluados en el presente estudio. Los hallazgos en el examen físico fueron pobres no

detectándose adenopatías o tumoraciones palpables. Tal como ocurre casi en todo el Perú no se observó ningún caso de cáncer temprano; todas las neoplasia tenían un alto grado de avance en la lesión. Si bien es cierto se encontraron muchas diferencias entre los sobrevivientes y fallecidos, los ancianos no difirieron en sus características clínicas con respecto a los adultos. El grupo sanguíneo A positivo se encontró solo en el 13% de los pacientes afectados, quienes solo en un 10.6% tenían antecedentes de alguna neoplasia y otro 10.6% presentaba algún familiar con historia de cáncer gástrico. La mayoría de los pacientes vivían entre los 3000 y 3500 m.s.n.m., la cual es la altura del valle del Mantaro, y no hubo asociación entre altitud y mortalidad en el grupo evaluado.

La evaluación del tipo de alimentación fue difícil debido a que se trataba de un estudio retrospectivo pero se encontró que la mayoría de pacientes ingerían alimentos con alto contenido de sal, con un buen porcentaje que los preferían fritos a cocidos, el porcentaje de vegetarianos fue mínimo. Estos resultados eran los esperados ya que la presencia de nitritos en las carnes ahumados y el poder irritante de la sal son uno de los factores de riesgo importantes para la génesis de cáncer gástrico¹³• En el valle del Mantaro existen alimentos ricos en sal como las cecinas, la pachamanca, el carnero al palo, chicharrón colorado, el mondongo, entre otros. Los factores de tipo alimenticio tendrían cierto grado de importancia en la presencia de cáncer gástrico en la región, aunque evaluar este dato corresponderá a estudios realizados específicamente para este objetivo.

CONCLUSIONES

• El cáncer gástrico en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - ESSALUD Huancayo, se presenta preferentemente entre los 55 y 78 años, siendo el paciente más joven de 34 años. La proporción de cáncer gástrico en pacientes atendidos, es discretamente superior para los varones (55% vs 45%).

• El síntoma más común de presentación reportado fue la epigastralgia seguido de pérdida de peso.

• La mortalidad fue superior en aquellos pacientes que tenían un menor conteo de linfocitos y plaquetas, así como en aquellos que tenían un portaje superior de neutrófilos segmentados y niveles más elevados de TGO, así como la presencia de hematemesis.

• El 44.7% de los tumores fueron adenocarcinoma de tipo moderadamente diferenciado, variedad histológica que difiere mucho con lo hallado a nivel del mar.

• No hubo casos de cáncer temprano, todos se encontraban en grado avanzado, siendo el tipo endoscópico más común el grado Borrmann 111. La localización más frecuente del tumor fue en el antro y el estadio tumoral más común, el estadio IV.

• La mayoría de pacientes no tenían hallazgos pre malignos en endoscopias previas a excepción de un 13% que tenía presencia de metaplasia intestinal.

• La complicación más frecuente fue la hipoalbuminemia, seguida de la hemorragia digestiva alta.

RECOMENDACIONES

• Realizar un estudio prospectivo sobre los factores de riesgo de cáncer gástrico para evaluar en forma detallada el componente nutricional.

• Realizar estudios hematológicos en los pacientes con cáncer gástrico para determinar el riesgo de mortalidad.

• Evaluar la posibilidad de realizar endoscopias de tipo preventivo a partir de los 40 años.

• Realizar una revisión fisiopatológica sobre Jos tipos de diferenciación celular del cáncer gástrico para determinar el origen de las mayor prevalencia del tipo moderadamente diferenciado.

• Realizar eventos de proyección social para difundir la sintomatología y los factores de riesgo de cáncer gástrico entre la población que vive en la altura.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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