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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CENTRO DEL PERU
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS
r """
"FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL HOSPITAL NACIONAL "RAMIRO
PRIALÉ PRIALÉ"- HUANCAYO EN EL AÑO 2015"
PRESENTADA POR LOS BACHILLERES:
,
JIMENEZALVARADO, Rubén ROCCA ARANA, jhon Brayan
PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE:
MÉDICO CIRUJANO
HUANCAYO- PERÚ
2016
ASESORA
Dra. ARMIDA RO.JAS DÁVILA
AGRADECIMIENTO
A Dios, por protegernos siempre y darnos fuerzas para superar dificultades, así como por darnos enseñanzas de vida para entender y ayudar a nuestro prójimo.
A nuestros padres, que nos han acompañado en el transcurso de este viaje hacia el conocimiento y han sabido comprendernos, motivarnos y empujarnos a realizar esta ardua tarea de la investigación.
A la Dra. Armida Rojas Dávila, por su valioso apoyo incondicional en calidad de asesora de la presente tesis.
Al grupo humano que contribuyó en el proyecto, tesistas, trabajadores de EsSalud Ramiro Prialé Prialé, quienes nos brindaron las facilidades necesarias para hacer realizar el presente trabajo.
A los catedráticos de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Nacional del Centro del Perú, quienes con sus enseñanzas y sabios consejos guiaron nuestra formación.
A nuestros colegas de la Facultad de Medicina Humana y mejores amigos quienes me dieron ánimos y contribuyeron en la culminación de la investigación.
Los autores
DEDICATORIAS
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DEDICATORIA AGRADECIMIENTO CONTENIDO
RESUMEN ABSTRACT
1.- INTRODUCCIÓN 11.- MARCO TEÓRICO
CONTENIDO
2.1 Antecedentes de la investigación 2.2 Bases teóricas
2.2.1 Definición 2.2.2 Etiología 2.2.3 Patogénesis 2.2.4 Clasificación 2.2.5 Factores de riesgo
2.2.5.1 Infección y obstrucción
2.2.5.1.1 Patologías causantes de obstrucción 2.2.5.2 Litiasis e infección
2.2.5.3 Factores intrínsecos (edad, sexo e infección) 2.2.5.4 Factores extrínsecos (infección y diabetes) 2.2.5.5 Catéteres e infección
2.2.6 Diagnóstico
2.2.6.1 Diagnóstico presuntivo 2.2.6.2 Diagnóstico de certeza 2.2. 7 Tratamiento
2.2. 7.1 Cistitis aguda no complicada en la mujer joven 2.2.7.2 Infección urinaria no resuelta
2.2.7.3 Infección urinaria recurrente en la mujer joven 2.2.7.4 Infección urinaria complicada
2.2.7.4.1 Cistitis y pielonefritis aguda complicada 2.2.7.4.2 Prostatitis aguda
2.2.7.4.31nfección fúngica del tracto urinario 2.2.704.4 Infección urinaria asociada a catéter 111.- OBJETIVOS
3.1 Objetivo general 3.2 Objetivos específicos
IV.- FORMULACIÓN DE HIPÓTESIS
1 4 4 8 8 8 9 10 12 12 13 14 14 15 16 16 17 19 20 21 22 22 23 23 24 25 26
28 28 28
29
V. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN 5.1 Diseño del estudio
5.2 Población del estudio 5.3 Muestra
5.3.1 Tamaño muestra!
5.3.2 Procedimiento del muestreo 5.3.3 Criterios de inclusión
5.4. Variables
5.4.1 Variables independientes 5.4.2 Variables dependientes 5.4.3 Definición operacional
5.8 Operacionalizacion de las variables 5.9 Instrumentos
5.10 Técnica y procedimiento de recolección de información 5.11 Plan de análisis
5. 12 Consideraciones éticas VI. RESULTADOS
VIl. DISCUSIONES VIII. CONCLUSIONES IX. RECOMENDACIONES
X. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA XI. ANEXOS
30 30 30 30 30 31 31 32 32 32 32 33 34 34 34 34 36 50 54 55 56
60
.ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1: Distribución sociodemográfica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ITU nosocomial en el Servicio de Medicina del Hospital "Ramiro Prialé Prialé" de Huancayo durante el año 2015 según edad.
Tabla 2: Distribución sociodemográfica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ITU nosocomial en el Servicio de Medicina del Hospital "Ramiro Prialé Prialé" de Huancayo durante el año 2015 según sexo.
Tabla 3: Distribución sociodemográfica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ITU nosocomial en el Servicio de Medicina del Hospital "Ramiro Prialé Prialé" de Huancayo durante el año 2015 según procedencia.
