En 1944, Helfrick y Abelson fueron los primeros en informar la posibilidad de alimenta- ción endovenosa en un lactante con una enfermedad de Hirschprung; sólo a fines de 1960, Düdrick y Wilmore obtienen crecimiento y desarrollo con esta técnica. Desde 1973, con el uso de catéteres de silicona, se logra alimentación parenteral crónica. Sin embargo persisten hoy varios aspectos no totalmente aclarados y en permanente revisión.
Definición
Es un procedimiento mediante el cual se aporta, vía venosa, los macronutrientes (aminoácidos, glucosa y lípidos), micronutrientes minerales (Na, K, Ca, P, Mg), vitaminas lipo e hidrosolubles y oligoelementos (Fe, Cu, Zn, Cr, Mn) en cantidad y proporción tales que, junto con cubrir los requerimientos permitan revertir el balance nitrogenado negativo del ayuno y estrés y eventualmente lograr ganancia ponderal dependiendo del grado de catabolismo de la condición de base y del tiempo proyectado de su uso, en pacientes que no pueden usar su tubo digestivo, o como complemento de la alimentación oral o enteral. – Nutrición parenteral total (NPT) es aquella usada como fuente nutritiva exclusiva para el
paciente.
– Nutrición parenteral parcial, usada como complemento de la vía enteral.
– Nutrición parenteral modular, usa sólo algunos componentes de la NP como complemento del aporte oral o enteral.
– NP periférica (NPP) se administra vía venosa periférica por punción simple con aguja, mariposa, bránulas o catéteres.
– NP central (NPC) se administra vía venosa central por catéteres de instalación quirúrgica con exteriorización por contrabertura o instalados por punción percutánea.
La NPP se usa para aporte parcial o total por periodos de hasta 14 días en pacientes que no pueden ingerir o absorber vía enteral, o cuando la vía central no es accesible. Periodos de tiempo mayores requieren de un acceso central.
Indicaciones
En general, está indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la malnutrición en niños que no son capaces de obtener aportes suficientes por vía oral o enteral por un periodo superior a 5 días o antes en condiciones de desnutrición:
1. Pérdida de peso >10% del peso previo con vía digestiva no funcionante o insuficiente. 2. Más de 5 días de ayuno, o más de 3 días si hay desnutrición previa.
3. Aumento de requerimientos nutricionales por enfermedad o pérdidas excesivas que no pueden aportarse totalmente por vía enteral.
Esta tarea debe estar encargada a un equipo multidisciplinario que integra idealmente a pediatra especialista en nutrición, nutricionista, equipo de enfermería y químico farmacéutico, y contar con mecanismos de control que garantice la calidad de la NP y que permita detectar los errores y analizar sus causas para aplicar las soluciones más idóneas.
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Régimen 0
Inadecuada Adecuada Más de 3-5 días
Función digestiva Función digestiva
inadecuada adecuada
No funcional Parcialmente Incapaz Capaz
funcional de comer de comer
>14 días <14 días
Nutrición Nutrición Nutrición Fórmula
Parenteral Parenteral Parenteral Nasogástrica Dieta
Total Total Periférica Transpilórica Regular
Central Periférica Ostomías
Contraindicaciones
1. Inestabilidad hemodinámica grave (posoperatorio inmediato).
2. Defectos congénitos (comúnmente genéticos) incompatibles con la vida: Trisomía 13 y 18, pentalogía de Cantrell.
3. Cáncer en etapa terminal.
4. Condiciones clínicas con expectativas y calidad de vida muy disminuidas: Consulta a Comité de Ética.
Formulación
Una vez determinada la vía a usar, el volumen total de líquidos a aportar y si éste será aportado total o parcialmente para la NP, descontando el volumen destinado a antibióticos u otros aportes, se procederá a prescribir según ciertas premisas:
• Hidratos de carbono (H de C). D-Glucosa es la base de la formulación. La tolerancia en cantidad y progresión del aporte es variable, especialmente en prematuros y enfermos graves. Iniciar con velocidades de infusión entre 5-8 mg/kg/min midiendo glucosuria y glicemia hasta estabilizar el aporte.
