El consumo de alimentos está regulado por factores metabólicos, aspectos psicológicos, sociales y culturales lo que permite lograr un equilibrio con la excreción de residuos (vía heces, orina, piel, respiración) sumadas a lo depositado como crecimiento. Muchas enferme- dades no asociadas a estos mecanismos de regulación pueden alterar este equilibrio: Renales, genéticas, cardiopatías, gastrointestinales. El manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) distingue en la actualidad las siguientes alteraciones directa- mente relacionadas con los mecanismos de regulación del apetito:
Tabla 1. Trastornos de la conducta alimentaria infantojuvenil (DSM IV)
a. Alteraciones de conducta alimentaria del lactante y preescolar (F 98.2) b. Anorexia nerviosa: Forma restrictiva
Forma purgativa c. Bulimia: Asociada a vómitos
No asociada con vómitos
d. Trastorno por atracones de comida (binge eating) e. Pica (F 98.3)
f. Rumiación (F 98.2)
g. Trastornos inespecíficos: Adicciones alimentarias, hacer dietas.
1. Trastornos de la conducta alimentaria del lactante y preescolar
La DSM-IV propone como elementos centrales de su diagnóstico a:
1. Incapacidad persistente para comer adecuadamente, asociado a una dificultad significativa para ganar peso o una pérdida de peso, con una duración mayor a 1 mes.
2. Ausencia de enfermedad digestiva u otra enfermedad médica (ej.: reflujo gastroesofágico). 3. El trastorno alimentario no se explica por la presencia de otro trastorno mental (ej.: rumiación)
o por no disponibilidad de alimentos.
4. El inicio del trastorno ha de presentarse antes de los 6 años de edad.
Los 3 primeros son congruentes con nuestra experiencia nacional en el tema; en el punto 4, la mayoría de los casos se sospechan y diagnostican antes de los 2 años de edad.
Existe una serie de manifestaciones que se han agrupado como alteraciones del desarrollo, entre las que se incluyen cólicos de los primeros meses, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, alteraciones de la conducta alimentaria de la infancia y otras alteraciones conductuales (ej.: rabietas frecuentes). Estas alteraciones pueden asociarse a síndrome de déficit atencional e hiperactividad en edades posteriores.
Aspectos más importantes al evaluar a un niño que no quiere comer:
a) Buscar signos de enfermedad orgánica: Es la tarea inicial, aunque la mayor frecuencia está asociada a causas no orgánicas.
b) Si el lactante no come las porciones apropiadas en relación a las recomendaciones para edad, sexo y actividad física.
c) No come “todo lo que la madre o persona al cuidado del niño quiere que coma”, o bien no come solamente algunos alimentos.
e) La edad del paciente y desde cuándo está presente el problema. La presencia de alteraciones de la conducta alimentaria desde el primer semestre de vida obliga a descartar patología orgánica (ej.: enfermedades metabólicas).
Para responder si estamos o no frente a este diagnóstico se debe evaluar ordenadamente: 1. Aspectos de la madre. Se han descrito como importantes en el desarrollo del problema, depresión y/o estrés materno y desinterés materno por el cuidado del hijo (ej.: madre adolescente). Como factor de riesgo se considera el trabajo materno fuera del hogar en jornada extendida.
2. Aspectos del niño. Influyen aspectos con un componente genético significativo: Temperamento indiferente, señales de apetito poco evidentes.
3. Aspectos familiares-culturales: Asistencia a sala cuna-jardín infantil; familias desestructuradas o caóticas. Debiera incluirse en este ítem la posibilidad de maltrato infantil o síndrome de Münchaussen. Debe efectuarse una anamnesis dirigida sobre las relaciones del niño con sus mayores, en especial su madre o cuidadora; evaluar posibles problemas psicológicos del entorno familiar y del niño; puede ser necesaria la entrevista con psicólogo infantil si hay dudas razonables (ej.: depresión materna, maltrato infantil). Complementan a la anamnesis nutricional, el análisis de las ingestas de energía y proteínas y la de micronutrientes, además de la valoración del estado nutricional mediante la antropometría clásica.
