de la primera infancia a la adolescencia
Según la Encuesta Nacional de Salud de 1997, el estado ge- neral de salud de los niños es bueno. En una escala de cuatro puntos, siendo 4 muy buena salud, el promedio es 3,23. Aun- que en cualquier grupo de edad el promedio es bueno y su- pera los tres puntos, en la primera infancia (de 0 a 4 años) hay un 14,69% de casos cuya salud es regular o mala, cifra que se reduce a 7,17% en los de 5 a 14 años y a 7,79% en los adoles- centes de 15 a 16 años.
Respecto a la demanda de cuidados, el 1% de niños que tie- nen mala salud y el 8% que la tienen regular consumen gran parte de los costes de cuidado, tanto sanitario como doméstico.
La restricción de actividad por un periodo prolongado (más de 10 días) afecta anualmente a casi una décima parte de los ni- ños (11,98% en los de 0 a 4 años; 7,28% entre los de 5 a 14;
8,57% entre los de 15 a 16 años). Para los familiares de los niños, su restricción de actividad suele traducirse en una demanda de cuidados que excede en tiempo a los permisos habitualmente concedidos por los reglamentos de los centros de trabajo para este objetivo. Tradicionalmente, esta demanda de cuidados ha sido asumida por la madre, que para ello ha de interrumpir otras actividades periódicas habituales. Con la progresiva incorpora- ción de las mujeres al empleo, la atención a este tipo de deman- das se hace más difícil, y juegan un papel importante otras perso- nas (abuelas, amigas, inmigrantes remuneradas), cuyo número y condiciones de prestación del cuidado son mal conocidas. Este indicador permite fijar la demanda mínima de cuidados por en- fermedad en el siguiente número de días por año:
Los accidentes no son característicos de los niños con proble- mas habituales de salud, sino de los niños sanos. Aumentan con la edad y con el mayor grado de autonomía y movilidad, y afectan al 10,15% de los niños anualmente. En la primera infancia el ín- dice anual es 7,49%, en la segunda infancia es 10,33% y en la ado- lescencia (15-16 años) llega a duplicar la frecuencia respecto a los más pequeños (16,31%).
Este indicador permite fijar la demanda mínima de cuidados súbitos por accidente —en su mayoría, leves— del modo si- guiente:
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10 días´11,98%´2.009.926 niños de 0 a 4 años
= 2.407.891 de días por año de demanda especial de cuidados
10 días´7,28%´5.522.742 niños de 5 a 14 años
= 4.020.556 de días por año de demanda especial de cuidados
10 días´8,57%´1.669.786 niños de 15 a 16 años
= 1.215.604 días por año de demanda especial de cuidados
Total = 7,6 millones días por año de demanda
especial por niños por enfermedad.
7,94´2.009.926 niños de 0 a 4 años = 459.588 demandas especiales al año de cuidado por accidente 10,33´5.522.742 niños de 5 a 14 años = 568.842 demandas especiales
al año de cuidado por accidente 16,31´1.669.786 niños de 15 a 16 años = 272.342 demandas especiales
al año de cuidado por accidente
Total = 1.300.772 demandas especiales
al año de cuidado por accidente
El lugar donde ocurrió el accidente guarda relación directa con los espacios a los que acceden los niños y con su grado de movilidad. Los más pequeños sufren los accidentes mayoritaria- mente en casa (62%) o en las guarderías y escuelas (22%). Los de edad intermedia en las escuelas (34%) y en la calle, aunque no son de tráfico (33%). Entre los adolescentes, los accidentes se re- parten entre la propia casa, la calle, la escuela y —lo que les hace diferentes a los grupos de edad anterior— el tráfico (bicicletas, ciclomotores, etc.).
Desafortunadamente, las Encuestas Nacionales de Salud pu- blicadas no permiten conocer cuántos de estos accidentes tuvie- ron como origen una actividad deportiva (esquí, fútbol, etc.).
Como consecuencia del accidente, un 7% de los afectados re- quirió hospitalización, lo que da idea de cierta gravedad o dificul- tad de diagnóstico en la lesión. Un 14% no precisó consulta ni in- tervención del sistema sanitario. La proporción de en los que no intervino el sistema sanitario es doblemente alta entre los niños pequeños, pero probablemente no se debe a una menor grave- dad de las lesiones, sino a que se produjo en casa y, consecuente- mente, fue atendido en el ámbito familiar. Aunque, en principio, la utilización de centro de urgencias implica mayor gravedad en el accidente que la consulta a médico o enfermero, también de- pende en buena parte de la no disponibilidad de estos últimos en el propio centro en que ocurrió el accidente, o en sus proximida- des, en el momento en que el accidente se produjo.
