Las convulsiones neonatales (CN) son la manifestación más común de disfunción neurológica en el neonato y constituyen una emergencia neurológica, pudiendo representar la primera manifestación del daño provocado por injurias de naturaleza variada sobre el cerebro inmaduro.
Definición
Se definen clínicamente como una alteración paroxística y estereotipada de la función neurológica que se produce en los primeros 28 días después del nacimiento en un recién nacido (RN) de término y hasta las 44 semanas en el pretérmino. Desde el punto de vista fisiopatológico, corresponden a una depolarización excesiva y repetitiva de un grupo de neuronas.
Epidemiología
El riesgo de crisis, es mayor en el periodo neonatal, más aún en los recién nacidos prematuros, 57,5/1.000 RN PreT con peso <1.500 g, 13,5/1.000 en RN PreT con peso <2.500 g, 2-2,8/1.000 en RNT.
Fisiopatología
Los factores que regulan la excitabilidad neuronal conspiran para crear un estado hiperexcitable en el periodo neonatal, con un umbral extremadamente bajo de convulsiones, ocasionado por: – Desbalance entre circuitos excitatorios e inhibitorios. El principal neurotransmisor inhibitorio,
GABA-A, en este periodo de la vida es excitatorio sobre las neuronas del hipocampo. Además los receptores de glutamato se encuentran sobrexpresados durante esta etapa del desarrollo – Aumento de receptores NMDA (N metil D aspartato). En hipocampo y neocórtex, existe un mayor número de receptores NMDA, que presentan un aumento de sensibilidad a glicina y una menor capacidad del magnesio para bloquear la actividad del receptor. Todo esto conduce a un aumento de la actividad excitatoria y a una mayor susceptibilidad de las neuronas corticales e hipocampales a la actividad convulsiva.
– Retraso de maduración de circuitos posinápticos inhibitorios. El periodo neonatal es un periodo fisiológico de intensa excitación sináptica. En el ser humano, la densidad de las sinapsis en las espinas dendríticas es máxima alrededor del término de la gestación y en los primeros meses de vida. Además, el equilibrio entre las sinapsis excitatorias e inhibitorias, es a favor de las excitatorias, para permitir una sólida formación de las sinapsis, plasticidad y remodelación. – Red proconvulsiva en sustancia Nigra. Esta red está precozmente funcional en el cerebro en
desarrollo, en cambio la red anticonvulsivante se desarrolla en forma posterior.
– Presencia de Gap-junction. Son capaces de amplificar pequeños desbalances en la actividad neuronal, logrando sincronizar esta actividad.
– Periodo refractario de hiperpolarización más corto. Esto significa que la célula nerviosa recupera rápidamente la excitabilidad.
Clasificación
Las convulsiones en el RN, difieren de las convulsiones en los niños mayores. Debido a la inmadurez en la morfología y mielinización de las conexiones corticosubcorticales. Volpe, las clasifica y estima su frecuencia, según se muestra en la siguiente tabla:
Clasificación Descripción
Clónica (20%) Movimientos rítmicos y repetitivos en una (focal) o más (multifocal o generalizada) partes del cuerpo
Mioclónica (5%) Contracturas musculares repetitivas, rápidas, no rítmicas, en una (focal) o más (multifocal o generalizada) partes del cuerpo
Tónica (10%) Movimientos y postura sostenida en extensión o flexión de las extremidades y/ o tronco
Sutiles (65%) De la boca: succión o movimientos de deglución
Ojos: Desviación horizontal de los ojos, apertura ocular sostenida Brazos y piernas: pedalear, nadar o boxear
Etiología
En el RN, una amplia gama de patologías tanto sistémicas como del sistema nervioso central (SNC) pueden provocar convulsiones. La mayoría de las convulsiones neonatales son sintomáticas y pueden ser extremadamente difíciles de controlar con los fármacos antiepilépticos (FAE) actualmente disponibles.
