Epidemiología
Los menores de 1.500 gramos o recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP) son el principal grupo de riesgo en la etapa neonatal, concentrando hasta el 70% de la mortalidad neonatal. Actualmente en nuestro hospital corresponden al 1,6% de los RNV (recién nacidos vivos), con una sobrevida global de 88%. Dentro de este grupo, son de especial riesgo los menores de 1.000 g o prematuros extremos, ya que el riesgo de morbimortalidad es inversamente proporcional a la edad gestacional (EG) y peso al nacer. Es por eso que se hace indispensable contar con protocolos de manejo de estos RN con el objetivo de mejorar los resultados de sobrevida y especialmente de sobrevida libre de morbilidad importante.
Manejo prenatal
Es fundamental mantener una comunicación fluida entre obstetras y neonatólogos para decidir en conjunto el mejor momento del parto. Se debe asegurar el uso de corticoides prenatales con betametasona 12 mg c/24 horas por 2 veces y el uso de antibióticos si están indicados.
Viabilidad
La viabilidad biológica ocurre aproximadamente a las 24 semanas de edad gestacional, pero se debe considerar los errores en EG, con ecografia precoz ±7 días y con fecha última regla (FUR) ±14 días. Es por esto que en nuestra realidad serían viables sin duda aquellos RN *25 semanas o *600 g y no viables los )23 sem o )500 g. Sin embargo existe una zona gris para los RN entre las 23 a 24 semanas y 500 a 599 g, en quienes todo va a depender de las condiciones al nacer y de los deseos de la familia.
Atención inmediata
El RN pretérmino (RNPT) posee varias características que lo harán más susceptible de requerir reanimación, entre éstas destacan: Piel delgada y gran área de superficie corporal lo que hace que pierdan calor más fácilmente; sus tejidos inmaduros pueden ser dañados por el oxígeno excesivo; mayor riesgo de problemas respiratorios por debilidad muscular, inmadurez del centro respiratorio y déficit de surfactante por lo que los pulmones pueden ser fácilmente dañados por la ventilación a presión positiva; vasos sanguíneos cerebrales frágiles que determinan mayor riesgo de hemorragia intracraneana (HIC). Por todas estas razones al momento de reanimar un RNPT extremo se debe tener consideraciones especiales:
– Personal capacitado: Personal adicional incluyendo una persona con destreza en intubación endotraqueal.
– Medios adicionales para mantener la temperatura: Bolsa de polietileno para poner al RN al nacer y disminuir las pérdidas de calor. Mantener una temperatura de la sala adecuada y cuna radiante precalentada. Incubadora de traslado precalentada para su traslado a la unidad de cuidados intensivos neonatal (UCIN).
– Partir la reanimación del RNPT con un aporte de oxígeno entre 0,30 a 0,40 de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y ajustar según curvas de saturación esperada según los minutos de vida, y según la frecuencia cardíaca (FC) del RN, recordando que el objetivo de saturación a los 5 minutos es de 80%-85%, por lo que es indispensable el uso de oxímetro de pulso. – Considerar el uso de CPAP con PEEP entre 4 a 6 cm H2O si el RNPT respira espontáneamente
y tiene una FC mayor a 100 pero respira con dificultad.
– Usar la presión de insuflación más baja posible al administrar ventilación a presión positiva. – Movilizar al RNPT con extremo cuidado, evitando la posición de Trendelenburg.
Manejo general
– Mantener ambiente térmico neutral con sensor cutáneo de temperatura en 36,5ºC.
– Mantener en incubadora con humedad, ya que estos RN pueden tener pérdidas insensibles de hasta 180 cc/kg/día, iniciar con humedad de 80% y ajustar según balances.
– Coordinar atención médica y de enfermería para minimizar molestias al RN. – Realizar balance hídrico cada 8 a 12 h.
Hidratación y nutrición
– Inicio aporte de volumen 70-75 cc/kg/d con incrementos de 20 cc/kg/d como referencia, pero ajustar según balance hídrico con el objetivo de perder 2,5% a 4% del peso de nacimiento (PN) al día, con un máximo de 15%. Recuperar PN a los 15 a 20 días. Aporte de volumen diario máximo durante los primeros 15 días, 150 cc/kg.
– Cálculo de aporte con peso de nacimiento los primeros 7 días, luego con peso real (no más de 10% bajo peso nacimiento).
– Inicio con aporte de S glucosado 10% en las primeras 2 h de vida.
– Inicio de alimentación parenteral (Alpar) desde las 12 h de vida, si hay estabilidad clínica. – Aporte de aminoácidos inicial: 2 g/kg/d aumentando hasta 4 g/kg/d.
– Aporte de lípidos al 20%: Inicio 0,5 g/kg/d máximo 3 g/kg/d, evaluar ajuste según triglicéridos. – Aporte de glucosa entre 6 a 10 mg/kg/min, ajustar según glicemia.
– Aporte de electrolitos después de 48 h de vida, posterior a descenso de peso: Sodio entre 3 hasta 7 mEq/kg/d, potasio entre 2 a 3 mEq/kg/d, cloro hasta 7 mEq/kg, uso de acetato de sodio en caso de acidosis metabólica. Controlar electrolitos plasmáticos (ELP) c/24 h los primeros días de vida, luego c/ 72 h durante primera semana, recordando el riesgo de hiperkalemia no oligúrica del prematuro. – Aporte enteral: Iniciar estímulo enteral (EE) con 10-20 cc/k/día, desde el 2º día de vida por 3 días,
si no existe riesgo. En niños con riesgo diferir hasta 3º día o según lo requiera la condición clínica. – Avanzar aporte enteral de 15 a 20 cc/kg/día según tolerancia, luego de 3 días de EE, llegar
hasta 150-160 cc/kg/día.
