5. Análisis socioeconómico del sector sanitario: el precio del trabajosanitario: el precio del trabajo
5.1. Las magnitudes macroeconómicas del sector sanitario
5.1.1. La derivación de funciones desde los hogares
Históricamente, el sector servicios ha aparecido tardíamente como sector importante de producción, mucho después de que se configuraran la agricultura, la industria o la construcción. To- davía no se conocen límites a su capacidad expansiva, y es previsi- ble un aumento continuado en los próximos años en educación, sanidad, servicios personales, ocio, turismo y gestión. Todos estos sectores proceden del lento pero constante proceso de deriva- ción de funciones desde las economías domésticas, fundamental- mente los hogares, hacia el mercado. A diferencia de los objetos producidos por la industria, que son consumibles con poca nece- sidad de tiempo extra aplicado en su consumo, los bienes conver- tidos en servicios requieren con frecuencia cantidades importan- tes de tiempo complementario para que puedan ser consumidos.
Es un tiempo que puede interpretarse como trabajo no remune- rado, especialmente cuando se aporta para el consumo de los ser- vicios por otras personas. En el caso de los servicios sanitarios, los tiempos de trabajo remunerado y no remunerado no suelen pre- sentarse en una relación de sustitución (cuando se obtiene el ser- vicio se disminuye el tiempo dedicado a esa función), sino en una relación de asociación (cuando aumenta el consumo de servicios sanitarios, aumenta el tiempo no remunerado dedicado a la fun- ción de salud).
A efectos de una interpretación más integradora de la econo- mía que la puramente monetaria, el sector servicios presenta la ventaja de una relativa proximidad de problemas conceptuales
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con el sector no remunerado, no mercantil o informal. El tiempo y su valor son en ambos un punto crucial de referencia, aunque en un caso sea remunerado y en el otro no. Además, la transferi- bilidad de lo remunerado a lo no remunerado es muy visible por el recuerdo de su reciente evolución histórica.
El sector público, los servicios «no para la venta» y las institucio- nes sin ánimo de lucro tienen un peso considerable en la atención sanitaria. A efectos de contabilidad, la inexistencia de precios o de beneficios aproxima este sector al de hogares, requiriendo o facili- tando perspectivas integradoras.
Nadie duda de la importancia creciente que en los próximos ejercicios económicos tendrán las partidas del presupuesto pú- blico destinadas al sector sanitario, que crece imparablemente en todos los países desarrollados. Sin embargo, la preocupación por el mejor conocimiento de los costes sanitarios no ha corrido pa- reja al interés por conocer los costes de tiempo no mercancía ge- nerados por el cuidado de la salud. Es éste un riesgo considerable en la política sanitaria, puesto que las demandas de tiempo-mer- cancía o monetarizado son sólo una parte pequeña —aunque muy cualificada— en el conjunto de las demandas de tiempo ge- neradas por el cuidado de la salud.
Otra dificultad para el análisis es la derivada de la relación en- tre servicios sanitarios y servicios sociales, a menudo tan estrecha que es imposible imputar las cantidades a unos u otros.
5.1.2. La evolución del sector sanitario entre 1980-1986 El peso creciente de los costes sanitarios ha contribuido al gran desarrollo de los estudios de economía sanitaria en España en los años recientes. Costes que, en realidad, no son tanto defi- nidos como costes sino como parte de la producción del sector servicios.
En 1991 se publicó un análisis de la evolución del sector sani- tario desde la perspectiva del trabajo, que cubría el periodo 1980-1987, con los últimos datos disponibles en la Contabilidad Nacional (Durán, 1991).
Para 1986, la Contabilidad Nacional estimaba que la aporta- ción del sector servicios al Producto Interior Bruto (PIB), a pre- cios de mercado, era del 60% (9,8 billones de pesetas respecto a
16,8 billones). El conjunto del sector servicios empleaba 6.456.000 trabajadores, de ellos el 32% en servicios no destinados a la venta. Los asalariados representaban el 61% del trabajo en el sector destinado a la venta y el 100% del sector no destinado a la venta.
En 1986, el Valor Añadido Bruto (VAB) a precios de mercado de los servicios sanitarios destinados a la venta fue de 15.434 mi- les de millones de pesetas; el de los servicios no destinados a la venta fue de 3.533 miles de millones de pesetas. A los servicios sa- nitarios les correspondería una cuota del 2% en el primer grupo y del 20% en el segundo.