Tabla 4: Distribución de los pacientes hospitalizados en el Servicio con diagnóstico de ITU nosocomial de Medicina del Hospital "Ramiro Prialé Prialé" de Huancayo durante el año 2015 según cuadro clínico Tabla 5: Distribución de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ITU nosocomial en el Servicio de Medicina del Hospital "Ramiro Prialé Prialé"de Huancayo durante el año 2015 según germen hallado en los urocultivos
Tabla 6: Determinación del uso de sonda vesical como factor de riesgo asociado a1 desarrollo de infección urinaria nosocomial en pacientes del Hospital "Ramiro Prialé Prialé" hospitalizados durante el año 2015.
Tabla 7: Determinación de la presencia de Diabetes Mellitus 2 como factor de riesgo asociado al desarrollo de infección urinaria nosocomial en pacientes del Hospital "Ramiro Prialé Prialé" de Huancayo hospitalizados durante el año 2015.
Tabla 8: Determinación de litiasis renal como factor de riesgo asociado al desarrollo de infección urinaria nosocomial en pacientes del Hospital "Ramiro Prialé Prialé" de Huancayo hospitalizados durante el año 2015.
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL SEGÚN EL SEXO DE
LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS CON
DIAGNÓSTICO DE ITU NOSOCOMIAL EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL "RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ" DE HUANCAYO DURANTE EL AÑO 2015"
Gráfico 2: DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DEL ÁREA DE
PROCEDENCIA DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS CON DIAGNÓSTICO DE ITU NOSOCOMIAL EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL "RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ" DE HUANCAYO DURANTE EL AÑO 2015"
Gráfico 3: DISTRIBUCIÓN DE GÉRMENES HALLADOS EN LOS
UROCUL TIVOS DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS CON DIAGNÓSTICO DE ITU NOSOCOMIAL EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL "RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ" DE HUANCAYO DURANTE EL AÑO 2015"
Gráfico 4: REtACtÓN ENTRE EL USO DE SONDA VESICAL E INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL "RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ" DE HUANCAYO DURANTE EL AÑO 2015"
Gráfico 5: RELACIÓN DIABETES MELLITUS 11 E INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL "RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ" DE HUANCAYO DURANTE EL AÑO 2015"
Gráfico 6: RELACJÓN LITIASIS RENAL E INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIAL EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL "RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ" DE HUANCAYO DURANTE EL AÑO 2015"
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ABREVIATURAS
C. albicans: Gandida albicans DM 2: Diabetes meltitus tipo 2 E. coli:
OR:
IC.:
p:
lnf:
SVD:
ITU:
IUN:
ITUN:
VO:
R:
S:
1:
Escherichia coli Odds Ratio
Intervalo de confianza
Valor de p obtenido (significación estadística) Infinito
Sonda vesical de larga duración Infección del tracto urinario Infección urinaria nosocomial Infección tracto urinario nosocomial Vía oral
Resistente Sensible Intermedio Chi-cuadrado Hipótesis nula Hipótesis alterna
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar los factores de riesgo relacionados a infecciones del tracto urinario en el Servicio de Medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé- Huancayo en el año 2015
MATERIALES Y MÉTODO: Diseño Observacional, estudio retrospectivo analítico, de casos y controles en 131 pacientes con Infección urinaria (casos) y 131 pacientes sin infección urinaria (controles). Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15, determinando: Medidas de frecuencia, pen tablas de doble entrada y gráficos, se utilizó la prueba de Chi Cuadrado para establecer asociación factores de riesgo con infección urinaria, con el Odds Ratio. Un nivel de p < 0.,05 fue considerado significativo.
RESULTADOS: La edad promedio para el grupo de casos fue 69,71 ± 16,44 años y para el grupo control fue 66,92 ± 9,616 (Valor p
=
0,094). El promedio para el grupo de casos y controles fue 55 (41,98%) mujeres y para hombres fue 76 (58,01 %). En relación al urocultivo, el germen más comúnmente hallado fue la E. coli en el 55,7% de los urocultivos. Esta fue seguida por la klebsiella pneumonía con 13%, la cándida albicans con 7,6%, enterococos feacalis 6,1% y entecocous faecium 5,3%. En relación al uso de sonda vesical, presentó un OR=
lnf IC 95% [29,197-lnf]. En lo que respecta a .la presencia de diabetes tipo 2, presentó OR = 2,12 IC 95% [1 ,20-3,75]. En lo que respecta a la presencia litiasis renal, presentó un OR=
0,0 IC 95% [0,0- 4,07], el valor p fue > 0,05.CONCLUSIÓN: los factores de riesgo asociados a infección del tracto urinario en pacientes hospitalizados en el servicio de medicina en el hospital "Ramiro Prialé Prialé" y periodo de estudio fueron el uso de sonda vesical y la presencia de diabetes tipo 2.
