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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERÚ
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FACUL TAO DE MEDICINA HUMANA
TESIS
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CA'RACTERÍSTICAS CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS : DE NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH EN
PACIENTES DEL HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DEL 2008-2014
PRESENTADA POR EL BACHILLER:
SOLÍS REYES, ATILIO
P.ARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE
' . ~.,' 'l\1ÉDICO CIRUJANO
HUANCAYO- PERÚ
2015
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Luis Enrique Hercilla Vásquez, médico infectólogo del Hosp!tal Nacional Alberto Sabogal Sologuren - Callao, por su valiosa orientación y ejemplo.
Al Dr. Maguin Augusto Márquez Teves, médico intensivista del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo, por su asesoría y supervisión del presente trabajo.
Al personal del servicio de lnfectología del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - Callao, por su bondad y ayuda.
DEDICATORIA:
A mis queridos padres:
Atilio y Hermelinda
CONTENIDO
CAPÍTULO 1: RESUMEN ... 1
CAPÍTULO 11: ABSTRACT ... 3
CAPÍTULO 111: INTRODUCCIÓN ... 5
CAPÍTULO IV: MATERIALES Y MÉTODOS ... 9
CAPÍTULO V: RESULTADOS ... 11
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN ... 23
CAPÍTULO VIl: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ... 28
CAPÍTULO VIII: BIBLIOGRAFÍA ... 29
CAPÍTULO IX: APÉNDICE Y ANEXOS ... 36
CAPÍTULO 1: RESUMEN
Introducción: La infección por VIH se asocia a tres malignidades que definen SIDA (Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodking y Cáncer Cervical lnvasivo} así como un aumento del riesgo de muchas otras neoplasias. La incidencia y espectro de los tumores se ha visto modificada con la incorporación del Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad.
Objetivos: Describir y comparar las características clínicas, epidemiológicas, pronóstico, de hemograma y perfil bioquímico, en pacientes con neoplasias asociadas a VIH en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Materiales y métodos: Estudio observacional retrospectivo de los datos, de una
cohorte de pacientes con infección por VIH que desarrollaron Linfoma no Hodgkin (LNH} o Sarcoma de Kaposi en el periodo de 2008-2014 del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren. La asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se evaluó mediante el test exacto de Fisher o el test U de Mann-Whitney, La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier. La diferencia entre las distribuciones de supervivencia se puso a prueba con el test de Log-Rank. En todos los casos considerados, los resultados fueron estadísticamente significativos cuando p
< 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 21.
Resultados: Se identificó 58 casos de neoplasias asociadas a VIH, LNH (n=30) 51,7% y de Sarcoma de Kaposi (n=28)48,3%.
Se encontró que LNH de células B (n=22)73,3%, LNH de células T(n=8)26,7%.
La edad media al diagnóstico fue 38±11 años, el 84,5% eran varones. La incidencia anual del LNH y sarcoma de Kaposi varía entre 0,55% a 2,80%. La conducta de riesgo única encontrada fue hombres que tienen sexo con hombres HSH (67,3%), la conducta sexual más frecuente de los varones fue la homosexualidad (69,6%).
El 20,7% de la población del presente estudio recibió TARGA previo al diagnóstico de neoplasia asociada a VIH. Presentaron SIDA previo a la neoplasia (n=22) 37,9%. El 7 4,1% de los casos, presentaron recuento de CD4 < 200 Cell/uL.
Se encontró que el23,4% de los casos presentaron infecciones oportunistas.
En el estudio de hemograma y perfil bioquímico no revelo algún patrón característico a excepción de leucopenia en rango de 1500-4980/mm3 en 14 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 10 pacientes con LNH. La neutropenia (neutrófilos <1500cell/ml) se evidenció en 12 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 1 paciente con LNH (p<0,001).La DHL 656±268 U/L en LNH y 425±1 OS UIL Sarcoma de Kaposi con ( p<0,001 ), la 82 Microglobulina en LNH fue 3,85±1 ,58 mg/L y en el Sarcoma de Kaposi fue 2,48±0,60 mg/L con (p<0,001).
La supervivencia global media del LNH fue 24,6 meses (IC 95%:2-28) y la supervivencia global media del Sarcoma de Kaposi fue 29,8 meses (IC 95%:6-35).
Conclusiones: Los pacientes del presente estudio tienen características clínicas, epidemiológicas y pronóstico similares a los pacientes en los países desarrollados. Las características clínicas epidemiológicas entre Sarcoma de Kaposi y LNH en pacientes con VIH fueron similares. Se encontró una alta proporción de Linfomas de células T periféricas en comparación de estudios internacionales. La leucopenia con neutropenia es más frecuente en pacientes con Sarcoma de Kaposi. La elevación de 82 Microglobulina y DHL se asocia con mayor frecuencia a LNH en un contexto de VI H.
Recomendaciones: Realizar estudios acerca de este tema con muestras de mayor tamaño y con un alcance a nivel nacional. Mejorar el sistema de tamizaje del VIH, debido a que la mayoría de pacientes la neoplasia fue la que llevo al diagnóstico de VI H.
CAPÍTULO 11: ABSTRACT
lntroduction: HIV infection is associated with AIDS defining three malignancies (Kaposi's sarcoma, non-Hodgkin lymphoma and invasive cervical cancer) and an increased risk of many other cancers . The incidence and spectrum of tumors has been modified with the addition of Highly Active Antiretroviral Treatment .
Objectives: Describe and compare the clinical, epidemiological, biochemical characteristics, and survival of patients with HIV-related neoplasia at Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Materials and methods: Observational, retrospectiva study of a cohort of patients with HIV infection who developed non-Hodgkin lymphoma (NHL) or Kaposi's sarcoma in the period 2008-2014 of the Alberto Sabogal Sologuren National Hospital.
The association between qualitative and quantitative variables was assessed using Fisher 's exact test or the test of Mann -Whitney U . The difference between the survival distributions were tested with Log-Rank test. In all cases were considerad the results were statistically significant when p < 0.05. Statistical analysis was performed using SPSS 21 program.
Results: 58 cases of neoplasia associated with HIV were identified, NHL 51.7 % (n=30) and Kaposi's sarcoma 48.3 % (n=28).
lt was found That NHL cells 8 (n=22) 73, 3%, LNH cells T (n=8)26,7%.
The mean age was 38 ± 11 years, 84.5 % were male. The annual incidence of NHL and Kaposi's sarcoma ranges from 0.55% to 2.80 %. Population group was HSH (67.3
%) of the men, the most common sexual behavior of male was homosexual (69.6 %).