El rol de la madre en el origen de los trastornos de conducta alimentaria de un lactante o preescolar puede ser compartido con otras personas: Abuelos, hermanos mayores, servicio doméstico, personal de jardines infantiles. Es frecuente que muchos se deban a manejos inadecuados desde las primeras semanas de vida, durante la lactancia, pero es más frecuente que la educación alimentaria inadecuada por parte de la madre se haga más relevante en las etapas de separación o individualización, que va desde los 6 meses de edad y hasta los 3 años, proceso en que el niño va independizándose en su alimentación, lo que a veces no es muy aceptado por la madre, generándose tensiones y rechazo alimentario.
Exámenes de laboratorio: A considerar solamente si se sospecha alguna patología específica, ej. síndrome de malabsorción intestinal.
Prevención
La educación alimentaria es la acción más importantes de prevención que debe compatibilizarse con otras acciones educativas y preventivas (desarrollo psicomotor, higiene, vacunas, etc). Debe ser efectuada por profesionales entrenados en este campo (médicos, nutricionistas, enfermeras) y comenzar desde el control de embarazo y continuar en los controles de niño sano.
Lo ideal es que el problema se prevenga si ello es posible. Es importante en los cuidados puericultores, educar a la madre desde los primeros meses de vida en ir concordando con el desarrollo del niño en los elementos señalados en la Tabla 2.
Enfrentamiento básico
Una vez descartado con fundamento la presencia de enfermedad, los esfuerzos deben dirigirse a reorientar prácticas alimentarias en el hogar, establecer horarios de alimentación, restringir el consumo
Tabla 2. Aspectos preventivos de los trastornos del desarrollo de la conducta alimentaria de la infancia
Horarios estables de alimentación cada 3-4 horas (en especial a partir del destete). a) Ambientes tranquilos y estables para alimentarlo.
b) Evitar la televisión u otros distractores durante las alimentaciones.
c) Respetar las señales de apetito y saciedad del niño, incluyendo una duración hasta 30 minutos de cada alimentación. d) Alimentación variada desde el segundo semestre (a completarse en edad preescolar).
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de golosinas y jugos de fruta o gaseosas, adecuar los horarios de televisión u otras entretenciones, reorientar el modo de relacionarse de la madre con su hijo en general y en especial durante los horarios de alimentación, aliviar la tensión familiar y materna ante el niño que no come todo lo ofrecido que no presenta problemas de crecimiento, proponer modificaciones dietarias si ellas se justifican.
El uso de fármacos estimulantes del apetito tiene poco fundamento y podría tener justificación como una herramienta con un efecto placebo no bien evaluado hasta ahora: Ciproheptadina; dihexazin, carnitina. No hay evidencias de efecto favorable con el uso de vitamina A, D, K, E, C, folato, riboflavina, B6, B12 ; existe asociación entre desnutrición y déficit severo de piridoxina (beri- beri) y también una asociación entre déficit severo de ácido nicotínico (pelagra) y anorexia. En nuestra realidad actual latinoamericana hay un bajo riesgo de deficiencia nutricional de vitaminas, a menos que se trate de condiciones o enfermedades asociadas a este riesgo (ej.: Enfermedad celíaca, fibrosis quística, dietas vegetarianas, uso de anticonvulsivantes).
2. Trastornos de la conducta alimentaria de la adolescencia
Es un conjunto de trastornos que se desarrollan a esta edad y que se pueden prolongar hacia la vida adulta. Tienen una mayor prevalencia en estratos socioeconómicos medios y acomodados.
En las estructuras públicas de atención de salud ambulatoria se está instaurando un programa de control del adolescente que incluye aspectos de ginecología, adicciones, imagen corporal y alimentación. Ello exigirá la revisión de estrategias de intervención preventiva y terapéutica con fundamento científico.
