El nacimiento implica la adaptación a un medio ambiente distinto; el logro de la autonomía es un proceso continuo que se inicia con el nacimiento y se logra en plazos variables que dependen de múltiples factores. Para algunos recién nacidos (RN) este proceso transcurre en forma natural y con la mínima intervención médica, en otros sucede todo lo contrario ya que para sobrevivir requieren de intervenciones complejas no exentas de complicaciones. El RN a término fisiológicamente es maduro para enfrentarse y adaptarse al medio ambiente, situación que no sucede con el neonato de pretérmino que al no contar con la madurez necesaria para su adaptación al medio que lo rodea, es sumamente lábil o susceptible, y requiere de atención y cuidado específico que le evite complicaciones y riesgos innecesarios.
En las últimas décadas; el desarrollo de los cuidados intensivos neonatales, los avances en medicina perinatal, ventilación mecánica, monitoreo no invasivo y el uso de surfactante pulmonar han permitido que sobrevivan neonatos cada vez más prematuros. En Chile, el 0,92% de los nacimientos corresponde a recién nacidos con peso menor a 1.500 gramos y, el 0,34% a menores de 1.000 gramos. La reducción en la mortalidad de los RN prematuros se ha acompañado del concomitante aumento en las condiciones de minusvalía, entre el 10% y 20% de los prematuros de muy bajo peso presentan alteraciones del neurodesarrollo asociadas a parálisis cerebral, alteraciones visuales, auditivas y cognitivas.
La inmadurez anatómica y fisiológica del prematuro (PT) extremo lo hace incapaz de una respuesta organizada efectiva frente a un ambiente extrauterino que le causa estrés y ruptura de la estabilidad homeostática. Todo ello resulta en efectos sobre el consumo de energía, metabolismo respiratorio y flujo sanguíneo cerebral, con una amplia gama de sobreestimulación terapéutica, a través de las intervenciones y procedimientos dolorosos a que son sometidos estos RN. Al estar inmersos en un ambiente altamente tecnificado que afecta notablemente su homeostasis, la interferencia con sus ritmos fisiológicos y con los ciclos de sueño y recuperación de los RN, se han visto afectados su crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, es de suma importancia prestar atención al diseño de las unidades y al entorno físico, para evitar esa sobreestimulación neurosensorial.
Los RNPT son neurológicamente inmaduros, consecuentemente presentan dificultad para adaptarse al invasivo medio ambiente de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN). En éste, experimentan procedimientos invasivos, manipulación excesiva, interrupción de los periodos de sueño, exposición a luces brillantes y ruidos frecuentes. En este esfuerzo por hacer frente al medio ambiente extrauterino, los RNPT intentan autorregularse fisiológicamente y con frecuencia, manifies- tan signos y señales de estrés, es por esto, que el personal a cargo de su atención debe ser sensibilizado y, permanentemente capacitado para aprender a reconocer los signos de autorregulación y señales de estrés para modificar el modo en que se les atiende y se le brindan los cuidados.
Con objeto de disminuir el impacto negativo del ambiente generado en las UCIN en los últimos años se ha estandarizado los cuidados de enfermería en un Protocolo de mínima intervención, donde se especifica el objetivo, la duración y la frecuencia de cada una de las intervenciones realizadas.
Disminución del impacto ambiental o “protocolo de mínima intervención”
Las alteraciones del desarrollo que aparecen en los niños de muy bajo peso de nacimiento (MBPN) parecen ser consecuencia de su inmadurez y de las enfermedades que padecen. Se ha
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sugerido que parte de las secuelas posteriores se pueden atribuir al daño que suponen las continuas agresiones ambientales para el cerebro inmaduro en desarrollo. Esto parece justifica- ción suficiente para impulsar la elaboración de protocolos de cuidados que tengan por objeto la disminución de las agresiones en los cuidados intensivos neonatales. El objetivo final de estos protocolos es mantener a los niños en un ambiente lo más similar posible al útero materno, para que todo el proceso de organización cerebral se realice en las condiciones más fisiológicas posibles. Se ha demostrado que el cuidado individualizado de estos niños desde el nacimiento, prestando especial atención a todos los aspectos que suponen una disminución de la agresividad de los cuidados, favorece el desarrollo psíquico y proporciona mejores posibilidades de desarrollo, que aquellos niños que reciben cuidados tradicionales; por otro lado, la disminución de las agresiones ambientales facilita la estabilización del niño clínicamente grave, disminuye las complicaciones y permite una estancia en el hospital más corta.