PALABRAS CLAVE: Factores de riesgo, infección urinaria.
ABSTRACT
OBJECTIVE: To determine the risk factors related to urinary tract infections in the national health service hospital Ramiro Prialé Prialé - Huancayo in 2015.
MATERIALS ANO METHODS: observational design, analytical, retrospective, case-control studies in 133 patients with urinary infection (cases) and 133 patients without urinary infection (controls). SPSS version 15 was used, determining: Frequency measurements in crosstabs and charts, Chi Square test was used to establish association between obstetric history and pathologies with preterm birth, with the Odds Ratio. A leve! of p <0,05 was considered significant.
RESULTS: The average age of the case group was 69,71 ± 16,44 years and for the control group was 66,92 ± 9,616 (p-value
=
0.094). The average for the group of cases and controls was 55 (41,98%) women and formen was 76 (58,01%).Regarding the urine culture, the most common germ found E. coli was 55,7% of urine cultures. This was followed by Klebsiella pneumonia with 13%, Candida albicans with 7,6%, 6,1% and feacatis enterococci faedum entecocous 5,3%.
Regarding the use of urinary catheter, it presented an OR
=
lnf 95% Cl [29,197- lnf]. With regard to the presence of type 2 diabetes, OR=
2,12 presented 95% Cl [1 ,20-3,75]. With regard to the presence nephrolithiasis, it presented an OR = 0.0; 95% Cl [0,0 to 4,07], the p value was> 0,05.CONCLUSION: Risk factors associated with urinary tract infection in hospitalized patients in the medica! service at the hospital and Ramiro Prialé Prialé study period were the use of urinary catheter and the presence of diabetes.
KEYWOROS: Risk factors, urinary tract infections.
l.
INTRODUCCIÓNLas infecciones de tracto urinario (ITU) son el tipo de infección nosocomial más común, con elevada incidencia en todo el mundo, siendo que la ocurrencia de la misma prolonga el tiempo de internación del paciente lo que eleva considerablemente el costo hospitalario y puede incluso llevar a la presencia de complicaciones graves como bacteremia, septicemia (1 a 3 %) y óbito<14>.
la mayoria de estas infecciones de las vías urinarias está generalmente asociada al uso de dispositivo invasivo, catéter urinario o sonda vesical de larga duración (SVD), que son utilizados para procedimientos, diagnósticos y terapias variadas, a pesar de la reducción progresiva que ha ido teniendo en su uso, sobre todo en países desarrollados, continua generando problemas, ya que constituyen un importante reservorio de bacterias multiresistentes, lo cual dificulta su tratamiento y constituye una gran preocupación.
Los principales factores de riesgo descritos en literatura para la ocurrencia de infección de las vías urinarias, además de la utilización de SVD, principalmente por un tiempo prolongado, son: paciente de sexo femenino, diabetes mellitus, enfermedades que causan obstrucción de la vía urinaria, colonización de meato urinario y fallas en el cuidado de inserción y manutención de catéter urinario<14>.
La infección del tracto urinario constituye un importante problema de salud que afecta a millones de personas cada año. Es la segunda causa de infección más frecuente en los humanos, es solo superada por las infecciones del tracto respiratorio<5>.
Más de mitad de todas las mujeres tiene al menos una infección de las vías urinarias durante su vida<6> y su presentación más común es durante el
mujeres y hombres jóvenes es de 30: 1 <8); sin embargo, conforme el hombre envejece, esta proporción tiende a igualarse. En el adulto mayor, la infección de las vías urinarias es la infección bacteriana más común y el origen más frecuente de bacteriemias. <9-10>
los síntomas que suelen acompañar a la infección de orina son: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor supra púbico, síntomas que en su conjunto se denominan síndrome miccional, además puede haber hematuria o fiebre y dolor en flancos, si se trata de una infección alta. La infección del tracto urinario también puede ser asintomática.
El término de infección del tracto urinario (ITU) engloba a un amplio espectro de situaciones clínicas, que van desde la bacteriuria asintomática hasta los abscesos perinefríticos con sepsis.
la .infección del tracto urtnario se define ,por la presencia de urocultivo positivo, de acuerdo a la bibliografía médica, recuentos de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por mililitro de orina por un solo germen, o 10.000 unidades formadoras de colonias en una muestra tomada por cateterismo vesical, por un solo germen, pudiendo cursar en forma sintomática o asintomática.