Co-infection with oncogenic agents were: HBV (19.3 %), HCV (17.5 %) and HTLV1 (16.4 %). Opportunistic infections were: Pneumocystis jiroveci 4 (36.4 %), pulmonary
T8 three (27.3 %), cerebral toxoplasmosis 1 (9.1%), cerebral cryptococcosis 1 (9.1%), oral candidiasis 1 (9.1 %) and neurosyphilis 1 (9.1 %).
20.7 % were on HAART at diagnosis, 37.9% had Neoplasia previous AIDS. 74.1 % of patients had CD4 count < 200 Cell/ ul.
In the biochemical study the DHL 656
±
268 U 1 L in NHL and Kaposi Sarcoma 425±
105 U 1 L ( p < 0.001 ), 82 microglobulin in NHL 3 85 ± 1.58 mg 1 L and Kaposi's sarcoma 2.48
±
0.60 mg 1 L ( p < 0.001); leucopenia was evident in 1500-4980/mm3 range in 14 patients with Kaposi's sarcoma and 1 O patients with NHL. The neutropenia (neutrophils < 1500cell 1 mi) was evident in 12 patients with Kaposi's sarcoma and 1 patient with NHL (p < 0.001 ).The median survival of NHL was 24, 6 months (CI 95%:2-28) and of Kaposi's sarcoma was 29.8 months (CI 95%:6-35).
Conclusions: Patients in the Hospital Alberto Sabogal Sologuren have clinical epidemiological characteristics and prognostic similar to patients in developed countries. There is similarity of epidemiological clinical features between Kaposi's sarcoma and NHL in HIV patients. A high proportion of peripheral T-celllymphoma was found. The Leukopenia with neutropenia is more common in patients with Kaposi's sarcoma. The elevation of 82 microglobulin and DHL is associated with increased frequency NHL on context of HIV.
Recommendation: Conduct studies on this subject with larger samples and with a nationwide reach. lmprove HIV screening system, because most patients the tumor was what led to the diagnosis of HIV
Key words: Non-Hodgkin Jymphoma, Kaposi's sarcoma, HIV, AJOS, Epidemiology.
CAPÍTULO 111: INTRODUCCIÓN
El SIDA fue descrito en el mundo occidental a los inicios de 1980 y desde la descripción inicial se estableció una relación entre el SIDA y la ocurrencia de neoplasias en pacientes afectadas por éste. Esta relación cambió en 1996 cuando el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) fue introducido en las naciones industrializadas. A pesar de la enorme magnitud de la pandemia el TARGA también se ha introducido con éxito en un número significativo de países en desarrollo, incluyendo el África, el epicentro principal de la pandemia, gracias a los esfuerzos de la Naciones Unidas y los programas generales de apoyo económico y la filantropía.(1)
Antes de 1996, el riesgo de desarrollar una neoplasia era proporcional al grado de inmunodeficiencia del huésped infectado; los pacientes con SIDA fueron separados en 2 grupos: 60% de los pacientes que tendrían una infección oportunista como su primera manifestación de SIDA y el 40% con una neoplasia como manifestación del SIDA. De las neoplasias, 90% fueron Sarcoma de Kaposi y el resto fue Linfoma no Hodgkin, incluyendo el Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central y Linfoma Sistémico Difuso de Células B Grandes. El cáncer cervical, displasia epitelial y carcinoma de células escamosas del ano, recto y cavidad oral fueron observados en mujeres y hombres infectados con VIH. (1)
En los primeros años de la epidemia del VIH, la mayor parte de las complicaciones que presentaban los enfermos con SIDA eran de origen infeccioso. En los últimos años gracias al empleo del TARGA, y a la profilaxis de las principales infecciones oportunistas, ha aumentado la supervivencia y han cobrado protagonismo otras enfermedades, fundamentalmente del tipo tumoral, menos frecuente en épocas previas. La presencia de un número muy elevado de casos de Sarcoma de Kaposi, fue observado a comienzos de la epidemia del SIDA (Síndrome de lnmunodeficiencia Adquirida) y muchos de ellos tenían un inusual curso clínico agresivo. Por lo tanto, se le incluyó como una enfermedad definitoria de SIDA. El Linfoma no Hodgkin y el Carcinoma Cervical invasivo se añadieron posteriormente como condiciones que definen el SIDA. (2, 3)
Después de la introducción del TARGA, en 1996 hubo una significante reducción del Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin; además se ha objetivado un incremento importante de procesos tumorales no definitorios de SIDA. (1 ,4)
En los registros de una población de estudio de 472.378 personas que viven con SIDA, se describió una caída en la incidencia acumulada de Sarcoma de Kaposi del 14,3% durante 1980-1989, hasta el 6,7% durante 1990-1995, y una nueva caída hasta el 1,8% durante 1996-2006. Del mismo modo, la tasa de supervivencia del Sarcoma de Kaposi se ha incrementado gradualmente durante este período (5,6).
Del 25 al 40% de los pacientes con VIH, desarrollarán un tumor maligno;
aproximadamente el 1 O% desarrollarán Linfoma no Hodgkin (7).