Los accidentes son la principal causa de fallecimiento y de producción de discapacidades temporales o definitivas en la po- blación entre 14 y 18 años, de ahí la enorme importancia de la prevención y la necesidad de conocer mejor los costes invisibles
originados por los accidentes (caídas, tráfico, etc.). Desde la pers- pectiva del coste del accidente, a los costes directamente sanita- rios hay que añadir el impacto sobre el afectado (coste de oportu- nidad) y sobre sus familiares. En este sentido es revelador el estudio realizado por Gascónet al.(1992) sobre niños internados por accidentes en el Hospital de Elche. La proporción de admi- siones por este motivo fue del 67% de niños y del 33% de niñas.
El 82% de los niños ingresados perdieron días de escolaridad du- rante su estancia en el hospital (11,78 días de estancia como pro- medio) y el 76% después del alta hospitalaria (11 días como pro- medio). El 92% de las madres y el 67% de los padres perdieron asimismo días de trabajo durante la hospitalización (9,54 días de media las madres y 4,22 días de media los padres). Después de la hospitalización, el 68% de las madres y el 30% de los padres per- dieron días de trabajo (ocho días de media las madres y 0,95 días de media los padres).
La suma de la demanda de cuidados para niños originados por enfermedad y por accidente es la siguiente:
Por enfermedad = 7,6 millones de días por año Por accidente = 1,3 millones de días por año Total = 8,9 millones de días por año
La Encuesta Nacional de Salud mide el impacto de la enfer- medad sobre la vida habitual del enfermo, tomando como princi- pal periodo de referencia las últimas dos semanas. De menor a mayor impacto, las dolencias ocurridas en las últimas dos sema- nas han limitado el tiempo libre de los niños en el 12,33% de los casos; su asistencia al colegio o la actividad principal, el 12,37%;
han guardado cama al menos medio día el 7,32%; han tomado medicamentos el 32,15% y han consultado a su médico el 26,70%. Como puede verse, hay poca diferencia entre el impacto sobre el tiempo libre y sobre la actividad principal, y el índice de permanencia en cama es algo menos de la mitad del de afecta- ción a la vida cotidiana en todos los grupos de edad. Como me- dia, la limitación de actividades de tiempo libre por enfermedad dura 4,29 días (4,55 en los de 0 a 4 años; 3,88 en los de 5 a 14 años; ocho días en los de 15 a 16 años, pero en estos últimos hay
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pocos casos y conviene tomar estos datos con cautela). La limita- ción de la actividad principal es, como media, de 3,56 días, algo menos que la de tiempo libre. Para los de 0 a 4 años es 3,92. El consumo de medicamentos es alto: uno de cada tres niños ha consumido medicamentos en las dos últimas semanas. En los de 0 a 4 años, esta proporción llega al 44,73% y luego se reduce sensi- blemente, hasta el 28%, en los otros grupos de edad.
A medida que los niños se hacen mayores, la relación con el sistema sanitario es, fundamentalmente, de diagnóstico y/o tra- tamiento. La consulta al médico fue proporcionada a algo más de una cuarta parte de los niños en las dos últimas semanas. Su frecuencia se reduce paulatinamente, hasta casi la mitad: 42%
los de 0 a 4 años de edad, 22% los de 5 a 14 años y 19% los de 15 y 16 años. Las revisiones son frecuentes entre los niños peque- ños (24% del total de las consultas), descienden mucho entre los de 5 a 14 años (18%) y casi desaparecen en los adolescentes.
Prácticamente ninguno acude al médico con el objetivo de que le dispensen recetas. Estas son las cifras mínimas, puesto que no incluyen las visitas al médico con el fin de realizar análisis, radio- grafías y otras pruebas. A efectos de los familiares que acompa- ñan habitualmente a los niños, la demanda generada por una radiografía, un análisis, la medida de una plantilla ortopédica o cualquier otra prueba es similar en coste de tiempo a la gene- rada por un demanda para diagnóstico o tratamiento, por lo que estos índices infravaloran las demandas de tiempo no remu- nerado.