– Fortificar al recibir 100 cc/kg/d, en caso de alimentar con leche materna (LM), partiendo al 2%, luego de una semana aumentar al 4%.
– Alimentar idealmente por sonda naso u orogástrica, en bolos, por gravedad, fraccionado cada 3 horas.
Manejo respiratorio
– Intentar evitar intubación endotraqueal y conexión a ventilación mecánica (VM) si es posible. – En caso de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) leve a moderado intentar manejo
precoz con CPAP nasal con PEEP entre 5 a 7 cm H2O.
– En caso de fracaso de CPAP y necesidad de VM, uso de estrategias de VM gentil: VM sincronizada, uso modalidad con objetivo volumen, hipercapnia permisiva (pCO2 hasta 55 mmHg y pH mayor a 7,2 -7,25), evitar hipocapnia.
– En caso de SDR severo o necesidad de intubación endotraqueal en atención inmediata conectar a VM con modalidad objetivo de volumen (Babylog 8000 plus), con volumen garantizado (VG) entre 4 a 6 ml/kg (presión de soporte +VG o modo sincronizado SIMV+VG, ver tema asistencia ventilatoria). Evaluar ajustes según respuesta clínica, gráficas de mecánica ventilatoria, gasometría (GSA) y radiografía (Rx) tórax.
– Uso de surfactante en caso de SDR severo, antes de las 2 h de vida. Survanta® 100 mg/kg/dosis. – Evaluar respuesta a CPAP nasal antes de las 2 h de vida: En caso de mala respuesta (FiO2 en
aumento o mayor a 0,40, progreso de la dificultad respiratoria) uso de surfactante.
– Evaluar necesidad de segunda dosis de surfactante a las 6 h de vida: FiO2 mayor a 0,40, presión media vía aérea (PMVA) mayor a 8, Rx tórax compatible.
– Control de GSA a través de cáteter arterial umbilical (CAU) luego de modificar parámetros. – Mantener saturación de O2 entre 88% y 92% hasta los 10 días de vida y luego de 91% a 95%. – Control con Rx tórax dentro de las primeras horas de vida y luego control seriado según
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– Realizar un adecuado manejo respiratorio de enfermería y kinesioterapia respiratoria. – Acelerar weaning (destete), extubando al mantener GSA adecuados usando PIM menor a
10-12 para lograr VG programado, FiO2 menor a 0,40 y esfuerzo respiratorio consistente. Extubar a CPAP nasal PEEP 5-7 cmH2O o CPAP ciclado.
– Cargar con aminofilina previo a extubar a dosis entre 6 a 8 mg/kg y luego 1,5 a 3 mg/kg/ dosis c/8 h. Al recibir 100 cc/kg de alimentación vía enteral pasar a cafeína vía oral dosis entre 5 a 10 mg/kg/d c/ 24 h.
– Uso de ventilación de alta frecuencia (VAFO) en caso de fracaso de VM convencional, hipertensión pulmonar o escape aéreo.
Manejo hemodinámico
– Desde el ingreso monitorizar presión arterial invasiva mediante instalación de CAU. – En caso de no contar con CAU, control seriado con manguito adecuado al tamaño del RN
cada una hora durante primer día de vida.
– Durante primeras 72 h mantener presión arterial media (PAM) sobre el límite correspondiente a EG, después de 72 h mantener PAM sobre 30 mmHg independiente de EG al nacer. – Uso de bolo de suero fisiológico 10 cc/kg sólo en caso de sospecha fundada de hipovolemia
(desprendimiento prematuro de placenta, pérdida de sangre evidenciada).
– Intentar identificar posible causa fisiopatológica de la hipotensión, ante sospecha de falla en la función miocárdica usar dobutamina entre 5 a 20 µg/kg/min; en caso de sospecha de compromiso de regulación vascular usar dopamina entre 5 a 20 µg/kg/min. Evaluar respuesta y usar la dosis mínima necesaria.
– En caso de hipotensión refractaria a dopamina y/o dobutamina usar adrenalina dosis desde 0,03 µg/kg/min hasta 1 µg/kg/min (evitar dosis altas).
– Ante hipotensión refractaria a drogas vasoactivas o sospecha de insuficiencia suprarrenal uso de hidrocortisona 2 mg/kg dosis c/8 h.
– Realizar ecocardiografía en búsqueda de ductus arterioso persistente a las 24 h de vida, seguimiento ecocardiográfico y decisión de uso de ibuprofeno según edad, evolución y estado ventilatorio.
Manejo infecciones
– En caso de sospecha de infección iniciar tratamiento con ampicilina 100-200 mg/kg/d más amikacina según EG.
– Controlar hemograma y proteína C reactiva entre las 12-24 h de vida, repetir a las 48 h de vida, si son normales con hemocultivos negativos y RN sin clínica de infección suspender antibióticos a las 72 h.
– Minimizar el tiempo de elementos invasivos como VM, catéteres umbilicales, catéteres percutáneos, sondas urinarias.
– Extremar normas de prevención de infecciones asociadas a atención en salud.
BIBLIOGRAFÍA
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