En una serie de 1.073 pacientes con VIH , se informó, una incidencia total de cáncer de14% por año; la tasa de Linfoma no Hodgkin fue del1,2% al año (8)
De un estudio retrospectivo de 129 pacientes con Neoplasias en Pacientes con VIH, se encontró que el tumor más frecuente encontrado fue el Linfoma no Hodgkin seguido del Sarcoma de Kaposi y Neoplasia de Pulmón; la edad media de diagnóstico del tumor fue de 42 ±11 años, la mayoría fueron varones (84%) y las conductas de riesgo más frecuentes eran usuarios de drogas por vía parenteral, HSH(hombres que tienen sexo con otros hombres), el 59% tenía una carga viral detectable al diagnóstico y el recuento de CD4 fue inferior a 200 cell/mm3; el 51 %tomaba tratamiento antirretroviral previo al diagnóstico del tumor.(4)
Un mayor recuento de CD4 se asociaba de manera independiente a una disminución de la incidencia de Neoplasias Definitorias de SIDA, numerosas infecciones virales han sido relacionadas con la aparición de neoplasias, se estima que cerca de 15% de todos los cánceres tienen un agente infeccioso en su origen. El 36% de las neoplasias definitorias de SIDA han llevado al diagnóstico de la infección por VI H. (4)
En la infección por el VIH, se produce la infección y destrucción de células del sistema inmune, haciendo más susceptible al enfermo a la aparición de infecciones y neoplasias. Se han encontrado diversidad de tumores, aunque solo están claramente relacionados, Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin, Linfoma Cerebral Primario y Carcinoma de Cérvix Uterino para definir estadio SIDA (1 O, 11)
Los subtipos de Linfoma no Hodgkin sistémico más frecuentes que se observan en las personas VIH-positivas son: Linfoma Difuso de Células 8 (75%), Linfoma 8urkitt (25%), Linfoma de Células 8 Indolente (<5%), Linfoma de Células T Periféricas (1-3%), Linfoma Plasmoblástico (<5%). (12, 13, 14,15)
Los virus de las familias retrovirus y herpesvirus son agentes etiológicos de Leucemias y Linfomas. El HTLV-1 (Virus Linfotropico Humano Tipo 1), causa Leucemia y lo Linfoma de células T .El virus de Epstein-8arr se asocia con Linfoma de 8urkitt, Linfomas en personas inmunodeprimidas y el Linfoma de Hodgkin. El descubrimiento del virus del herpes humano tipo 8 (HVH-8), ha llevado a la identificación de un grupo raro e inusual de enfermedades linfoproliferativas asociadas a virus. Los datos recientes sugieren que la infección por el virus de la hepatitis C también se asocia con un aumento de la incidencia de linfoma (16,17).
La identificación del HVH-8, en el tejido de Sarcoma de Kaposi y la asociación de anticuerpos frente al mismo con la posterior aparición de Sarcoma de Kaposi, han hecho que el papel etiológico de este virus haya quedado claramente establecido. La incidencia y gravedad han disminuido tras la introducción del TARGA. Este hecho puede atribuirse a la restauración del sistema inmune que estos fármacos producen y a un probable efecto antitumoral y antiangiogénico de alguno de ellos, la regresión de las lesiones se produce en forma paralela al aumento en el recuento de CD4, en el transcurso de 9-12 meses (18, 19,20).
El diagnóstico del Sarcoma de Kaposi se basa en la apariencia característica de las lesiones cutáneas o de las mucosas y debe ser confirmado histológicamente, Las lesiones se clasifican histopatológicamente en parche, placa o nodular. La
enfermedad visceral es poco frecuente, afecta alrededor del14% de los pacientes con Sarcoma de Kaposi al momento del diagnóstico. (20)
La terapia antirretroviral de gran actividad con máxima supresión de la carga viral y la prevención y el tratamiento de las infecciones oportunistas son los pilares básicos. Los inhibidores de la proteasa han sido los fármacos que más han influido en la disminución de la incidencia del sarcoma de Kaposi. (21)
Con el presente trabajo de investigación se quiere Describir y comparar las características clínicas, epidemiológicas, pronóstico, de hemograma y perfil bioquímico en pacientes con neoplasias asociadas a VIH en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren del 2008-2014.
CAPÍTULO
IV:
MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio observacional, retrospectivo de los datos, de una cohorte de pacientes con infección con VIH, de Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren (HNASS) - Callao - Perú, que desarrollaron cáncer en el periodo comprendido de 2008-2014.
El método de selección se basó en la revisión de fichas de los pacientes con VIH ubicadas en el Servicio de lnfectología del HNASS e historias clínicas de aquellos pacientes con VIH que presentaron Linfoma no Hodgkin o Sarcoma de Kaposi. Se recolectaron los datos del registro de hospitalización de los Servicios de Oncología e lnfectología del HNASS. No hubo exclusiones.
Se recogieron datos epidemiológicos (edad, sexo, confección con VHBNHC/HTLV1, fecha de muerte, causa de muerte, meses de sobrevida e infecciones oportunistas), datos relacionados con la infección por VIH (ruta de transmisión, fecha de diagnóstico de la infección, grupo de riesgo, carga viral, recuento de CD4, TARGA y existencia de SIDA previo, tiempo de uso de TARGA,) y datos relacionados con la neoplasia (fecha de diagnóstico, tipo de tumor, localización y tratamiento, esquema de quimioterapia, cantidad de sesiones, respuesta a la quimioterapia).
No se consideraron en este estudio, los carcinomas de cérvix ni la enfermedad de Hodgkin asociado a VIH, por no encontrar pacientes con esas características.
Las variables cuantitativas se expresarán como media y desviación estándar, y las cualitativas como frecuencia y porcentajes. Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar la clínica y la información histológica en los casos de Neoplasias Asociadas a VIH. La asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se evaluó mediante el test exacto de Fisher o el test U de Mann-Whitney, según corresponde. El tiempo de supervivencia se definió como el tiempo entre los datos de diagnóstico de Neoplasia asociada a VIH y la fecha de la muerte o censura (es decir, la pérdida para el seguimiento, remisión de la enfermedad, progresión de la enfermedad o el fin del
estudio [31 de diciembre 2014]). La supervivencia se estimó mediante el método de Kaplan-Meier. La diferencia entre las distribuciones de supervivencia se puso a prueba con el test de Log-Rank. En todos los casos se consideraron como resultados, aquellos que fueron estadísticamente significativos (p<0,05).Se utilizó el software SPSS, versión 21.
CAPÍTULO V: RESULTADOS
Se hallaron 1826 pacientes con VIH/SIDA en la unidad de lnfectología del Hospital Alberto Sabogal Sologuren del 2008 al 2014; de los cuales se identificaron 58 pacientes con neoplasias asociadas a VIH (Linfoma no Hodgkin y Sarcoma de Kaposi). El tumor más frecuente encontrado fue el Linfoma no Hodgkin (n=30) 51 ,7%, seguido por el Sarcoma de Kaposi (n=28) 48,3%. La incidencia anual del Linfoma no Hodgkin y Sarcoma de Kaposi varía entre 0,55% a 2,80% (FIGURA 1 ).
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FIGURA l:Numero de casos de infeccion por VIH e incidencia de Neoplasias asocadias a VIH en la poblacion
del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren 2008- 2014
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La edad media al momento del diagnóstico de la neoplasia asociada a VIH fue de 38±11años. La mayoría fueron varones (84,5%); la forma de transmisión del VJH más frecuente fue la vía sexual (94,8%) y el resto desconocido. El grupo poblacional de riesgo encontrado fue el HSH (67,3%) de los varones, la condición sexual más
frecuente fue la homosexualidad (69,6%) de los varones. El 39,7% de los casos consumio alcohol, el 44,8% tabaco y el 15,5% cocaína.
