Definición
Síndrome clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica frente a una infección, que puede inducir a una disfunción multiorgánica con hipoperfusión e hipotensión arterial.
Epidemiología
La incidencia de sepsis neonatal alcanza a 1-8/1.000 nacidos vivos, 13-27/1.000 nacidos vivos menores de 1.500 g. La tasa de mortalidad es 13%-25%. Es la segunda causa de muerte neonatal. Tasas más elevadas en los recién nacidos (RN) prematuros y aquellos con enfermedad temprana fulminante.
Fisiopatología
La sepsis neonatal se ve favorecida por el estado inmunológico deficiente del RN dado por respuesta inflamatoria alterada, quimiotaxia disminuida, opsonización deficiente por comple- mento disminuido, inmunoglubulinas en rango bajo lo normal, déficit en la vía alterna de activación del complemento y sistema properdina, déficit en la fagocitosis, inmunoglobulinas G y M disminuidas. Vulnerabilidad de piel y mucosas.
Clasificación
– Sepsis neonatal precoz: Ocurre en las primeras 72 horas de vida, reflejando infección de transmisión vertical. Meningitis en el 3%. Mortalidad de 40%-58%. Presentación rápida. Producida por estreptococo B hemolítico grupo B (SBHGB), Gram (-) entéricos, Listeria monocytogenes. – Sepsis neonatal tardía: Ocurre después de las 72 horas de vida, reflejando infección de trasmisión
vertical u horizontal. Presentación insidiosa. Meningitis en el 30%. Mortalidad 10% a 15%. Producida por SBHGB, Listeria monocytogenes, gérmenes de la comunidad o intrahospitalarios. – Infección probada: Hemocultivos positivos o proteína C reactiva (PCR) positiva con la
presencia de signos y/o síntomas de infección.
– Infección probable: Presencia de signos y/o síntomas de infección y al menos 2 análisis de laboratorio anormales, cuando el hemocultivo es negativo.
– Infección posible: Presencia de signos y/o síntomas de infección, más elevación de PCR o interleukina (IL) 6 ó IL8, en ausencia de hemocultivo positivo.
– Ausencia de sepsis: Sin signos clínicos de sepsis y exámenes de laboratorios normales. – Infección nosocomial: Ocurre después de 48 horas de admisión al centro de salud, sin evidencia
previa de la misma, con crecimiento de gérmen no relacionado con otro sitio de infección.
Factores de riesgos identificables en sepsis neonatal
– De origen materno: Antecedente de hijo con enfermedad por SBHGB, bacteriuria por SBHGB durante el embarazo, cultivo vagino rectal (+) a SBHGB, parto prematuro menor de 37 semanas, rotura prematura de membranas mayor o igual a 18 horas, temperatura materna mayor o igual a 38º C axilar intraparto, corioamnionitis, infección del tracto urinario durante el embarazo. – De origen neonatal: Prematurez, bajo peso de nacimiento, malformaciones congénitas. – Otros orígenes: Cirugía neonatal, procedimientos invasivos, cateterización prolongada,
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Agentes etiológicos
– Sepsis neonatal precoz: Estreptococo beta hemolítico grupo B, Listeria monocytogenes y agentes Gram (-), Klebsiella spp, E coli, pseudomonas.
– Sepsis neonatal tardía: Agentes gram (+), estafilococo coagulasa negativo, estafilococo aureus, Enterococcus spp. SBHGB; agentes Gram (-), E coli, Klebsiella, pseudomonas, enterobacter,
Serratia, acinetobacter; agentes fúngicos, Candida albicans, Candida parapsilosis.
Elementos diagnósticos clínicos y de laboratorio, sugerentes de sepsis neonatal
– Variables clínicas: Inestabilidad térmica, frecuencia cardíaca >180 o <100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria >60 más quejido, retracción o desaturación. Alteración estado conciencia, glucosa >180 mg/dl, intolerancia digestiva.
– Variables hemodinámicas: Presión arterial -2 DS por debajo de lo normal para la edad, presión sistólica <50 mmHg en primer día de vida o <65 mmHg hasta el mes.
– Variables de perfusión tisular: Llene capilar >3 segundos, lactato plasmático >3 mmol/l o >27 mg/dl.
– Variables inflamatorias: Leucocitos <4.000 o >25.000, neutrófilos inmaduros >10% o >500 por mm3, relación neutrófilos inmaduros/total >0,20, plaquetas <100.000 por mm3, PCR >10 mg/dl, procalcitonina >2 ng/ml, IL 6 o IL 8 >50 pg/ml.