Por el tipo de sector de la organización médica en que tiene lugar la consulta, en todas las edades prima el centro de salud o consultorio (56% del total de consultas), seguido de la consulta en ambulatorio o centro de especialidad (19% del total de con- sultas). El 5% de las consultas se han hecho en servicios de urgen- cias (1,5% en urgencias de ambulatorio y 3,5% en urgencias de hospital). Un 6% se han hecho a médicos de sociedades y un 7%
a médicos particulares. Las consultas a médicos particulares se re- ducen casi a la mitad con el paso de la primera infancia (de 0 a 4 años, 10%) a la segunda (5 a 14 años, 6%) y desaparecen prácti- camente para los adolescentes (ningún caso en la muestra). En conjunto, la Seguridad Social ha sufragado los gastos médicos di-
rectos en el 82% de los casos, la familia ha pagado directamente a un médico privado en el 9% de los casos y en el 8% restante de los casos se ha atendido a través de sociedades médicas, que habi- tualmente son sufragadas por las familias a través de cuotas. La beneficencia sólo es citada en el 0,2% de los casos, pero hay que recordar que la población muy marginal es difícilmente accesible mediante las encuestas estándar.
Por especialidad de los médicos que atendieron la consulta, en el primer grupo de edad predominan totalmente los pediatras (84%), aunque también hay un 11% de consultas a medicina ge- neral y un 5% a diversas especialidades. En el grupo de edad in- termedia, los especialistas ascienden al 15% del total de consultas (traumatología, otorrinolaringología, dermatología, alergolo- gía), y el resto se divide entre pediatras (46%) y medicina general (40%). Para los adolescentes de 15 y 16 años el pediatra casi desa- parece (4%), la medicina general es lo más frecuente (68%), y cobran mayor importancia los especialistas, sobre todo en trau- matología (12%).
A las cifras sobre consultas médicas hay que añadir las consul- tas estomatológicas, sobre las que la Encuesta Nacional de Salud ofrece información por separado. El periodo de referencia es el de los últimos tres meses. En este lapso de tiempo, el 22% de los niños han visitado al médico, siendo casi inexistente esta práctica en la primera infancia, y el 28% en los otros dos grupos de edad.
En el 70% de los casos el dentista es privado, en el 22% pertenece a la Seguridad Social y en el 5% de los casos el acceso se hace a través de una sociedad médica.
Las enfermedades de mayor gravedad o mayor dificultad de cuidado dan lugar a hospitalizaciones. El índice de hospitaliza- ción para los niños es de un 4,55% anualmente: entre los muy pe- queños es tres veces más elevado (7%) que entre los adolescentes (2%). En los niños de 0 a 4 años el motivo de ingreso más fre- cuente es el tratamiento médico, sin intervención quirúrgica.
Para el grupo de 5 a 14 años el motivo mayoritario del ingreso son las intervenciones quirúrgicas (53% de los ingresos), y se hace aún más elevado (67%) entre los adolescentes. La Seguri- dad Social corrió con los gastos directos de la hospitalización en el 82% de los casos, y en un 5% correspondió a mutualidades
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obligatorias. En el 9% de los casos se hizo a través de sociedades médicas y en el 4% directamente, a su propio cargo.
Como ya hemos señalado, el 10% de los niños tuvo algún acci- dente en los últimos 12 meses y, de ellos, el 62% acudió a un cen- tro de urgencias. El uso de servicios médicos urgentes no se li- mita a los que padecen accidentes; de hecho, la proporción total que ha usado las urgencias en el año anterior es el 25%, una cuarta parte de los niños, lo que permite estimar que los acciden- tes originan el 40% de la consultas en urgencias y el resto son provocadas por otros tipos de dolencias. El uso de las urgencias se reduce a la mitad desde la primera infancia (34%) a la adoles- cencia (18%). En todos los grupos de edad, la inmensa mayoría de los enfermos tienen que trasladarse a las dependencias del sis- tema sanitario para recibir la atención médica. A la inversa, el desplazamiento de los servicios médicos sólo se produce en el 4%
de los casos en que los enfermos reciben atención médica del ser- vicio de urgencias.