La causa más común de CNes sintomáticas es la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), éstas generalmente ocurren dentro de las primeras 4 a 24 horas después del nacimiento y significan un riesgo a largo plazo de déficit neurológico y cognitivo. Otra causa importante por su frecuencia y porque tienen un tratamiento específico, son las alteraciones metabólicas.
Siempre considerar:
– Encefalopatía hipóxico-isquémica (50%): Asfixia perinatal (25%-33%), cardiopatías congénitas, shock, accidente cerebrovascular, displasia broncopulmonar, hipertensión pulmonar, anemia aguda severa, trauma.
– Hemorragia intracraneal (15%-25%): Intraventricular, intracerebral, subdural, subaracnoidea. – Infecciones (12%): Meningitis, encefalitis, sepsis, TORCH, endocarditis.
– Tóxico metabólico: Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, alteraciones electrolíticas, síndrome abstinencia.
– Trastornos del desarrollo cortical: Paquigiria, lisencefalia, esquizencefalia.
– Errores innatos del metabolismo: Dependencia de la piridoxina, déficit de glut 1, hiperglicinemia no cetósica.
Diagnóstico
Las convulsiones neonatales pueden ser difíciles de diagnosticar ya que con frecuencia no hay correlación entre las crisis clínicas y las crisis electroencefalográficas, un fenómeno conocido como disociación electroclínica, por lo que se requiere un alto grado de sospecha clínica evaluando las condiciones de riesgo del RN y un sistema de monitorización, siendo el video-electroencefalo- grama (EEG) convencional el Gold standard. En el último tiempo se ha incorporado el aEEG (electroencefalograma de amplitud integrada) que es un sistema de monitorización de 2 canales, más fácil de instalar y más disponible en algunos centros, pero menos sensible que el video–EEG convencional, sobre todo cuando las crisis son breves, de baja amplitud o distal al sitio de grabación.
Tratamiento
El tratamiento inmediato de las convulsiones consiste en estabilizar al paciente, asegurar vía aérea y venosa, identificar la causa y aplicar un tratamiento específico y administrar un FAE para prevenir la recurrencia (ver Tabla 2).
Las convulsiones provocadas por una anomalía específica, como la meningitis o la sepsis, requieren de un tratamiento específico. En el caso de convulsiones provocadas por trastornos
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metabólicos, tales como hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia o hipomagnesemia es preciso corregir el trastorno metabólico subyacente.
Después de iniciar el soporte vital y el tratamiento específico, se debe comenzar el tratamiento con fármacos antiepilépticos, en especial en aquellas crisis no autolimitadas y prolongadas. El fármaco de primera línea es el fenobarbital, seguido por la fenitoína o fosfenitoína. Las benzodiazepinas son la segunda línea de tratamiento, siendo las más usadas el diazepam y lorazepam.
– Fenobarbital: Aumenta la inhibición del ácido gamma-aminobutírico (GABA) y puede limitar también la excitación por glutamato. Se administra por vía intravenosa (ev), con una dosis de carga de 20 mg/kg, seguida por una infusión que no supere una velocidad de 1-2 mg/kg/ min para evitar la depresión cardiorrespiratoria. La dosis de mantención es de 3-5 mg/kg/ día.
Tabla 2. Manejo y tratamiento
Vía aérea y respiración Vía venosa y circulación Historia clínica:
• Embarazo: Infecciones, TORCH, uso de fármacos, consumo de drogas/alcohol, • Parto: Tipo y duración,
• Historia neonatal: Antropometría, edad gestacional, Apgar, signos vitales, necesidad y tipo de reanimación,
• Historia familiar de convulsiones neonatales, • Examen físico y neurológico riguroso,
• En especial, describir los movimientos anormales sospechosos de ser convulsiones clínicas: Tipos de movimientos, duración y frecuencia, si cesan o son provocados por la estimulación táctil.