La proporción de la remuneración de asalariados sobre el va- lor de la producción en 1985 fue del 24% en el sector de servicios destinados a la venta. En los servicios no destinados a la venta, la remuneración de los asalariados superó el 70%. Dentro de los servicios de sanidad destinados a la venta, el trabajo remunerado supuso el 30%, y entre los no destinados a la venta, el 78%.
En precios constantes, entre 1980 y 1986 el índice de volumen mostró una contracción del 9% en el sector sanitario destinado a la venta (básicamente privado) y una expansión del 22% en el sector sanitario no destinado a la venta (básicamente público).
La retracción del sector privado y la expansión del público plantearon algunos problemas económicos y, sobre todo, políti- cos. Si los tiempos de trabajo empleados en la satisfacción de ne- cesidades de cuidado de salud continuaran deslizándose del sec- tor destinado a la venta hacia el no destinado a la venta: ¿cómo se financiaría este crecimiento? ¿Qué capacidad de aumento de la sanidad pública podrían soportar las Administraciones Públicas?
¿Cuándo y de qué manera acabarían retornando los costes de cui- dados hacia el sector no remunerado, especialmente hacia los fa- miliares de los enfermos?
5.1.3. La evolución entre 1986-1999
Según el INE (1999), en el periodo 1986-1997, el Valor Aña- dido Bruto a precios de mercado (pesetas constantes) para el conjunto de las actividades aumentó un 36,6%, alcanzando 41.690.018 millones de pesetas en precios constantes de 1985 y 73.138.753 a precios corrientes. Para el sector de servicios sanita-
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rios, entre 1986 y 1995 (últimos avances publicados), los creci- mientos fueron aún mayores. Los servicios sanitarios destinados a la venta crecieron un 67%, y los no destinados a la venta crecie- ron un 46%. Estos índices los colocan por encima, tanto del con- junto de los servicios destinados a la venta, que crecieron un 31%, como de los no destinados a la venta, que crecieron un 43%; y muy por encima del crecimiento en agricultura (6%), pro- ductos energéticos (25%) o productos industriales (24%). Sólo la construcción alcanzó niveles de crecimiento parecidos (49%).
Para ese mismo periodo, 1986-1995, el Producto Interior Bruto a precios de mercado creció un 29%, alcanzando el 37%
en 1997. Dicho de otro modo, la producción monetarizada se re- distribuyó funcionalmente, y el cuidado de la salud alcanzó una cuota más elevada.
Entre 1986 y 1997 (avance) el consumo privado total ha au- mentado en precios corrientes un 136%, que se convierte en un 35% en precios constantes. Para 1995, en precios constantes, este aumento había llegado al 28%. Si en 1986 la cantidad destinada al consumo privado de servicios médicos y gastos sanitarios era el 3,6% del consumo privado nacional, en 1997 (provisional) esta cuota ha aumentado hasta el 5,4%.
En precios constantes, entre 1986 y 1995 (provisional, últimos datos disponibles en 1999) el consumo privado en servicios médi- cos y gastos sanitarios ha pasado de 749.474 millones de pesetas a 1.594.131 millones, que ya han sido 1.705.926 en 1997 (avance).
La evolución de los distintos componentes del consumo pri- vado sanitario ha sido desigual: si para el conjunto se ha más que duplicado entre 1986 y 1995, con crecimiento del 113%, en me- dicamentos el crecimiento ha sido mayor, el 158%; en aparatos y equipos terapéuticos ha sido del 81%; en servicios médicos, en- fermeras y otros profesionales de la medicina ha sido del 88%; en atención hospitalaria y similares ha sido del 64%; y en las cuotas familiares de seguros médicos privados ha sido sólo del 24%.
El crecimiento del consumo de medicamentos es una preocu- pación de las autoridades sanitarias, tanto por los riesgos que en- traña su uso indebido como por los altos costes que representa en la factura de la Seguridad Social. La industria farmacéutica (producción, distribución y venta) promueve, naturalmente, la
expansión del sector. Pero, además, los medicamentos juegan un papel poco analizado en la relación entre los ciudadanos, el cui- dado de su propia salud y la accesibilidad de los profesionales médicos, que actúan como llave de acceso a los mismos. Medido en la cantidad de tiempo que el paciente ha de invertir en el ac- ceso al médico para que dispense medicinas, el precio de los me- dicamentos multiplica varias veces su precio aparente. En cam- bio, la accesibilidad de las farmacias es mucho mayor, tanto por localización como por horario de apertura, y en ese sentido enca- recen poco (en costes no monetarios) el coste real del producto.