Hemograma a las 12 ó 24 horas de vida. Útil la neutropenia y el índice de leucocitos inmaduros/totales (I/T). La neutropenia menor de 1.750 es sugerente de infección severa y signo de mal pronóstico (valor predictivo negativo, VPN 99%). Sin embargo la neutropenia puede asociarse a HTA materna, asfixia perinatal severa, hemorragia intracraneana. El valor de I/T menor de 0,2 tiene VPN 98%-99% para sepsis precoz y 50%-55% para sepsis tardía.
Proteína C reactiva. La determinación seriada de 2 o más PCR con intervalo de 24 horas es la de mayor VPN para excluir sepsis (cercana 100%). Es útil para evaluar la terapia antimicrobiana y su duración.
Procalcitonina. Mayor utilidad entre las primeras 12 horas de evolución de la sepsis, ya que se eleva 4 a 6 horas antes que la PCR. No se ha identificado el mecanismo pero existe una elevación “fisiológica”, hasta 3 ng/ml, en los primeros 2 días de vida en RN prematuros y de término sanos. Puede aumentar sin infección en asfixia perinatal, síndrome de dificultad respiratoria, hipoxia, diabetes materna, entre otras. Tiene alta sensibilidad y VPN cercano al 100%. Después de los 2 días de vida, el valor normal es <0,5, la zona entre 0,5 y 2 ng/ml debe interpretarse según el contexto clínico y el resto de los reactantes de fase aguda.
Interleucina 6. Se eleva muy precozmente (1 hora de evolución), alcanza el máximo a las 4 a 6 h y desaparece a las 48 h, por lo tanto su ventana de utilidad es muy reducida. No se ha observado elevación fisiológica. Sensibilidad precoz 80%-100%, VPN 100%.
La combinación de 2 de estos reactantes mejora la sensibilidad casi al 80%-100%. Tras sospecha clínica y factores de riesgo. El gold standard para sepsis neonatal es el hemocultivo positivo.
Hemocultivos. Deben ser 2 de sangre periférica (1 cc), simultáneos y de sitios diferentes. Dos hemocultivos (+) constituye infección real; un hemocultivo (+) en general, corresponde a contaminación. El hemocultivo debe ser incubado al menos 48 horas para ser considerado negativo (99%). En nuestro medio la positividad de hemocultivos automatizados es menor a 10%. Los hemocultivos cuantitativos y la técnica de MAKI (cultivo de punta de catéter vascular) se utiliza para diagnóstico de sepsis tardía asociada a catéter.
Punción lumbar. Debe realizarse en todo RN sintomático. Se excluye solo al RN con síndrome de dificultad respiratoria sin otro compromiso clínico.
Urocultivo. Debe tomarse la muestra de orina por catéter urinario o por punción suprapúbica. Tiene escaso valor en sepsis precoz, excepto cuando existen antecedentes de malformación de vías urinarias. Mayor utilidad en sepsis tardía.
Cultivo de aspirado traqueal. Es útil obtenido en la primera intubación y antes de las 12 horas de vida. Puede ser positivo hasta en el 44% de las neumonías connatales. En neumonía asociada a ventilación mecánica es útil el estudio cuantitativo de colonias bacterianas.
El examen histológico de la placenta y el cordón umbilical (funisitis) apoyan el diagnóstico de infección (corioamnionitis).
No se utiliza cultivos corporales superficiales ni aspirado gástrico para diagnóstico de infección. Microensayos (microarrays) permite el diagnóstico molecular del agente etiológico. Ventajas: Resultados más rápido, técnicas estandarizadas y automatizadas, pesquisa microorganismos de distinto crecimiento, de mayor sensibilidad y especificidad. Limitaciones: Falsos (+) por contamina- ción, falsos (-) por extracción de ADN-inhibidores-partidores. Es de mayor costo, debe sospechar agentes infecciosos y no da información de sensibilidad a antimicrobianos.
Diagnóstico diferencial
– Shock hipovolémico secundario a hemorragia oculta (intracraneana o abdominal). – Shock cardiogénico secundario a cardiopatías congénitas severas.
– Errores innatos del metabolismo.