Por vía periférica usar concentraciones hasta 12,5% para no exceder 900 mOs/l de solución. Si se requiere restricción de volumen se puede usar soluciones hasta al 30%, por vía central. Evitar exceso de aporte calórico en H de C que podría contribuir a esteatosis y mayor producción de CO2: 30%-50% de las calorías y no más de 12-14 mg/kg/min.
1 gramo de glucosa = 3,4 cal = 50 mOsm/%/l.
• Aminoácidos. Para asegurar crecimiento aportar hasta 2,5-3 g/kg/día en lactantes y 1,5-2 g/ kg/día en niños mayores. El estrés aumenta requerimientos. Iniciar con 0,5-1 g/kg/día y aumentar 0,5 g/kg/día según tolerancia. Altas concentraciones pueden condicionar azotemia e hiperamonemia (prematuros y patología renal o hepática). La utilización más eficiente se obtiene con relaciones calorías no proteicas/g de nitrógeno entre 150-250:1, pero puede llegar a 100-150:1 en condiciones de estrés importante.
1 gramo de aminoácidos = 5,0 cal = ± 90 mOs/%/l.
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• Lípidos. Aporta calorías y ácidos grasos esenciales (linoleico y araquidónico) los que se aseguran con 0,5-1 g/kg/día de lípido endovenoso. Iniciar infusión con 0,5 g/kg/día y aumentar gradualmente hasta 1,5 a 2 g/kg/día idealmente de mezclas que contengan 50% de MCT y 50% de cadena larga lo que favorece depuración y betaoxidación. No exceder 60% de calorías totales o 3 g/kg/día ni velocidades superiores a 0,125 g/kg/h (depuración en prematuro <32 semanas y <1.500 gr = 0,16 g/kg/h; >33 semanas ± 0,3 g/kg/h.) En presencia de colestasia, se recomienda usar los SMOF (soya, MCT, oliva, pescado), que podrían tener además un rol preventivo.
Precaución en lactante con hiperbilirrubinemia >8-10 mg/dl (con albúmina entre 2,5-3 g/dl por riesgo de kernicterus, restringir a 0,5-1 g/kg/día); alergia al huevo (fosfolípido del huevo actúa como emulsionante); hiperlipidemias familiares; síndrome nefrótico (pérdida de lipoproteínlipasa, LPL, enzima del endotelio capilar que metaboliza ácidos grasos libres y glicerol); trombocitopenia <100.000/mm3.
1 g de lípido ev = 11 cal.1 ml de lípido 10% = 1.1 cal.
• Vitaminas y minerales. Las vitaminas son micronutrientes esenciales cuyos requerimientos y formulaciones se ven en tablas anexas. La fototerapia oxida las vitaminas hidrosolubles debiendo aumentarse los aportes; por este motivo la bolsa de alimentación y el recorrido deben protegerse de la luz salvo uso de bolsas trilaminares (EVA), y del calor excesivo. • Na y K se aportan de acuerdo a requerimientos habituales; la NP no es una vía de corrección
de trastornos hidroelectrolíticos o ácido-base. El bicarbonato no es compatible en la mezcla, pudiendo reemplazarse por acetato (1 mEq de acetato = 1 mEq de bicarbonato).
• Ca y P pueden mezclarse en la misma solución hasta una suma máxima de 45 mEq/l (ver guía de conversión) y relación 1,1-1,3/1. Gluconato de Ca al 10% = 9 mg/ml o 0,47 mEq/ml de Ca elemental; 1 mEq = 20 mg de Ca elemental = 0,5 mM. Cada ml de fosfato de potasio da 4,4 mEq de K y 6 mEq de PO4 (equivalentes a 94 mg o 3 mM de P; 1 mEq = 15,5 mg = 0,5 m=M). Mg: 1 mEq = 12 mg = 0,5 mM.