Hemograma/Hemocultivo ELP
Glicemia:
• Hipoglicemia: Suero glucosado 10% 2 cc/kg bolo (200 mg/kg glucosa) y luego infusión de glucosa 5-8 mg/kg/min
Calcemia:
• Hipocalcemia: Gluconato de calcio 5% 4 cc/kg cada 6-8 hrs. Magnesemia:
• Hipomagnesemia: Sulfato de magnesio 50% 0,2 cc/kg IM EEG/video monitoreo EEG
Neuroimágenes: • Ecografía cerebral • TAC cerebral
• RNM cerebral (gold standard) Estudio LCR:
• Citológico • Citoquímico • Cultivo Estudio de TORCH
Primero: Fenobarbital: Carga de 20 mg/kg IV y mantención de 3-5 mg/kg/día IV o VO. Si las crisis se repiten, fenobarbital 5 mg/kg hasta un máximo de 40 mg/kg IV
Si las crisis continúan a pesar de fenobarbital:
Fenitoína: Carga 10-20 mg/kg IV y mantención 3-5 mg/kg/día IV Diazepam: 0,3-05 mg/kg IV en infusión lenta
PRECAUCIÓN: Puede precipitar para respiratorio o colapso cardiovascular Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg IV
Si las convulsiones persisten a pesar de más de 3 medicamentos: Considerar Midazolam 0,15 mg/kg en bolo y si se requiere, infusión a 0,1-0,4 mg/kg/hora
E X Á M E N E S D E P RIM E RA L ÍN E A ▼ ▼ A N TI C O N V U LS IV A N TES A S E G U R A R Neonatología
– Fenitoína: Bloquea los canales de sodio voltaje-dependientes. Penetra en el cerebro rápidamente por su alta liposolubilidad. La dosis de carga es de 15-20 mg/kg. La infusión, no debe superar una velocidad de 1 mg/kg/min para evitar las arritmias cardíacas y la hipotensión; se deben controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La dosis de mantención es de 3-4 mg/kg, en 2-4 dosis, con un rango terapéutico de 15-25 mg/l.
– Benzodiazepinas: Aumentan la inhibición mediada por GABA al activar el receptor GABA- A. El diazepam se utiliza en dosis únicas o repetidas, así como en infusión continua. La dosis de carga es de 0,25 mg/kg y para la infusión continua esde 0,3-0,8 mg/kg/h.
El lorazepam tiene las siguientes ventajas sobre el diazepam: Redistribución menos rápida (actividad anticonvulsivante más prolongada), menor poder sedante y menor depresión respiratoria. La dosis de carga es de 0,05-0,1 mg/kg.
Una alternativa de tercera línea es el midazolam, que tiene una eficacia variable, sin embargo, es menos depresor respiratorio que los barbitúricos en dosis elevadas. Debe usarse dosis mínima 0,05-0,1 mg/kg en infusión lenta por mayor posibilidad de reacción paradojal.
Más recientemente se ha utilizado la lidocaína que puede ser efectiva en las convulsiones neonatales refractarias, pero su uso puede estar limitado por el potencial riesgo de toxicidad cardiaca. Antiepilépticos como el levetiracetam, topiramato y bumetanida, un diurético que actúa como supresor de la actividad depolarizante de GABA, esperan un mayor número de ensayos clínicos para comprobar su eficacia y seguridad.
Pronóstico
El pronóstico está determinado fundamentalmente por la etiología de las crisis. Otras variables clínicas importantes incluyen:
– Hallazgos en el EEG (ictal e interictal). Interictal anormal, riesgo relativo (RR) 40. – Examen neurológico en el momento de las crisis. Si es anormal el RR alcanza 50. – Número de fármacos necesarios para lograr el control de las crisis.
– Duración de las crisis y presencia de status epiléptico. – Hallazgos en la neuroimagen.
– Edad gestacional (término vs pretérmino) y peso de nacimiento.
El riesgo de muerte asociado a las convulsiones neonatales es alto (24%-30%), así como también una alta incidencia de otras alteraciones como retraso del desarrollo psicomotor (55%), epilepsia posterior (27%), discapacidad cognitiva (20%-40%), parálisis cerebral (25%- 43%) y trastornos de aprendizaje (27%).
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