Tratamiento
Ante sospecha de sepsis el recién nacido debe hospitalizarse en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN) para manejo con:
– Medidas generales
Régimen cero, ambiente térmico neutral, oxigenación adecuada, balance hídrico adecuado, monitoreo continuo de presión arterial, idealmente invasivo con acceso vascular arterial (doble lumen en arteria umbilical, radial o tibial posterior), acceso vascular venoso adecuado (doble lumen umbilical, yugular o femoral) y rara vez intraóseo. Diuresis horaria estricta con catéter vesical. Exámenes de laboratorio: hemocultivos (2), hemograma con recuento de plaquetas, PCR, pruebas de coagulación, GSA, glicemia, calcemia, magnesemia, electrolitos plasmáticos, nitrógeno ureico y creatinina. Rx de tórax y ecocardiograma. – Medidas específicas
Inicio de tratamiento empírico con ampicilina y aminoglucósido por vía endovenosa, o de amplio espectro bi o triasociado frente a sospecha de sepsis neonatal tardía (previa toma de policultivos: sangre, LCR, orina y secreción traqueal en RN conectado a VM). Cefalosporina de 3ª generación si se sospecha foco meníngeo o no se ha podido descartar. Las dosis de antibióticos utilizadas se basan en NEOFAX 2012 según edad gestacional y días de vida.
Aporte de volumen con suero fisiológico, plasma fresco congelado, glóbulos rojos, plaquetas. Evaluar presión arterial, presión venosa central, diuresis mayor de 1 cc/kg/hora, perfusión cutánea, saturometría de O2, realizar ecocardiografía para evaluar contractilidad, dilatación de cavidades, precarga.
Inicio de drogas vasoactivas, ante fracaso de aporte de volumen con: Dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, amrinona, milrinona y corticoides (hidrocortisona o dexametasona) en shock refractario a drogas vasoactivas.
Aporte nutricional parenteral agresivo una vez estabilizado el RN, para evitar catabolismo. Terapia con factores estimulantes de colonias de granulocitos (rH-GCF) en la prevención de sepsis nosocomial del prematuro, logra una neutrofilia significativa, sin embargo se debe continuar con protocolos experimentales estrictos para demostrar con evidencia, su utilidad.
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Estrategias de prevención. Medidas comprobadas en prevención de sepsis neonatal
– Lavado de manos
– Uso racional de antibióticos – Alimentación con leche materna – Profilaxis antibiótica intraparto
– Profilaxis con cefadroxilo en RN con anormalidades del tracto urinario – Profilaxis con cefazolina en pacientes quirúrgicos programados
– Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos invasivos – Reducción del tiempo de catéteres vasculares
– Reducción del tiempo de ventilación mecánica
– Minimización de punciones y procedimientos invasivos – Cuidados de la piel
– Vigilancia epidemiológica de las infecciones
– Supervisión y capacitación permanente a todo el personal – Aplicación de guías clínicas y protocolos
Conclusiones
El diagnóstico y manejo de RN con sospecha de sepsis se basa en principios científicos modificados por el «arte y la experiencia» del profesional. Los siguientes son conceptos bien establecidos en relación a este tema:
– La sepsis neonatal es una causa importante de morbilidad y mortalidad.
– Los tests diagnósticos para sepsis neonatal precoz (que no sean hemocultivos o cultivos de líquido cefalorraquídeo) son útiles para identificar a los RN con una baja probabilidad de sepsis, pero no en la identificación de los RN con probable infección.
– Un mililitro de sangre tomado antes de iniciar la terapia antimicrobiana es necesario para detectar bacteremia si se usa un frasco de hemocultivo pediátrico.
– Los cultivos de zonas corporales superficiales, aspirados gástricos y urocultivo no tienen ningún valor en el diagnóstico de sepsis neonatal precoz.
– La punción lumbar no es necesaria en todos los recién nacidos con SOSPECHA de infección bacteriana, pero debe realizarse en todo RN CON SIGNOS clínicos y/o de laboratorio de sepsis, que puedan someterse en forma segura al procedimiento. También en RN con un hemocultivo positivo y en RN que no responde a la terapia antimicrobiana de la forma esperada. El tratamiento óptimo del RN con sospecha de sepsis de inicio precoz son los antibióticos de amplio espectro (ampicilina y aminoglucósido). Una vez que el patógeno se identifica, la terapia antimicrobiana debe ajustarse.
La terapia antimicrobiana se debe interrumpir a las 48 a 72 horas si hay antecedentes clínicos y de laboratorio suficientes para descartar la infección.
BIBLIOGRAFÍA
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