• Elementos traza. Cuando la NP es complementaria o se proyecta a menos de 2 semanas, sólo se requiere aportar Zn. Si se prolonga más de 4 semanas debe añadirse Se, Cu (con precaución en colestasia), Mn, I, Cr, y ocasionalmente Fe endovenoso.
• Otros. Heparina 0,5-1 U/ml de fórmula; estimula LPL y previene obstrucción del catéter. Fármacos compatibles con la NP: Cimetidina, ranitidina, insulina, metoclopramida, ciclofosfamida, dopamina, metilprednisolona, etc. Algunos antibióticos están en revisión, así como el añadir glutamina, arginina, nucleótidos y carnitina.
Tabla 1. Fórmulas para calcular osmolaridad de la solución
1 Osm (mOsm/L) = (N2 x 0.8) + (glucosa x 1.235) + (Na+ x 2.25) + (P- x 5.43) – 50.
Los valores de los componentes están en mM/L.
2 Osm (mOsm/L) = (aminoácidos x 8) + (glucosa x 7) + (Na+ x 2) + (P- x 0.2) – 50.
Usando g/L para glucosa y aminoácidos, mg/L para fósforo, y mEq/L para Na+.
Tabla 2. Para la conversión de unidades entre componentes de la NP
mM/uM a mg/ug de uM a mEq Requerimientos Aportar1
multiplique x multiplique x mEq/mg x kg x día ml/kg/día
Na 23 1 3-5 1,7-3 K 39 1 3-5 2,3-3,8 Cl 35,5 1 según elg Ca 40 2 0,4-0,8 / 50-100 0,5-1 P 31 0,43-0,73 / 30-50 0,1-0,3 Mg 24 2 0,53-0,88 / 30-50 0,1-0,2
1Usando NaCl y KCl 10%, gluconato de calcio 10%, fosfato monopotásico 15% y Sulfato de Mg 25%
Nutrición parenteral domiciliaria (NPD)
La NPD se ha desarrollado en el contexto de los programas de hospitalización domiciliaria (HD) en niños dependientes de tecnología debido al aumento de la población de prematuros con sobrevida, al elevado costo de tratamiento y de cama hospitalaria en centros altamente tecnificados, la posibilidad de evitar complicaciones propias del hospital, la mejoría de la
Tabla 3. Requerimientos de electrolitos, vitaminas y micronutrientes en NP
Electrolito RN Prematuro o Lactantes a Adolescentes
bajo peso (unidad/kg) escolares (unidad/kg)
Sodio 2 - 5 mEq 2 - 6 mEq 2 - 3 mEq/kg
Cloro 1 - 5 mEq 2 - 5 mEq 2 - 3 mEq/kg
Potasio 1 - 4 mEq 2 - 3 mEq 2 - 3 mEq/kg
Calcio 3 - 4 mEq 1 - 2,5 mEq 10 - 20 mEq
Fósforo 1 - 2 mMol 0,5 - 1 mMol 10 - 40 mMol
Magnesio 0,3 - 0,5 mEq 0,3 - 0,5 mEq 10 - 30 mEq
Vitaminas RN Prematuro o Lactantes a Adolescentes (unidad/día)
bajo peso (unidad/kg) escolares
A 222/233 UI 2.300 UI/día 2.300 UI (300 - 750 mcg) (300 - 750 mcg) (450 - 1.500 mcg) D 44 - 66 UI 400 UI/día 200 UI (5 - 12,5 mcg) (2,5 - 25 mcg) (5 - 62,5 mcg) E 0,5 - 0,66 UI 5 - 7 UI/día 8 - 10 UI (3 - 15 mg) (3 - 10 mg) (10 - 15 mg) K 15 - 20 mcg 0,2 - 0,5 mg/día 0,5 - 1 mg C 35 mg 45 mg/día 50 - 60 mg Tiamina 0,05 mg 0,7 - 1,2 mg/día 1,4 mg Riboflavina 0,07 mg 0,8 - 1,4 mg/kg/día 1,3 - 1,7 mg Niacina 0,8 - 0,9 mg 9 - 16 mg/día 14 - 18 mg Piridoxina 0,04 - 0,05 mg 0,6 - 1,2 mg/día 1,8 -2 mg Folato 6 - 8 mcg 100 - 300 mcg/día 400 mcg B12 0,03 - 0,04 mcg/ 1 - 2 mcg/día 5 mcg Pantotenato 2 - 3 mcg/ 5 mcg/día 5 mcg Biotina 20 mcg 20 mcg/día 60 mcg
Micronutriente RN Prematuro o Lactantes a Adolescentes
bajo peso (unidad/kg) escolares (unidad/kg)
Cobre 30-60 mcg/kg/día 20-40 mcg/kg/día 0,5-1 mg/día