La condición de SIDA previo a la Neoplasia represento el 37,9% de la población en estudio. La aparición de la neoplasia en pacientes que no recibían TARGA se dio en un 79,3% de los pacientes, 12 pacientes recibieron TARGA entre 1 y 2 años (media=
•
1,08 años) antes del diagnóstico de la neoplasia. 8 de 12 pacientes en TARGA presentaron una carga viral menor de 6 log copias/mi, además presentaron dichos pacientes un recuento de CD4 entre 218 -550 cell/ul (media=442).
55 pacientes tuvieron recuentos de CD4 disponibles al momento del diagnóstico, 43 pacientes presentaron recuento de CD4 < 200 Cell/ul y 12 pacientes presentaron recuento CD4> 200 Celllul (p =0,6); no se encontró diferencias significativas en el recuento de CD4 entre el Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin.
La confección con agentes oncogénicos fueron: VHB (19,3%), VHC (17,5%),HTLV-1 (16,4%).
La ubicación del Sarcoma de Kaposi fue de la siguiente manera: Piel (60,7%), Gástrico (17,9%), Nódulos linfáticos (14,3%), Mucosa nasal (3,6%), Mucosa de laringe (3,6%).
El índice pronóstico del Sarcoma de Kaposi según US HIV/AIDS Cancer Match Study, fueron: buen pronóstico (puntaje >12) 25% y mal pronóstico (puntaje <5) 7,1% de los pacientes con Sarcoma de Kaposi. Las características clínicas y epidemiológicas se muestran en la (Tabla 1).
TABLA 1. Neoplasias asociadas a VIH: comparación de características clínico epidemiológicas en el Hospital Sabogal Sologuren 2008-2014
VARIABLE Linfoma no Sarcoma de TOTAL p
Hodgkin Kaposi
(n=30) (n=28)
Edad( a) 38±11 37 ± 11 38±11 0,6
media
Sexo varón 24(80%) 25(89,3%) 49(84,5%) 0,47
(%)
IMC 21,9 22,4 22,1 0,54
media
Conducta de 15(50%) 19(67,9%) 34(58,6%) 0,19
riesgo(%) homosexual
Grupo 15(50%) 18(64,3%) 33(56,9%) 0,3
poblacional(%) HSH
Forma de 28(93,3%) 27(96,4%) 55(94,8) 1,0
transmisión(%) sexual
SIDA previo al 13(43,3% ) 9( 32,1%) 22( 37,9%) 0,42 diagnostico
TARGA previo 8(26,7) 4(14,3%) 12(20,7} 0,33
Infección 10( 33,3%) 6(21 ,4 ) 16(27,6% ) 0,38 oportunista
concomitante:
bacterianas y micóticas .(o/~}
Hepatitis B 4{13,8% ) 7( 25%) 11{ 19,3% ) 0,33 concomitante
(%)
Hepatitis C 7{ 24,1% ) 3(10,7%) 10(17,5%) 0,29 concomitante
(%)
HTLV1 9(31%) O( O%) 9(16,4%) 0,002
concomitante (%)
Carga viral 75769 1263682 680524 0,18
media
CD4 272±140 289±151 280±145 0,69
media
Las neoplasias linfoides asociados a VIH según la clasificación de la OMS, en el presente estudio fueron: Linfoma 8 Difuso de Células Grandes (n=12) 40%, Linfoma de células T periféricas(n=8) 26,7%, Linfoma Burkitt (n= 2) 6,7%, Linfoma Extranodal MALT (n=2) 6,7% y Linfoma Centroblástico asociado a Linfoma primario del SNC (n=6) 20% (Tabla 2).
El 70%(n=27) de los pacientes con Linfoma no Hodgkin asociado a VIH tuvieron un origen extranodal de la neoplasia. 19 de estos 27 pacientes fueron de estirpe 8 incluyendo el Linfoma Centroblástico asociado a Linfoma primario del SNC. La ubicación de estos Linfomas fueron: médula ósea (n=8), estómago (n=3), SNC (n=6), duodeno (n=1) y pelvis (n=1). Los 8 casos restantes fueron Linfomas de Estirpe T, ubicados en médula ósea(n=6), tiroides(n=1) y colon(n=1).
Tabla 2 Clasificación de las Neoplasias Linfoides asociadas a VIH en el Hospital Sabogal Sologuren del 2008-2014
TIPO HISTOLOGICO FRECUENCIA PORCENTAJE
LINFOMA 8 DIFUSO DE 12 40%
CELULAS GRANDES
LINFOMA BURKITI 2 6,7%
LINFOMA 6 20%
CENTROBLATICO ASOCIADO A LINFOMA PRIMARIO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
LINFOMA EXTRANODAL 2 6,7%
MALT
LINFOMA DE CÉLULAS T 8 26,7%
PERIFÉRICAS
Total 30 100%
El 80% de los pacientes con Linfoma asociado a VIH presento síntomas B.
La distribución de los estadios del Linfoma asociado a VIH fue: Estadio 111 Y IV (93,4%)
El Índice de Pronóstico Internacional del Linfoma no Hodgkin asociado a VIH, encontrado en este estudio fue: riesgo intermedio alto (42,9%), riesgo alto (35,7%), riesgo intermedio bajo (17,9%) y riesgo bajo (3,6%).
Las características clínicas de los fenotipos del Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin son similares. La confección con HTL V1 en pacientes con neoplasias asociadas a VIH, tiene relación significativa con Linfoma no Hodgkin {p=0,002).
Presentaron infecciones oportunistas concomitantes al momento del diagnóstico de la neoplasia asociada a VIH 11 pacientes ; Neumonía por Pneumocystis jiroveci (n=4)36,4%, TBC pulmonar (n=3)27,3%, Toxoplasmosis cerebral (n=1) 19, 1%, Criptococosis cerebral (n=1 )9, 1%, Candidiasis oral (n=1) 9,1% y neurosífilis (n=1) 9,1%.
Se encontro 9 casos de coinfeccion con HTLV-1, Linfoma no Hodgkin de estirpe T (n=7) y Linfoma no Hodgkin de estirpe B(n=2), no se encontro coinfeccion de HTLV-1 en pacientes con Sarcoma de Kaposi. La confección con VHB se presentó en 11 pacientes con neoplasia asociada a VIH, Linfoma no Hodgkin (n=4) 36,4% y Sarcoma de Kaposi(n=7) 63,6%. La confección con VHC se presentó en 10 pacientes con neoplasia asociada a VIH, Linfoma no HQdgkin (n=7) 70% y Sarcoma de Kaposi (n=3) 30%.
