En la actualidad, gracias a la mejoría en el control prenatal es posible identificar a la gran mayoría de los embarazos considerados de alto riesgo, por lo que es posible preparar el nacimiento de aquellos recién nacidos (RN) con riesgo de presentar complicaciones y patologías al momento de nacer, permitiendo que su nacimiento se produzca en un centro adecuado para su manejo; sin embargo aún existe cerca de un tercio de casos de RN que pueden requerir atención por complicaciones inesperadas que provienen de embarazos considerados de bajo riesgo; es por esto que en todo centro donde se atiendan partos debe existir personal capacitado para reanimar y estabilizar al RN que requiere ser trasladado a un centro de mayor complejidad. Por otro lado el sistema actual de atención de salud en Chile es un sistema en red, lo que permite que algunos procedimientos diagnósticos o tratamientos específicos sólo se realicen en centros de referencia. Es en estos casos donde se hace indispensable contar con un sistema de transporte adecuado para RN. En el traslado de un RN es necesario tener en cuenta varios pasos que deben ser realizados en forma rápida y segura.
Decisión de traslado
Selección de pacientes
– Prenatal: Decisión compartida entre el obstetra y el neonatólogo según nivel de complejidad del centro y posibles complicaciones esperadas, recordar siempre que la mejor incubadora de traslado es el útero materno.
– Posnatal: Depende de la complejidad del centro, y las necesidades diagnósticas o terapéuticas que requiera el RN.
Comunicación entre los centros
Es un paso fundamental, debe ser una comunicación efectiva, involucra la capacidad de resumir y entregar toda la información importante del paciente al centro receptor, sin olvidar que esta primera información puede ser determinante en el manejo del paciente. El resumen de traslado debe incluir historia prenatal, datos del parto, evolución posnatal, últimos exámenes y radiografías, registro de los fármacos y fluidos recibidos. También es importante informar la hora estimada de arribo. Durante el traslado se debe actualizar al centro receptor si se produce algún deterioro del RN por lo que es fundamental contar con equipo de radio o teléfono celular.
Estabilización previa
Es una etapa esencial en el resultado final, debe realizarse siguiendo recomendaciones según la mejor evidencia disponible en la literatura, incluye examen clínico, solicitud de exámenes apropiados, y aplicación del ABCDE.
– A vía aérea: Asegurar vía aérea permeable durante el traslado, son indicaciones absolutas de intubación previo al traslado: dificultad respiratoria severa, requerimiento de O2 mayor a 50%, saturación menor a 90% con O2 adicional, insuficiencia respiratoria global, apneas recurrentes, hipotensión. Es importante una muy buena fijación del tubo endotraqueal por los posibles desplazamientos durante el traslado.
– B respiración: Conexión a ventilación mecánica según cada patología con sedación si corresponde, surfactante en caso necesario, drenaje de neumotórax, asegurar un control de gasometría normal previo al traslado.
– C circulación: Asegurar al menos dos vías venosas permeables, si hay compromiso hemodinámico cateterización de vena umbilical; vigilar presión arterial, diuresis y perfusión. – D drogas: Administración de antibióticos en caso que corresponda, drogas vasoactivas, prostaglandina E1 (PgE1) o anticonvulsivantes, se deben chequear las dosis y consignar administración de vitamina K, corregir las alteraciones metabólicas previo al traslado. – E ambiente: Es fundamental asegurar un ambiente térmico neutral previo y durante el traslado,
ya que se debe mantener al RN descubierto para facilitar la observación y monitorización.
Traslado
Equipo de traslado
Debe ser capaz de reconocer y manejar los problemas que presente el RN durante el traslado, debe ser personal con conocimientos, habilidades y experiencia en evaluación clínica del RN críticamente enfermo, reanimación avanzada, manejo de vía aérea e intubación endotraqueal, monitorización invasiva, accesos venosos, líneas centrales, manejo del ventila- dor mecánico, inserción de tubo pleural. El equipo completo de traslado debe incluir un médico neonatólogo, una matrona o enfermera neonatal y un técnico paramédico entrenados en transporte neonatal. Idealmente debe ser personal que esté específicamente destinado al traslado y no personal que se encuentra de turno en el centro derivador, para no perjudicar la atención de los RN hospitalizados en dicho centro. El equipo de traslado debería contar con una preparación adecuada, existen varios cursos de transporte aéreo y terrestre, uno de los más conocidos es el PANSTAR (Pediatric And Neonatal Safe Transfer And Retrieval Course) desarrollado por Advanced Life Support Group en Reino Unido.