Un análisis de las series publicadas permite comprobar que Escherichia coli sigue siendo el uropatógeno predominantemente aislado, seguido en un orden variable por Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Streptococcus agalactiae, Staphylococcus saprophyticus, Serratia marcescens y Morganella morganii<11>. En cuanto a los Gram positivos, el más relevante es Streptococus agalactiae, tanto Staphylococcus saprophyticus como Enterococcus poseen escasa incidencia, aunque no es rara la presencia de Enterococcus sp en cultivos mixtos junto a E. coli.
Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por vía ascendente, hematógena, linfática y por contigüidad, siendo las tres últimas muy inusuales. Otras vías poco frecuentes son la vía retrógrada (proveniente de algún foco renal o prostático) y la vía intestinal, en caso de fístulas entero- vesicales.
El objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de ITU, en nuestro medio, dada su alta incidencia además que las circunstancias ambientales son diferentes en comparación con otros medios, y así poder tomar medidas para reducir las complicaciones de pacientes por infección del tracto urinario, de tal forma que podamos establecer medidas preventivas y tener opciones terapéuticas, reduciendo el costo que le pueda generar no solo a la institución hospitalaria, sino también a los pacientes.
U. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Savas L. y cols<12> en un estudio prospectivo de vigilancia que incluyó casos de infección tracto urinario nosocomial. El estudio se llevó a cabo entre noviembre de 2000 y enero de 2002. Se registró la siguiente información: edad del paciente, sexo, tipo de infección (adquirida en el hospital), presencia de catéter urinario, duración de .la estadía hospitalaria, y el tipo de organismo aislado así como su susceptibilidad antimicrobiana se determinaron 618 (2,1%) infecciones nosocomiales (IN) en 29 778 pacientes, y 178 de estas infecciones resultaron ser infección tracto urinario nosocomial (28,8%, 178/618). La edad media de los pacientes con infección tracto urinario nosocomial fue 61 ,O± 19,4 años y 82 pacientes de ITUN (46, 1 %) fueron varones y 96 (53,9%) fueron mujeres, en comparación con la tasa de otras infecciones nosocomiates, la tasa de infección tracto urinario nosocomial aumentó, 2,052 veces en las mujeres, y 3,83 veces en pacientes con catéteres urinarios (p < 0,05).
Redder J, Leth R, M01ler J.<13> Realizaron un estudio de casos y controles que se llevó a cabo en el Hospital Lillebael. La población de origen fue todos los pacientes ingresados en el Hospital Lillebaelt entre enero de 201 O y diciembre de 2014. Se realizó para investigar la asociación de factores de riesgo con infección urinaria nosocomial. Los pacientes con infección urinaria nosocomial con mayor frecuencia tenían catéteres urinarios permanentes o una enfermedad en el sistema genitourinario o nervioso que los controles. Se demostró para catéter urinario (OR= 2,97; IC 95% = 2,70-3,27), diabetes (OR=1, 11; IC 95% = 0,93- 1 ,33), género femenino representó 62% en casos y 62% de los controles, La mediana de edad fue de 77 años para los casos y el 78 para los controles.
4
Hirji 1 y cols(14> llevaron a cabo un estudio observacional que tuvo como objetivo cuantificar incidencia de infecciones del tracto urinario (ITU) entre los pacientes con diabetes y compara este riesgo a los pacientes sin diabetes. Los pacientes con diabetes Tipo 2 y una muestra equivalente de los pacientes sin diabetes fueron identificados a partir de la base de datos de práctica de investigación del Reino Unido. La incidencia de infección urinaria fue 46,9 por 1000 personas-año (intervalo de confianza del 95% (IC) (45,8-48,1) entre los pacientes con diabetes y 29,9 (IC del 95%: 28,9-30,8) en los pacientes sin diabetes. En comparación con los pacientes no diabéticos, el riesgo de infección del tracto urinario fue 1,53 (IC del 95% 1 ,46 a 1 ,59); y 2,08 (95% IC 1 ,93-2,24) en los pacientes con diabetes diagnosticada previamente. En la práctica general, a través del género y la edad, el riesgo de desarrollar una infección urinaria es mayor para los pacientes con diabetes tipo 2 en comparación con los pacientes sin diabetes.