En los exámenes de laboratorio del presente estudio se encontró que el hemograma y el perfil bioquímico revelo algún patrón característico, en los leucocitos, neutrófilos, DHL y 82 microglobulina.
La hemoglobina se encontró en rango normal (Hb: 14 ±2g/dl), en 40 pacientes; en 18 casos se encontró Hb <12 g/dl, se apreció Jeucopenia en rango 1500-4980/uL en 14 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 10 pacientes con Linfoma no Hodgkin.
La neutropenia (neutrófilos <1500/uL) se evidenció en 12 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 1 paciente con Linfoma no Hodgkin (p<0,001).
La plaquetopenia (plaquetas < 1 00 000/uL) se evidenció en 2 pacientes con Linfoma no Hodgkin y en 1 paciente con Sarcoma de Kaposi.
En los exámenes La creatinina presentó un rango de 0,6-0,9mg/dl.
La hipoalbuminemia (albúmina<3,5g/dL) se presentó en 33 pacientes, 14 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 19 pacientes con Linfoma no Hodgkin. La globulina en rango de 3,5-5 g/dl se presentó en 17 pacientes, 10 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 7 pacientes con Linfoma no Hodgkin.
El rango de TGO 39-7 4 U/L, se presentó en 17 de 51 pacientes, 11 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 6 pacientes con Linfoma no Hodgkin. El rango de TGP de 44-89 U/L, se presentó en 19 casos, 12 pacientes con Sarcoma de Kaposi y 7 pacientes con Linfoma no Hodgkin .
La deshidrogenasa láctica mayor de 500 U/L hasta 1376 U/L se encontró en 21 pacientes con Linfoma no Hodgkin y en 4 pacientes con sarcoma de Kaposi (p<
0,001).
La 82 microglobulina, en rango de 2,4-7,4 mg/L, se identificó en 24 pacientes con Linfoma no Hodgkin y 10 pacientes con Sarcoma de Kaposi (p<0,001). (Tabla 3).
TABLA 3. Neoplasias asociadas a VIH: comparación promedios de exámenes de laboratorio en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
VARIABLE LINFOMA NO SARCOMA DE TOTAL p HODGKIN KAPOSI
11,7 ±1,49 12,1±1,31 11 ,9±1 ,41 0,22 Hb
Leucocitos 6748 ±3248 5020±3901 "5980±3623 0,81 Neutrófilos . . ~899±251~ 1971±1284 :3042±2261 9,001_
Plaquetas 199567±57850 195333±69494 197685±62701 0,80
Creatinina 0,72±0,07 0,72±0,08 0,72±0,076 0,95
DHL 656±268 425±105 554±239 <0,001
:S2 ~.85±1,5~ ~.48±0,6Q ~.ª±1,4.9. :<0,001_
rnicroglobulinS:
Albumina 3,35±0,54 3,43±0,56 3,38±0,54 0,61
Globulina 3,54±0,80 3,85±0,54 3,68±0,71 0,12
TGO 29,5±14,9 33,5±10,7 31,3 ±13,2 0,27
TGP 34,3±16,5 43,4±19,8 38,3±18,5 0,071
Todos los pacientes con Linfoma no Hodgkin asociado a VIH estuvieron vivos al momento del diagnóstico (n=30). Recibieron quimioterapia 26 pacientes con Linfoma no Hodgkin asociado a VIH con Ciclofosfamida, Doxorubicina, Vincristina y Prednisona (CHOP) con intención curativa. Fallecieron 6 pacientes de los que recibían quimioterapia después del segundo (n=1) y tercer (n=5) ciclo de quimioterapia. (tabla 4)
Se encontró 8 pacientes con VIH usuarios de TARGA previo al diagnóstico del Linfoma no Hodgkin de éstos 2 fallecieron. Los 22 pacientes sin TARGA previo al momento del diagnóstico, 7 de éstos fallecieron en el curso de la neoplasia. Al final del estudio hubo 9 muertes de pacientes con Linfoma no Hodgkin. La supervivencia global media del Linfoma no Hodgkin fue 24, 6 meses (IC 95%2-28).
La supervivencia media del Linfoma Difuso de Células B fue de 25 meses (IC 19-30), del Linfoma de Burkitt de 7,5 meses (IC 95% 4,6-10,4 meses) y del Linfoma Centroblástico asociado a Linfoma primario del Sistema Nervioso Central de 17 meses (IC 95% 8-25 meses) .Los tiempos de supervivencia de los tipos de Linfoma no Hodgkin asociado a VIH fueron estadísticamente diferentes (p<0,001 ). (Figura 2):
FIGURA 2: Linfoma asociado a VIH: Gráfico de supervivencia por tipo Histológico del Linfoma no Hodgkin en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren 2008-2014
Funciones de supervivencia
1 ,O ---+e • -:- .... -- -~+. ' ~:.. "- . - '. -+ . ...- Clasificación de Neoplasias Linfoides asociadas a VIH por
OMS
LINFOMA B DIFUSO DE CELULAS GRANDES
0,8 LINFOMA BURI<ITT
LINFOMA CENTROBLATICO
E . J i ASOCIADO A LINFOMA
....__, PRIMARIO DEL SISTEMA
:2 t NERVIOSO CENTRAL
o 1
1'$ 0,6 LINFOMA EXTRANODAL
1'$
l
MALTo
1_....: .. J l LINFOMA DE CÉLULAS T
e:
Gl PERIFERICAS> LINFOMA B DIFUSO DE
">
¡ CELULAS GRANDES-....