Tipos de traslado
El tipo de asistencia que se requerirá durante el transporte depende del riesgo vital que presente el RN.
– Riesgo alto, paciente de gravedad extrema, con riesgo vital inminente: Inestabilidad respiratoria, ventilación mecánica (VM), requerimientos altos de oxígeno, necesidad de cirugía de urgencia, compromiso de conciencia, RN cuya única opción de sobrevida es el traslado a un centro donde pueda recibir tratamiento adecuado. Es difícil o imposible una estabilización completa previo al traslado, necesita equipo completo de transporte.
– Riesgo medio: Cuadro grave pero que logra ser estabilizado previo al traslado, pacientes con dificultad respiratoria o requerimientos de oxígeno moderados que puede presentar complicaciones o agravarse durante el traslado, requiere equipo completo de traslado. – Riesgo bajo: Cuadro sin riesgo vital que necesita traslado para interconsulta o exámenes
complementarios, no requiere presencia del médico.
Medios de transporte
– Terrestre (ambulancia): Es el tipo más utilizado en nuestro medio, sus principales ventajas son amplia disponibilidad, ambiente adecuado para cuidados intensivos móviles, no necesita transbordos, costo bajo. Dentro de sus desventajas están la duración del traslado si la distancia es larga, influenciable por el tráfico, se pueden producir vibraciones, aceleraciones y desaceleraciones bruscas que afecten al RN. Está indicado en traslados a distancias cortas.
– Helicóptero: Su principal ventaja es la utilidad en distancias largas, sin embargo posee varias desventajas, entre éstas, necesidad de helipuerto, depende del clima, espacio limitado, ruido y vibración importante, cabina no presurizada y alto costo
– Avión: Su principal ventaja es la rapidez en distancias muy largas (más de 250 km), posee espacio adecuado y cabina presurizada, sus principales desventajas son su alto costo y las múltiples transferencias del paciente (hospital-ambulancia-avión-ambulancia-hospital).
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Equipamiento para el traslado
– Incubadora de transporte con VM incorporado. – Monitor multiparámetro portátil.
– Desfibrilador con batería y paletas neonatales.
– Medidor portátil de glicemia, gases y electrolitos plasmáticos. – Bombas de infusión suficientes.
– Equipo para administración de oxígeno: Nariceras y mascarillas adecuadas. – Sistema de aspiración portátil.
– Maleta portátil con material de reanimación: Laringoscopio (hojas 00-0-1 y comprobar funcionamiento previo al traslado), tubos endotraqueales (2,5 a 4), interfases para uso de CPAP nasal, mascarillas y bolsas autoinflables o neopuff, sondas de aspiración, fonendoscopio, instrumental para cateterización umbilical, instalación de drenaje pleural o paracentesis, catéteres, teflones y equipos para instalación de fleboclisis, llaves de tres pasos, jeringas, gasas, alcohol gel.
– Medicamentos: Suero fisiológico, suero glucosado 5%-10%, fármacos vasoactivos (prepa- rados y calculados previamente según cada paciente), analgésicos, sedantes, relajantes, anticonvulsivantes, antibióticos, surfactante, otros según cada caso.
– Linterna, oftalmoscopio, otoscopio. – Calculadora.
– Teléfono móvil.
– Baterías para todo el material eléctrico, que permitan autonomía por el doble o triple del tiempo estimado del traslado.
Información a la familia
Antes de cada traslado la familia debe ser especialmente informada en relación al motivo de éste, medio de contacto con el centro receptor, riesgos de la patología de base y del traslado. Se debe obtener un consentimiento informado y evaluar la factibilidad que al menos uno de los padres acompañe al RN durante el traslado.
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