Los tópicos de aplicación del protocolo de mínima intervención son:
• Agrupamiento de las intervenciones: Al aumentar la gravedad de un RN prematuro hospitalizado, proporcionalmente aumenta la manipulación de éste, pudiendo llegar a un promedio de 150 veces al día. Para ellos, la interrupción de los periodos de sueño es una agresión importante, altera su situación fisiológica y psíquica, lo que trae consigo un aumento del consumo de oxígeno y calorías para recuperarla. Las continuas interrupciones del descanso aumentan los periodos hipóxicos, las apneas e incrementan la presión intracraneal. Por lo que se debe establecer un riguroso horario para realizar los cuidados de enfermería, exámenes, controles, administración de medicamentos, etc. La manipulación debe ser lenta pues, el tono muscular está disminuido y es ineficiente para contrarrestar el efecto que ejerce la fuerza de gravedad sobre ellos durante ésta. Una adecuada manipulación y buen manejo del posicionamiento durante los procedimientos invasivos favorece el retorno al estado de reposo y calma. Cada una de las intervenciones debe ser justificada, para intentar que las transgresiones del protocolo sean mínimas y, establecer no más de seis atenciones al día. Sólo una urgencia justifica una interrupción del protocolo fuera de estos horarios.
• Cuidados de la postura: A lo largo de la gestación, el feto va adquiriendo una postura con predominio del tono flexor y, suspensión de los efectos de la gravedad; está contenido por las paredes uterinas que le sirven de apoyo y referencia de sus movimientos. Al nacer prematuramente, aumentan los problemas de desarrollo a nivel motor, pues sus músculos no han adquirido el tono adecuado, presenta asimetría de la cabeza y deformación del cráneo, extremidades en W, extremidades inferiores en abducción y rotadas, menor diámetro torácico anteroposterior, hiperextensión del cuello, tronco, caderas y rodillas, protracción de escápulas y eversión de los pies entre otros. En una incubadora no existe esta condición de contención, como lo hace el útero, lo que genera aumento de la actividad motora e irritabilidad. El personal a cargo del RN debe, en cada atención, revisar la postura manteniendo cierto grado de flexión, con ayuda de nidos y rollos, con los miembros superiores próximos a la línea media, favoreciendo que las manos queden cerca de la cara. Esto, brinda contención, sensación de seguridad, estimula la flexión activa de tronco y extremidades, logra una cabeza más redondeada. Facilitar postura simétrica y movimientos antigravitatorios, estimular la exploración visual al entorno, mantener el grado de flexión necesario para facilitar la termorregulación. Estas acciones ayudan a disminuir el estrés y contribuyen al bienestar del PT.
• Disminución de la luz: El feto se desarrolla en una cavidad débilmente iluminada, por el contrario, un RN prematuro debe continuar su desarrollo en una UCIN, donde se encuentra expuesto en forma permanente a luz intensa (promedio de 60 a 75 lúmenes), sin variación del ciclo día-noche. En la mayoría de las UCIN la iluminación es continua, intensa y fluorescente. Diversos investigadores han planteado la hipótesis que la iluminación continua puede causar alteraciones endocrinas, variaciones en los ritmos biológicos y privación del
sueño. En otro estudio Glass y cols. también observaron una menor incidencia de retinopatía del prematuro en lactantes que pesaban menos de 2.000 g, cuando la luz de la incubadora se reducía a 25 lúmenes por pie cuadrado. Varios trabajos han mostrado que el disminuir la intensidad de luz, facilita el descanso, mejora los patrones de comportamiento del RN, aumenta los periodos de sueño, disminuye la actividad motora, la frecuencia cardíaca (FC), las fluctuaciones de la presión arterial y aumenta la ganancia de peso. Se recomienda mantener un ambiente de semioscuridad, especialmente en el periodo agudo, utilizando fuentes de luz de baja intensidad, suficiente para el desarrollo de las actividades de la unidad, uso de luz individual para procedimientos, uso de cobertores que cubran la incubadora y, a pacientes estables ubicarlos donde sea posible establecer ciclo día-noche.
