La insuficiencia intestinal en estas condiciones es la malabsorción global de nutrientes que sigue a una resección extensa del tubo digestivo. El pronóstico depende de la extensión y sitio resecado, de la conservación de la válvula ileocecal, de la función del estómago, intestino, colon, hígado y páncreas, de la capacidad de adaptación del intestino delgado, de la presencia de enfermedad residual del intestino remanente, de las complicaciones quirúrgicas y/o del compromiso hepático.
Independiente del sitio de la resección, el tránsito intestinal está acelerado, en tanto que dependiendo del lugar resecado se agrega la pérdida de inhibidores del vaciamiento y motilidad gástrica, de hormonas gastrointestinales y de la función del intestino como órgano inmune. La hipersecreción gástrica produce daño local, acidifica el pH intestinal interfiriendo con la formación de micelas y la acción de enzimas pancreáticas. La resección del íleon afecta la reabsorción de sales biliares y conduce a la formación de bilis litogénica (cálculos biliares) y la malabsorción de vitamina B12 (que junto a la malbsorción de folatos en el yeyuno, produce anemia megalobástica). La falta de
Ca (por saponifacación de las grasas) resulta en un exceso de absorción de oxalatos (cálculos renales).
Adaptación intestinal posresección
Es tanto morfológica como funcional (aumento del número de células por unidad de vellosidad, mayor absorción de glucosa y mayor hidrólisis de sacarosa por vellosidad). Para que se desarrolle, el apoyo nutricional debe ser adecuado para evitar atrofia mucosa y fracaso del tratamiento. La adaptación es estimulada por el aporte nutricional adecuado, efecto de la alimentación enteral, secreciones pancreatobiliares, enterohormonas como colecistoquinina y secretina y algunos nutrientes específicos.
Manejo nutricional
El objetivo del tratamiento médico es la sobrevida del niño en condiciones nutricionales óptimas para que el intestino crezca y se adapte a una dieta relativamente normal. Se consideran tres periodos después de una resección masiva.
El primer periodo dura entre 1 y 3 meses, se caracteriza por gran pérdida de agua, electrolitos y bicarbonato que se ve agravado por diarrea provocada por hipersecreción gástrica secundaria a hipergastrinemia, la cual es más intensa mientras más proximal sea la resección; por tal motivo se requiere de volúmenes elevados siendo recomendable la instalación precoz de un catéter central de larga duración para evitar múltiples punciones periféricas a que se ven sometidos estos niños. Durante este periodo se requiere nutrición parenteral (NP) precoz asociada a pequeñas cantidades de alimentación oral o enteral, corrección de los trastornos ácido base y electrolíticos y control de la hiperacidez.
En caso de enterostomía proximal se requiere aporte adicional de Zn, mineral implicado en actividad de disacaridasas y aminopeptidasas. El aporte nutricional entregado por la NP debe asegurar el óptimo crecimiento, siguiendo las recomendaciones del capítulo correspondiente y la Tabla 1. Inicialmente los controles de electrolitos, glicemia, calcemia deben ser frecuentes. Durante esta etapa debe agregarse antiácidos para inhibir la hipersecreción gástrica, como ranitidina 15-20 mg/kg/día en infusión continua o en NP. También puede ser útil los fármacos antimotilidad intestinal como loperamida.
Durante el segundo periodo la función intestinal mejora como resultado de una progresiva adaptación del intestino remanente. La NP permite al intestino delgado desarrollarse sin exceder sus capacidades. Este periodo puede tomar varios meses o años hasta que se obtenga la máxima adaptación. El tercer periodo se caracteriza por una función intestinal suficiente y suspensión de la NP.
Tabla 1. Aportes recomendados de energía y proteína por vía parenteral total
Edad Calorías (Kcal/kg/día) Edad Proteínas (g/kg/día)
Pretérmino 110-120 Pretérmino 1,5-4
0-1 90-100 RNT 1,5-3
1-7 75-90 2° mes a 3 años 1,0-2,5
7-12 60-75 3er año a 18 años 60-75
12-18 30-60
El segundo periodo puede durar entre 2 meses y más de un año. Marcado por una estabilización de las pérdidas digestivas y la iniciación de la alimentación enteral, asociado en lo posible con la ciclización de la NP. La nutrición intraluminal estimula la hiperplasia de la mucosa, y la alimentación oral tiene una serie de ventajas como estimular la vía biliar y secreciones gastrointestinales, reducir el compromiso hepático, rescatar los factores de crecimiento de la leche materna. La tolerancia intestinal puede ser determinada por el volumen de deposiciones, su consistencia, presencia de substancias reductoras y pH de deposiciones. La cantidad inicial debe ser los de estímulo entérico, 15% a 20% del volumen total. La nutrición enteral (NE) continua permite optimizar el coeficiente de absorción, idealmente usando dietas semielementales, con hidrolizados de proteínas, oligosacáridos sin lactosa (salvo que pueda usarse leche materna) y mezcla de triglicéridos de cadena larga (TCL) y media (TCM). Se inicia con aumento gradual de concentración y volúmenes mientras se monitorea el volumen de deposiciones. Cuando hay exceso de TCL en el lumen, éstos pueden ser hidroxilados por las bacterias y alterar la absorción de agua y electrolitos agravando la malabsorción; en esta situación sería de utilidad el uso de colesteramina (0,5-2 g/kg/día). En este periodo es frecuente el sobrecrecimiento bacteriano causando malabsorción y riesgo de translocación bacteriana, lo que exacerba la hepatoxicidad en relación a NP. Si se confirma el sobrecrecimiento bacteriano es necesario indicar un tratamiento antibiótico (metronidazol 3 veces al día) y/o lactobacilos. Si persiste la intolerancia intestinal, descartar algún tipo de alteración en el intestino (asa ciega, estenosis, etc.). Puede ser necesario la administración de vitamina K periódica en caso de resección colónica extensa. Tan pronto como la tolerancia intestinal, el estado metabólico y nutricional del niño lo permita, iniciar la ciclización de la NP y así prevenir el hiperinsulinismo, uno de los responsable de la acumulación de grasa en hígado y colestasia. El otro beneficio es favorecer una actividad física más normal. La combinación de NP cíclica y alimentación oral permite el sistema de NP en el hogar, como se explica en el capítulo correspondiente.
En esta etapa puede considerarse el uso protocolizado de hormona del crecimiento para favorecer la adaptación intestinal, monitoreando con la determinación de citrulina plasmática. El tercer periodo se inicia cuando la NP es discontinuada ya que las calorías necesarias son entregadas por vía oral o enteral. Con dos a tres NP a la semana, es altamente probable una evolución favorable. En caso de discontinuarse se evalúa velocidad de crecimiento; si la velocidad de crecimiento es adecuada después de 3 meses sin NP, puede removerse el catéter. Es importante que la dieta que reciba el niño debe ser lo más libre de oxalatos (espinacas, perejil, té, chocolate). La vitamina B12 debe administrarse en las resecciones de íleon cada 6 meses o 1 vez por año.
BIBLIOGRAFÍA
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