Anorexia nerviosa
Criterios diagnósticos DSM-IV-TR
1. Rechazo a mantener el peso corporal * del límite inferior de normalidad en relación a edad y talla, o falla en obtener un aumento de peso normal durante la adolescencia (>85% del peso promedio). 2. Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. 3. Alteración en percepción del peso o aspecto corporal, exageración de su importancia en la
autoevaluación o negación de los peligros del bajo peso corporal.
4. Presencia de amenorrea posmenarquia; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos.
Formas de presentación
a) Tipo restrictivo: Durante el episodio, la enferma(o) no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej.: provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). b) Tipo compulsivo/purgativo: Durante el episodio, la enferma(o) recurre regularmente a
conductas compensatorias (p. ej.: provocación de vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas o ejercicio).
Los criterios centrales para el diagnóstico durante la adolescencia son B y C. El temor intenso a ganar peso puede no ser muy consciente al inicio del diagnóstico y la amenorrea puede no ser muy evidente en las primeras etapas posmenarquia. Descrita por sobre los 10 años de edad, principalmente en mujeres (incidencia en varones <5%); se da principalmente en estratos socioeconómicos altos.
Bulimia nerviosa
Formas de presentación
a) Purgativa: Durante el episodio, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos y/o enemas en exceso.
b) No purgativa: Durante el episodio, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse vómitos ni usa laxantes, diuréticos y/o enemas en exceso.
Criterios diagnósticos DSM IV-TR
1. Atracones de comida repetidos, definido como:
a) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (ej.: En un periodo <2 h) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias.
b) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (ej.: Sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). 2. Conductas compensatorias inapropiadas y repetidas para no ganar peso: Provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos y/o enemas u otros fármacos; ejercicio excesivo y frecuente. 3. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, en promedio, al
menos dos veces a la semana en un periodo de 3 meses.
4. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal. 5. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de anorexia nerviosa.
Una vez sospechado o efectuado alguno de estos diagnósticos, debe ser referido a grupo especializado, constituido por psiquiatra, médico nutriólogo, nutricionista y otros profesiona- les colaboradores como psicólogo, terapeuta ocupacional, endocrinólogo, enfermera.
El manejo es primariamente ambulatorio. La hospitalización está indicada frente a sospecha o comprobación de alteraciones hidroelectrolíticas, imposibilidad de manejo en hogar, gran deterioro nutricional e ideación suicida. Los aportes alimentarios son vía oral, siendo excepcional la necesidad de alimentación por sonda nasogástrica.
3. Trastornos de la conducta alimentaria no especificados: EDNOS (DSM IV-TR)
Es la forma más frecuente de trastornos de la conducta alimentaria, en la que no se cumplen todos los criterios para los 2 trastornos previos. Se define como:
1. Cumple todos los criterios para anorexia nerviosa (AN), excepto mantener menstruaciones regulares. 2. Cumple criterios de AN, pero el peso se mantiene en límites de normalidad.
3. Cumple criterios de bulimia nerviosa, excepto que las conductas compensatorias ocurren menos frecuente que 2 v/semana, o la duración es <3 meses.
4. Uso regular de conductas compensatorias después de comer cantidades menores de comida, con un peso normal.
5. Mascar o escupir sin deglutir grandes cantidades de comida.
6. Episodios recurrentes de atracones, sin conductas compensatorias regulares.
Rumiación
Se observa en enfermos con deprivación socioafectiva, principalmente en niños con daño neurológico. Se suele confundir con reflujo gastroesofágico, crisis distónicas o trastornos de deglución, también frecuentes en los mismos pacientes. El manejo es estimulación psicomotora y afectiva.
Pica
Llevarse a la boca, chupar y/o deglutir sustancias no comestibles; se considera anómalo a partir de los 18-24 meses de edad.
BIBLIOGRAFÍA
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3. American Psychiatric Association. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
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