6.3.4. Diferencias en salud y enfermedad entre niños y niñas En la edad de 0 a 16 años no hay grandes diferencias en niveles de salud entre niños y niñas, aunque en casi todos los indicadores presentan mejores resultados las niñas. El principal indicador de enfermedad, que es la mortalidad, no lo recoge la Encuesta Nacio- nal de Salud, pero sí otras fuentes. Tanto la mortalidad fetal como infantil es algo más elevada en los varones. El Censo de 1991 mues- tra que el número de niños varones menores de un año de edad es un 5% más alto que el de niñas, haciendo patente la mayor pro- porción de varones en los nacimientos. Este excedente va redu- ciéndose lentamente hasta llegar a los 40 años. A partir de este tramo de edad, en todos los grupos de edad es mayor el número de mujeres, hasta llegar a ser veinte veces más alto en el grupo de más de cien años (128 varones, 2.321 mujeres).
Los indicadores de la Encuesta Nacional de Salud de 1997 permiten apreciar que, aunque levemente, las niñas tienen ma- yor resistencia a la enfermedad y menor exposición a accidentes.
En cuanto a la percepción del estado general de salud, que es muy parecida, las niñas dan un 34% de muy buena salud, frente al 33% de los niños.
El índice de dolencias en los últimos 12 meses es 9,59% para los niños y 7,52% para las niñas.
El índice anual de accidentes es 10,76% para los niños y 9,55% para las niñas. Como resultado del accidente, en el 12%
de los casos de niños no fue preciso acudir al sistema sanitario, y tampoco en el 15% de los casos de niñas. En cambio, precisaron hospitalización el 9% de los accidentes de niños y sólo el 4% de los accidentes de niñas.
En las últimas dos semanas redujeron su tiempo libre por en- fermedad el 12,65% de los niños y el 12,06% de las niñas. El nú- mero medio de días de reducción de tiempo libre fue cinco para los niños y cuatro para las niñas.
La reducción en la actividad principal en las últimas dos sema- nas afectó al 12,56% de los niños y al 12,24% de las niñas. El nú- mero medio de días de reducción en la actividad principal fue de cuatro para los niños y de tres para las niñas.
Uno de los pocos indicadores de enfermedad en que las niñas dan mayor frecuencia que los niños es en el de haber guardado cama en las dos últimas semanas (7,58% frente a 7,02% de los ni- ños varones), pero se compensa con el menor número de días de permanencia (tres los niños, dos las niñas).
La toma de medicamentos les afecta prácticamente por igual (32,2% los niños, 32,1% las niñas), lo mismo que la consulta al médico (26,83% los niños, 26,67% las niñas). En las niñas es algo más elevado que en los niños la proporción de consultas para re- visión respecto al total de consultas (23 frente a 17%). Por espe- cialidades (y tomando los datos con precaución por el reducido número de casos), para las niñas hay mayor utilización de consul- tas de otorrinolaringología, y para los niños, de traumatología y alergología. También es más elevada la visita de las niñas al den- tista (el 24% le ha visitado en los últimos tres meses, frente al 20% de los niños). Sin embargo, la media de visitas es 1,99 para los niños y 1,88 para las niñas.
El índice de hospitalización en el año anterior es 5,63% para los niños y 3,33% para las niñas. La media de veces de hospitaliza- ción es 1,27 por año para los niños que se hospitalizaron y sólo 1,00 para las niñas. El número medio de días de estancia es 4,59 para los niños y 3,86 para las niñas.
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Han utilizado los servicios de urgencias en el último año el 26% de los niños, frente al 22% de las niñas.
Finalmente, respecto a hábitos de vida, y siempre según la apreciación de los padres, el promedio de horas de sueño de los niños es 9,81 horas diarias, frente a 9,76 de las niñas. Más fuertes que las restantes diferencias son las relativas al hábito del ejerci- cio físico, que es a la larga muy saludable aunque genere en el corto plazo numerosas lesiones leves. El 26% de los niños, frente a sólo el 15% de las niñas, realiza entrenamiento físico varias ve- ces a la semana. En los demás niveles de entrenamiento físico o deporte, las diferencias entre niños y niñas son menores, aunque se mantiene la misma tendencia de menor actividad o mayor se- dentarismo por parte de la niñas. Es una práctica aprendida en la niñez que se hará mucho más fuerte a medida que pasen los años y se intensifiquen las diferencias de modelos sociales y disponibi- lidad de tiempo propio.