Cromo 5 mcg/kg/día 0,1-2 mcg/kg/día 10-15 mcg/día
Cobalto 15 mcg/kg/día 0,1-10 mcg/kg/día 0,1-10 mcg/kg/día
Fluor 30-100 mcg/kg/día 100 mcg/kg/día 100 mcg/kg/día
Hierro 1-1,5 mg/kg/día 100-200 mcg/kg/día 100 mcg/kg/día
Manganeso 2-10 mcg/kg/día 2-40 mcg/kg/día 0,15-0,8 mcg/día
Molibdeno 2-30 mcg/kg/día 10 mcg/kg/día 10 mcg/kg/día
Selenio 3 mcg/kg/día 2-10 mcg/kg/día 10-20 mcg/día
Zinc 300-600 mcg/kg/día 100 mcg/kg/día 2-4 mg/día
*Nota: Los límites superiores de los rangos son para condiciones clínicas que se presentan con aumento de las pérdidas.
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calidad de la vivienda y la mejor comprensión de los derechos del niño. En este contexto, permite tratar en su domicilio a un grupo seleccionado de niños, poniendo a su disposición una infraestructura sin la cual el menor permanecería hospitalizado, extendiendo el hospital al domicilio del paciente, en el ámbito del soporte nutricional, que requiere la participación familiar, implica valorar las necesidades sociales-culturales de la familia y cuyos objetivos han de ser concretos y cuantificables, para poder objetivar los resultados conseguidos.
Objetivo general: Reducir el periodo de hospitalización (días-cama) de niños que requieran nutrición parenteral, de modo de mejorar su calidad de atención. Como objetivos específicos se incluyen reducir las complicaciones asociadas a uso prolongado de catéter venoso central, mejorar la gestión clínica del uso de cama en niños con necesidades especiales de atención, favorecer la reinserción familiar, social y escolar del niño afectado, mejorar la percepción del usuario externo y constituir un polo de desarrollo como centro de derivación nacional de niños con insuficiencia intestinal que requieran alimentación parenteral prolongada.
Metódica de trabajo
El equipo está conformado por pediatra nutriólogo, enfermera a cargo del programa de capacitación familiar, enfermera clínica, nutricionista y servicio social. La guía para padres con sistema de autoinstrucción dirigida y supervisión de los conocimientos y entrenamiento familiar, es la base de la preparación. La sistemática de trabajo consiste en la aplicación supervisada de los contenidos expuestos en una tabla de chequeo adjunta en el material del DVD. Permanentemente existe comunicación telefónica con la familia. La educación, instrucción y supervisión está a cargo del equipo de enfermería, mediante charlas y supervisión de un manual y protocolo de seguimiento. Las condiciones sociales son evaluadas por servicio social y se efectúan visitas a domicilio para supervisar condiciones de almacenamiento de la NP. El seguimiento ambulatorio se hace en Policlínico de Nutrición, lo que incluye el control de laboratorio, en tanto que las curaciones de catéter se efectúan por enfermera de Policlínico de Oncología. El seguimiento clínico y de laboratorio, así como la formulación de la mezcla de alimentación parenteral es de responsabilidad médica.
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