• Disminución del ruido: En la actualidad, las UCIN tienen un ruido constante causado por la avanzada tecnología de los equipamientos, las alarmas de los ventiladores, monitores, bombas de infusión, etc. Si a ello, agregamos las conversaciones telefónicas, radios y la actividad tumultuosa que acompaña a la admisión de un RN críticamente enfermo, la frecuencia de ruidos se incrementa de manera extraordinaria. Los RN en incubadoras están permanentemente expuestos a un nivel de ruido entre 50 y 90 dB, producido por el propio motor de la incubadora. El ruido de voces, alarmas de monitores, bombas de infusión o la apertura y cierre de las puertas de la incubadora, pueden generar ruidos cercanos a los 120 dB, muy por encima de lo recomendado por la OMS (65 dB de día y 55 dB en la noche). En el oído inmaduro del prematuro, el ruido además de dañar el sistema auditivo, se ha relacionado también con la aparición de hipoxemia, taquicardia, apnea, dolor y aumento de la presión intracraneana (PIC). Por esto, es importante disminuir los niveles de ruido en las UCIN. Para lograrlo, se debe vigilar el nivel de ruido de las incubadoras, el volumen de las alarmas de los monitores, el abrir y cerrar de puertas, evitar mantener conversaciones alrededor de los niños, sobre todo si se les está atendiendo. El empleo de mantas sobre la incubadora ayuda a disminuir la intensidad de los ruidos ambientales, como también el uso de almohadillas o tapones que protegen los oídos de los pacientes, especialmente durante los primeros días de vida o en RN críticamente enfermos. Todos los RNMBPN deben ser evaluados en su función auditiva antes de ser egresados del hospital, ya sea mediante emisiones otoacústicas o por potenciales evocados auditivos de tronco cerebral y deberán contar con seguimiento especializado.
• Cuidados de la piel: La piel de un PT es muy delgada e inmadura, con diferencias anatómicas y fisiológicas, en relación a la piel de un RNT. Aproximadamente a las dos semanas de vida del prematuro la función protectora de la piel se asemeja al de término. Entre sus características se encuentran: falta de desarrollo del estrato córneo (aumenta las pérdidas hídricas y calóricas), disminución de la cohesión dermoepidérmica e inmadurez de la uniones intercelulares (aumenta el riesgo de lesiones ampollares traumáticas) y, cambio de pH neutro a ácido durante los 4 primeros días (periodo de mayor susceptibilidad a colonización bacteriana). Por esta razón, la conservación de la integridad de la piel es fundamental en los cuidados de enfermería dado la importancia de ésta como barrera y reguladora de procesos fisiológicos. Algunas recomendaciones para la protección de la piel son mantener un ambiente húmedo dentro de la incubadora, evitar el uso de antisépticos, limitar el uso de telas adhesivas directamente sobre la piel y retiro cuidadoso de éstas, protección de áreas expuestas de alto riesgo (zonas roce, uso de telas, uso de sensores, etc.) con coberturas hidrocoloides o a base de pectinas, limpieza con soluciones hipoalergénicas, masajes y cambios de posición en cada atención, uso de colchones moldeables rellenos de gel y piel de cordero, agrupación de exámenes solicitados y, rotación de sensor de oximetría. Así, evitamos lesiones comunes como escaras, úlceras por presión y quemaduras, entre otras. • Manejo del dolor: La asociación internacional para el estudio del dolor, lo define como una
“experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño”; esta definición involucra un componente emocional
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que no puede ser expresado por el RN. El dolor se manifiesta por parámetros fisiológicos y conductuales que pueden variar de un prematuro a otro, como aumento en la FC y respiratoria, aumento de la presión arterial y de la PIC y descenso de la saturación, expresión facial, posición del cuerpo, llanto, como respuesta inmediata y, a largo plazo aumento del porcentaje de somatizaciones de origen desconocido.
El dolor en el RN no fue motivo de investigación por mucho tiempo, las pobres reacciones del prematuro al dolor eran interpretadas como una percepción reducida a éste y falta de memoria del estímulo nociceptivo. Se ha estudiado que las vías anatómicas y biológicas de transmisión del dolor son funcionales en el feto desde las 24 semanas y, que el PT es capaz de percibir el dolor de manera más intensa y difusa, en comparación al RNT. Se ha determinado que la mayor fuente de dolor es la iatrogénica, resultado de procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El control del dolor debe ser aplicado previo al estímulo doloroso, siempre que sea posible. Como métodos encontramos: técnicas no farmacológicas, a través de la promoción de un ambiente favorable permanentemente, programación de los procedimientos según necesidad del RN, no por rutina, mantener contacto físico (acurrucar, mecer), mantener en una posición natural y confortable, satisfacer el reflejo de succión, administrar solución glucosada 2 a 5 minutos antes del estímulo y; técnicas farmacológicas: reservado para dolor moderado a severo, fármacos no opiáceos (paracetamol) y opiáceos (fentanyl y morfina).
Actualmente existen distintas escalas que evalúan el dolor en neonatos a través de valoración de parámetros fisiológicos y conductuales, como escala de EDIN, escala COMFORT, escala Susan Givens Bell, escala PIPP, ésta última toma en cuenta la edad gestacional en su evaluación, por lo que su uso es útil en recién nacidos de pretérmino.