censuradoGl 0,4
Q, +LINFOMA BURI(ITT •
::J ~-~...,...·-
_
... ~--·----J. censurado(1) LINFOMA
CENTROBLA TICO +ASOCIADO A LINFOMA
0,2 PRIMARIO DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL- censurado
LINFOMA EXTRANODAL MAL T -censurado LINFO[v1A DE CÉLULAS T
+-
PERIFERICAS-censurado 0,0o
10 20 30 40tiempo de supervivecia
TABLA 4: Linfoma asociado a VIH: Tratamiento y causa de muerte en el Hosp1tal Nacional Alberto Sabogal Sologuren 2008-2014
n Tipo histológico Tratamiento Causa de muerte
1 LBDCG TARGA/CHOP(6)/RT Censura/Linfoma no
progresivo
2 Linfoma T periférico TARGA/CHOP(4) censura/remisión completa del Linfoma
3 LBDCG TARGA/CHOP(6)/RT censura/remisión completa
del Linfoma
4 Linfoma MAL T TARGAIR·CHOP(S) censura/Linfoma no
progresivo
5 Linfoma T periférico TARGAICHOP(6) censura/ sobreviviente 6 Linfoma T periférico TARGA/CHOP(4) censura/ sobreviviente 7 Linfoma MAL T TARGA/R-CHOP(4) censura/ remisión completa 8 LC asociado a TARGA/no recibió QT. progresión del linfoma
LPSNC
9 Linfoma Burkitt TARGA/no recibió QT Progresión del Linfoma 10 Linfoma T periférico TARGA/CHOP/DHAP(4) censura/ sobreviviente
11 LBDCG TARGA/CHOP(3) Insuficiencia renal aguda
/lisis tumoral después de QT
12 LBDCG TARGAICHOP/RT(4) censura/remisión completa
13 LBDCG TARGAICHOP(6) censura/sobreviviente
14 LC asociado a TARGA/R-CHOP(8)/RT/MTX 1 censura/no hubo
LPSNC seguimiento
15 LBDCG TARGA/CHOP(2)/RT Hemorragia digestiva alta
16 Linfoma T periférico TARGA/CHOP(6) censura/ remisión completa
17 LBDCG TARGA/CHOP(6) censura/ sobreviviente
18 LC asociado a TARGA/R-CHOP(6)/RT/MTX 1 censurado/no hubo
LPSNC seguimiento
. 19 LBDCG TARGA/CHOP(8) censura/ remisión completa
20 Linfoma T periférico TARGA/CHOP(6) censura/ superviviente
21 LBDCG TARGA/CHOP(3) Hemorragia digestiva alta
22 Linfoma T periférico TARGA/CHOP(6) censura/ remisión completa del Linfoma
23 LBDCG TARGA/CHOP(8) censurado/ remisión
completa 24 LC asociado a TARGA/no recibió QT Shock séptico
LPSNC .:
25 Linfoma Burkitt TARGA/R-CHOP(3) Neumonia nosocomial 26 LC asociado a TARGAIR·CHOP(3)/RTIMTX 1 Progresión del Linfoma
LPSNC
27 LBDCG TARGA/CHOP(8) Censural sobreviviente
28 Linfoma T periférico TARGA/CHOP(6) Censura/remisión completa
29 LBDCG TARGA/no recibió Censuralsobreviviente
30 LC asociado a TARGAIR CHOP/MTX 1(3) Progresión del Linfoma LPSNC
Todos los pacientes con Sarcoma de Kaposi y VIH estuvieron vivos al momento del diagnóstico (n=28).Recibieron quimioterapia 6 pacientes con Doxorrubicina, de éstos 2 fallecieron después de 4 y 5 sesiones de quimioterapia respectivamente.
Se encontró 4 pacientes que recibían TARGA previo al diagnóstico de Sarcoma de Kaposi, de éstos falleció 1 paciente. Los 24 pacientes sin TARGA previo al diagnóstico de Sarcoma de Kaposi, fallecieron 3 pacientes (Tabla 5).
Al final del estudio hubo 4 muertes de pacientes con Sarcoma de Kaposi asociado a VIH. La supervivencia global media del Sarcoma de Kaposi fue 29,8 meses (IC 95%6- 35,5).
La supervivencia media de los pacientes que recibieron sólo TARGA como tratamiento del Sarcoma de Kaposi fue de 31 ,3(1C 95% 7-34,3); la supervivencia media de los pacientes que recibieron TARGA y Doxorrubicina fue 21,2 (IC 95%14,6- 27,7). No hubo diferencias significativas en las supervivencias de los pacientes que recibían TARGA o TARGA Y DOXORRUBICINA (p=0,1) (Figura 3).
FIGURA 3: Sarcoma de Kaposi asociado a VIH: Gráfico de supervivencia del Sarcoma de Kaposi según el tratamiento en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren 2008-2014
1 ,O
0,8
E ::J CJ fU fU 0,6
·-
CJe:
Ql>
·-
>...
Ql 0,4
Q.
::J
UJ
0,2
0,0
o
10Funciones de supervivencia
20 30 40
tiempo de supervivecia
Manejo del Sarcoma de Kaposi
J1TARGA ...fiTARGA+QT
-t-T ARGA-censurado
+
T ARGA+QT-censuradono completa
no
no
no
19 20
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el programa conjunto de VIH/SIDA, reporta que la población infectada con VIH en la población de Perú fue de 65000 personas al final de 2013, el número de casos notificados de SIDA fue 31157 en Abril de 2014. (26,27)
El acceso a la terapia antiretroviral se limita a un pequeño número de pacientes sobre todo al sistema de la Seguridad Social. Durante el periodo de este estudio de 7 años se identificó la incidencia acumulada en el Linfoma no Hodgkin de 1,64% y Sarcoma de Kaposi de 1 ,53% en la población con VIH, este hallazgo se encuentra dentro de las cifras reportadas por EEUU de 1996 al 2006 sobre la incidencia de Sarcoma de Kaposi (1,8%) y Linfoma no Hodgkin (2,2%) .(28)
La relación entre varón y mujer fue aproximadamente 1 mujer por cada 5 varones similar a otros reportes (32,33).
La edad media encontrada de 40
±
11 del Linfoma no Hodgkin asociado a VIH fue similar al encontrado por Jaime A et el, sin embargo fue mayor en otras series.(18, 31,32,35).La asociación entre neoplasia asociada a VIH y conductas de riesgo como HSH, tienen una relación débil pero si está asociado a neumonía por pneumocystis jirovecii, en el presente estudio no se encontró dicha asociación. (34). La distribución de homosexuales fue mayor en la población masculina; no se encontraron pacientes usuarios de drogas endovenosas, debido a que no es una modalidad frecuente de abuso de drogas en Perú (26).
El70% de los pacientes de este estudio, la neoplasia llevó al diagnóstico de VIH. La proporción de neoplasias asociadas a VIH con SIDA previo fue baja de 37,9% a comparación del estudio de Pragna pat et al ,que la proporción llega a 50,2% (35).
Se encontró 12 pacientes con TARGA previa a la neoplasia, 8 de estos pacientes tenían un control efectivo de la replicación del VIH; esta observación fue también observada en el estudio de Álvaro H. Borges et al (36). En otro estudio, 27 de 70 pacientes o el 39% de los pacientes que recibieron TARGA antes del diagnóstico del Linfoma no Hodgkin asociado a VIH, tenían una carga viral suprimida. Este hallazgo puede estar relacionado con la ligera disminución de la incidencia observada en las neoplasias asociadas a VIH durante la era TARGA (39).