Abrir la UCIN a la familia de los recién nacidos
Los recién nacidos prematuros y/o de muy bajo peso al nacer que se hospitalizan en UCIN, son separados de sus padres en un momento clave para la formación del vínculo afectivo. Son entregados al cuidado de equipos de salud en rotación, sometidos a manipulación y procedimientos dolorosos, expuestos a todo lo previamente descrito y muy lejos de las condiciones del vientre materno o del hogar. La hospitalización de un RN en una UCIN implica que su vida se encuentra en riesgo; hecho que contacta a la familia con la angustia que significa la noción de la pérdida.
La integración de las familias a la UCIN es una necesidad indispensable, un derecho de los pacientes. Facilita el trabajo en equipo, evita incomprensiones aun ante evoluciones adversas dada la participación y el camino recorrido en conjunto, aumenta la confianza en el equipo y sus decisiones, ya que se percibe una mayor transparencia y compromiso.
En muchas ocasiones los padres de RNPT se angustian ante la gran tecnología necesaria para mantener la sobrevida de su hijo y, la poca o nula necesidad de ellos como cuidadores, esto favorece el “desapego” y deteriora la relación parental. Con objeto de disminuir el impacto negativo generado en las UCIN, en la relación padres-hijo, se ha adoptado como prioridad la integración de los padres en el cuidado de éste y la promoción de la lactancia materna.
• Integración de los padres en el cuidado del niño: Para proporcionar los cuidados que necesitan los RNMBPN es preciso involucrar a los padres, ya que el desarrollo futuro del niño puede depender, en gran medida, de la relación que establezca con ellos en esta etapa. Cuanto más y activamente participen en el cuidado, mejor vínculo se establecerá. Para ello es imprescindible que los padres dispongan de facilidades en la entrada a las UCIN, condiciones ambientales adecuadas para permanecer con su hijo, considerar la triada (madre padre e hijo), flexibilizar los horarios de permanencia tanto de los padres como del núcleo familiar cercano, facilitar el contacto físico, enseñarles a reconocer los diferentes estados del RN, el
estrés, maniobras de consuelo y técnicas de posicionamiento, acompañamiento durante la estadía hospitalaria y asistirlos en las expectativas del desarrollo futuro de su hijo. Todas estas intervenciones han demostrado resultados positivos con respecto a la termorregulación, alimentación, frecuencia cardiaca y ganancia de peso, facilitando en la madre un comportamiento maternal y de protección.
Por otro lado, favorecer la participación en la toma de decisiones respecto a su tratamiento y otros aspectos que colaboren en su recuperación y desarrollo, implementar intervenciones educativas a los padres a través de información multimodal (trípticos, afiches, videos) en temas de crianza, estimulación temprana, vínculos de apego, y otras, de acuerdo a las necesidades detectadas. Promover la personalización del RN y el sentido de pertenencia con su familia, señalizando la cuna o incubadora con su nombre de pila, llamándolo por su nombre, aceptando ropas y otros elementos traídos por su familia.
Es fundamental evaluar la interacción temprana que se comienza a establecer entre la madre y el recién nacido. Se puede utilizar la escala de evaluación de Apego Madre-Bebé en situación de estrés de Massie-Campell; en caso de detectar indicadores de riesgo, coordinar con atención primaria la continuidad de la evaluación y el uso activo de la visita domiciliaria integral. El método canguro (piel a piel), es utilizado para promover la interacción padre-hijo, y trae consigo efectos positivos como: organización psicológica, regulación de los patrones de sueño, impacto en el amamantamiento, disminución de las apneas y bradicardia, disminución del consumo de oxígeno y facilita la termorregulación. Para esto, es importante que los padres estén informados y motivados.
• Promoción de lactancia materna: La importancia de la nutrición en el desarrollo global cobra cada día más relevancia. La leche materna (LM) de un PT es distinta a la de un RNT, contiene más proteínas, nitrógeno, cloruro y sodio y, menos lactosa, acorde a sus necesidades. El estímulo enteral precoz con LM exclusiva ha cobrado gran importancia, pues le confiere protección, por ejemplo frente a la enterocolitis necrosante, otorga la energía y sustratos necesarios para el desarrollo cerebral que en las primeras semanas de vida extrauterina es mayor que a lo largo de toda la infancia. En los niños prematuros alimentados con LM, se ha observado mejores índices de neurodesarrollo en el seguimiento a 2 y 8 años. Para lograr una buena promoción de la alimentación del RNPT con leche materna, se debe entregar información sobre sus ventajas, enseñar técnicas de amamantamiento, extracción, cuidado de las mamas, conservación y transporte. Además, mantener un lactario que permita administrar LM en los horarios en que la madre no esté presente o hasta que el niño o niña pueda alimentarse directamente al pecho. En caso de estar suspendida la lactancia, se debe promover una rutina diaria de extracción de leche para asegurar su continuidad.
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