Los pacientes con neoplasia asociada a VIH, presentaron infecciones oportunistas el 27,6% de la población de este estudio; el33,3% de los casos de Linfoma no Hodgkin y el 21 ,3% de los casos de Sarcoma de Kaposi se evidenció alguna infección oportunista como neumonía por Pneumocystis jirovecii, TBC pulmonar, Neurosifilis, Criptococosis cerebral y Candidiasis oral. En una revisión japonesa se evidenció que el porcentaje de infecciones oportunistas para el Linfoma no Hodgkin fue 30,1% y 16,2% para el Sarcoma de Kaposi. La neumonía por Pneumocystis jirovecii, infección por citomegalovirus (CMV), tuberculosis (TBC) e infecciones por hongos son los agentes patógenos más frecuentes (16,45).
Se encontró que el 94,3% de los pacientes con neoplasias asociadas a VIH presento una carga viral mayor de 500 copias/mi . Bruyand M , et al reporto una asociación entre la replicación viral y el riesgo de cáncer, tanto a nivel del ARN del VIH acumulado y actual, evidencio que más de 500 copias 1 mi se asociaron de forma independiente con un mayor riesgo de neoplasias asociadas a VIH; Guiguet M, et al y Jaffe HW,et encontraron una relación directa entre el nivel de ARN del VIH y el riesgo de Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin (37, 38,39)
El 74,1% de la población presentó un recuento de CD4<200 Cell/ul. Estudios encontraron que una exposición larga a un recuento de CD4 inferior a 200 células, se asoció a neoplasias asociadas a VIH. (39,42, 43, 44, 45,46)
Clifford GM, et al describe que el riesgo de desarrollar Linfoma no Hodgkin y Sarcoma de Kaposi en los pacientes con SIDA es de moderado a alto; el riesgo relativo del
Sarcoma de Kaposi fue de 55 a 1584 y el riesgo relativo para Linfoma no Hodgkin fue de 6,5 a 17. (44)
Se encontró una alta proporción de Linfomas T periféricos en pacientes con VIH (26,7%) en el presente estudio. Esta proporción fue mayor que la publicada en los estudios de países desarrollados Linfoma de Células T Periféricas (1-3%). No se encontraron diferencias significativas en las características clínico y epidemiológicas entre Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin a excepción de la asociación del HTLV1 con Linfoma no Hodgkin (p=0,002). (22,23,24,25)
En los datos de hemograma y perfil bioquímico se evidenció que había diferencia estadística significativa (p<0.001) acerca de los leucocitos y neutrófilos, los pacientes con Sarcoma de Kaposi presentaron tendencia a la leucopenia con neutropenia a comparación de los que tenían Linfoma no Hodgkin. Además hubo diferencia estadística (p<0,001) acerca del DHL y 82 microglobulina, los pacientes con Linfoma no Hodgkin tendían a tener valores elevados de éstos a comparación del Sarcoma de Kaposi, No se encontró estudios acerca de leucopenia en Sarcoma de Kaposi solo un reporte de caso de leucopenia idiopática en Sarcoma de Kaposi.(50)
La distribución del Linfoma sistémico y Linfoma primario del Sistema Nervioso Central asociado a VIH, fue similar al hallazgo en otros reportes; no hay casos de linfoma primario de cavidades reportados en Perú ni en otros países en vía de desarrollo (28, 29,30).
Se encontró en los pacientes con Linfoma no Hodgkin asociado a VIH que el 40%
represento el Linfoma B Difuso de Celulas Grandes, el26,7% represento el Linfoma de Celulas T Perifericas una frecuencia elevada a comparación de otros estudios. En los países desarrollados el Linfoma de estirpe B es el subtipo predominante de Linfoma relacionado a VIH, mientras que los Linfomas de otros linajes de células T y natural killer son muy raros (46).
En una revisión japonesa desde 1987 hasta 2012 sobre el Linfoma no Hodgkin asociado a VIH , se evidenció la siguiente distribución: Linfoma difuso 8 de células grandes (50%), el Linfoma 8urkitt (28%), Linfoma Hodgkin (4%), Linfoma Plasmoblástico (8%), Linfoma Primario de Cavidades (4%) y Linfoma de células T Periférico(1 %) que equivalía a 2 casos de 207 casos .(45)
Pocas publicaciones acerca de Linfoma en pacientes peruanos están disponibles, aunque sin información clínica importante; el año 2000 el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN), informó un 25% (89 de 356) de casos de Linfoma de células T (Carlos 8arrionuevo, Departamento de Patología, INEN, personal la comunicación, 2004); del mismo modo el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins reporta 26% (71 de 273) de linfoma de células T entre 1997 y 2000; el Hospital Nacional Guillermo Almenara lrigoyen, entre 1993 Y 2005, reporta 9 casos (27%) de Linfoma de células T periféricas en pacientes con VIH .(48,31)
La alta proporción de Linfoma de células T periféricas se ha informado en Korea (35%).Se encontró en el presente estudio que 7 de 8 pacientes con Linfoma de células T periféricas presentaron confección con el HTLV-1.Los estudios sobre el HTLV-1 establecen una relación causal con el Linfoma y Leucemia de células T. La infección por HTLV-1 es endémica en Japón, la cuenca del Caribe, en el centro de África, partes de Sur América, Melanesia, Nueva Guinea, y las islas Salomón (50,51).
La prevalencia de la infección por HTLV-1 en pacientes con Linterna no Hodgkin fue de 4% en un estudio Japonés (49,52).
Se encontró que la mayoría de pacientes con Linfoma no Hodgkin asociado a VIH presentaron una ubicación extranodal de la neoplasia (el sitio más frecuente fue la médula ósea). El 98% de los pacientes con Linfoma 8 Difuso de Células Grandes tuvieron ubicación extranodal, el 66% de los pacientes con Linfoma de Burkitt también presentaron ubicación extranodal. En una revisión del Hospital de Carolina del Norte;
hallaron que la distribución extranodales representaba el 70% de los pacientes con Linfoma no Hodgkin, con ubicación más frecuente en la médula ósea. (19,37)
Hay pocas descripciones de las características clínicas de neoplasias asociadas a VIH. Una gran serie en Francia de pacientes con Linfomas asociados VIH descubrieron que el Linfoma Burkitt infiltraba a la médula ósea, Sistema Nervioso Central e hígado en la mayoría de pacientes (31).
Se evidenció que el 80% de pacientes con Linfoma no Hodgkin asociado a VIH, presentaron síntomas 8 similar al encontrado por Hoffman et al que también informa que el 80% de los pacientes con linfoma no Hodgkin asociado a VIH presentaron síntomas B. (41)
La supervivencia global media del Sarcoma de Kaposi fue 29,8 meses (IC: 95% 26,1- 35,5). La supervivencia media por Robert Dubrow et al de los pacientes con Sarcoma de Kaposi fue 30 meses (IC 95%0-108) (45).La supervivencia global media del Linfoma no Hodgkin fue 24, 6 meses (IC: 95%20-28) menor en comparación a los 35, 8 meses (IC 95%1-120) encontrados por Robert Dubrow et al; esto debido al estadía 111 o' IV encontrado al momento del diagnóstico, a la toxicidad de la quimioterapia y TARGA simultáneamente, y a la poca proporción de pacientes de este estudio. (48)
CAPÍTULO VIl: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
1. Los pacientes con VIH que presentaron Linfoma no Hodgkin o Sarcoma de Kaposi del presente estudio, tienen características clínicas, epidemiológicas y pronóstico similares a los pacientes de los países desarrollados.
2. Las características clínicas y epidemiológicas en pacientes con VIH que presentaron Sarcoma de Kaposi y Linfoma no Hodgkin del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren fueron similares.
3. Se encontró en los pacientes con VIH con Linfomas de células T periféricas una alta proporción asociados a infección con HTLV-1.
4. La Leucopenia con neutropenia es más frecuente en pacientes con Sarcoma de Kaposi.
5. La elevación de 82 Microglobulina y DHL se asocia con mayor frecuencia a Linfoma no Hodgkin en un contexto de VIH.
Recomendaciones
1. Realizar estudios acerca de este tema con muestras de mayor tamaño y con un alcance a nivel nacional.
CAPÍTULO VIII: BIBLIOGRAFIA
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35
CAPÍTULO IX:APÉNDICE Y ANEXOS
CARACTERÍSTICAS ClÍNICO EPIDEMIOLÓGICAS DE NEOPLASIAS ASOCIADAS A VIH EN PACIENTES DEL HOSPITAL NACIONAL ALBERTO SABOGAL SOLOGUREN DEL 2008-2014
Datos epidemiológicos
Edad Género Grupo poblacional
M F
IMC Alcohol
SI NO
Comorbilidades HTA
Recuento deCD4
HSH TS FD
Tabaco
SI NO
DM
Fecha de Recuento deCD4
SI
DVP
Hb
SS:
Fonna de transmisión
PG Sexual
Hetero- Homo- Sanguínea Lactancia Otra sexual sexual
Drogas Año de
Fallecimiento
NO
OTRA:
ERC Asma
Leucocitos Neutrófilos Plaquetas
SIDA previo a
Neoplasia SI
NO
Neoplasia:
Creatinina
Año de Diagnostico
deVIH
Otro:
Fecha de Bioquímico
Datos relacionados con la neoplasia
Aparición de la Neoplasia Año de diagnostico Neoplasia asociada a VIH
---
Antes del 1 Durante el LINFOMA 1 SARCOMA DE KAPOSI
TARGA TARGA
SARCOMA DE KAPOSI
Ubicación Manejo fndice Pronostico del Sarcoma De Kaposi Del Grupo De Estudio De VIH/SIDA de EEUU
Piel TARGA TARGA+ Sesión S.KAPOSI EDAD Comorbilida Puntaje
QT Define SIDA CD4 dasociada total
por primera al SIDA
vez Estadio S
Mucosas DOXORRUBICINA SI <50 S1:
Nódulos PACLITAXEL NO >50 SO:
linfáticos
Vísceras: Otro:
2da línea:
Criterios de Respuesta del SARCOMA DE KAPOSI: (AIDS Clinical Trials Group Oncology Committee) Respuesta completa 1 Respuesta clínica 1 Respuesta parcial
j_
Enfermedad estableJ
Enfermedadcompleta _E!'~resiva
LINFOMA ASOCIADO A VIH
Clasificación de Neoplasias Linfoides asociadas a VIH por OMS Ubicación LINFOMA B DIFUSO DE CELULAS LINFOMA BURKITT localizado diseminado GRANDES
LINFOMA CENTROBLATICO LINFOMA EXTRANODAL MAL T Ganglios linfáticos Medula SNC Otro:
ASOCIADO A LINFOMA PRIMARIO ósea
DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
LINFOMA DE CÉLULAS T LINFOMA DE EFUSIÓN PRIMARIA SINTOMASB
PERIFÉRICAS /CAVIDADES CORPORALES
LINFOMA PLASMOBLASTICO DE LINFOMA POUMORFICO DE SI NO
CAVIDAD ORAL CÉLULAS B
LINFOMA HODGKIN Estadificación de ANN ARBOR
Manejo
1 11
TARGA TARGA+QT
111
Sesión CHOP EPOCH
deQT
CDE OTRA
A 8
Se afiadíó RITUXIMAB Segunda linea:
X E
lndice de Pronostico Internacional: Pronostico Puntaje edad sexo ECOG CD4 LDH Carga Viral SIDA Tipo De Estadio Número de Tipo de
Previo Linfoma Ann sitios extra- QT Arbor ganglionares Respuesta a la Quimioterapia
Respuesta Completa 1 Respuesta parcial Enfermedad estable Enfermedad progresiva
Carga Fecha de DHL 82 Albumina Globulina TGO TGP Fecha Viral
cv Microglo de Bioquímico
-bulina
,.
HBsAg Anti HVC VEB VHH-8 HTLV-1 Tiempo de uso de T ARGA
+ ¡- + - + ¡- +¡- +
1 -1 TARGA
lnhibidores de la lnhibidores de lnhibidores Rt Análogos de lnhibidores Rt no Análogos de los
Proteasa La lntegrasa los Nucleosidos Nucleosidos
LOPINAVIR RAL TEGRAVIR ZIDOVUDINA EFAVIRENZ
LOPINAVIR/ ELVITEGRAVIR ESTAVUDINA RITONAVIR
RITONAVIR LAMIVUDINA NEVIRAPINA
SAQUINAVIR DOLUTEGRAVIR TENOFOVIR
ATAZANAVIR DIDANOSINA
EMTRICITABINA ABACAVIR
otro: Otro: Otro otro