Markovic-Denic L 1, Mijovic B, Jankovic S. <15> en un estudio de casos y controles, prospectivo de cohortes estudiaron infección urinaria nosocomial (IUN) en seis salas de un hospital regional en Serbia realizado del 1 ro. de enero al 31 de diciembre de 2007. Se identificaron tres controles para cada paciente con IUN, siendo cronológicamente los próximos tres pacientes encuestados que no desarrollaron JUN. Los pacientes y los controles fueron emparejados por sexo y edad(± 5 años). La edad media (rango) de los casos y controles fue de 64,9 (18-85) y 65,2 (17-86), respectivamente. El análisis mostró que la cateterización fue de OR =51 ,91; (IC del 95% = 23,46 a 114,82).
Fu AZ y cols.<16> realizaron un estudio con sujetos ;::18 años y con diagnóstico de DM2 entre 01/01/10 y 12/31/10 que se identificaron utilizando las bases de datos MarketScan, que son representativos de la población asegurada de los Estados Unidos y de los que tienen cobertura suplementaria.
Se seleccionó un total de 89,790 pares emparejados. Durante el seguimiento, el diagnóstico UTI fue más frecuente en pacientes con DMT2 que sin DMT2 (9,4% vs. 5,7%, p <0,0001). La recurrencia de la infección del tracto urinario también era más probable con DM2 (1 ,6% vs. 0,6%, p <0,0001 ). En el análisis,
los sujetos con diabetes tipo 2 tenían una mayor probabilidad de infección del tracto urinario durante el seguimiento ([OR] = 1,54 [IC del 95%: 1,47 a 1,60]).
Graves N, Tong E, Morton A, Halton K, Curtís M, lairson D, Whitby M.<17l demuestran una asociación estadística del uso de catéter urinario con la infección del tracto urinario. la tasa de incidencia de infección fue de 1,66%, y el riesgo aumenta en pacientes con duración prolongada de la estancia (odds ratio [OR], 5,28; 95% intervalo de confianza [IC]: 2,46 a 11,34), catéter urinario (OR, 5,16; 95% IC: 2,84 a 9,36).
Parlak E, Erol S, Kizilkaya M, Altoparlak U, Parlak M.<18l el objetivo de este estudio prospectivo fue determinar la frecuencia de la infección del tracto urinario nosocomiales (ITUN) y los factores de riesgo. Un total de 110 pacientes fueron incluidos en el estudio. ITUN se desarrolló en 39,1% de ellos.
la edad media de los pacientes con infección del tracto urinario (53,6 +/- 20,0 años), se encontró más alta que los pacientes sin infección del tracto urinario (39,7 +/- 22,2 años), (p <0,01), no hubo diferencias de género asociada entre estos dos grupos (p> 0,01). El 100% la ITUN se ha desarrollado en pacientes con catéter urinario. las infecciones se produjeron en el 72,2% de los pacientes con catéter de una duración de siete días o más, y el 24,3% de los que duran menos de siete días (p <0,001).
Jan H, Akbar 1, Kamran H, Khan J.<19l hicieron un estudio con cien pacientes consecutivos. Todos los pacientes que se presentaron con síntomas urinarios fueron incluidos. Mientras que los pacientes con cálculos en el tracto urinario inferior, los cálculos en el tracto urinario superior con insuficiencia renal, tumores renales y la historia previa de enfermedad piedras renales se excluyeron. Se obtuvieron los datos y se analizó mediante el llenado de una proforma especialmente diseñado para cada paciente. Todos los 100 pacientes tenían entre rangos de edad de 15-60 años (edad media de 37,5 años). la infección estaba presente en 79% de los casos. la frecuencia de cálculo renal en pacientes con infección del tracto urinario fue de 18,98%. (12,6% en
hombres y 6,3% en mujeres). La media de edad de los pacientes con cálculos renales fue 31,26 años y la razón hombre-mujer fue de 1,5: 1.
Mawhoob N. Y cols.<20> llevaron a cabo un estudio para determinar la incidencia de cálculos renales en los pacientes con infección urinaria y la sensibilidad antimicrobiana. La población total del estudio fue de 70 pacientes que eligen entre diferentes hospitales libres (hospitales Alqadree, del hospital de Al Nasr). Ambos pacientes, hombres y mujeres con rango de edad de <20 a> 40 años, con litiasis renal., infección del tracto urinario y la susceptibilidad antimicrobiana se incluyeron. De todos los 70 pacientes la infección estaba presente en 78,6% de los casos. El grupo de edad que sufrió más de cálculos renales infecciosos estaban en el grupo de 20 a 40 años de edad, con un 67,1% (47nO), distribuidos entre hombres y mujeres en lo siguiente: el 59,6%
(28/47) para las mujeres y 40,4% (19/47) para los hombres. La frecuencia de cálculos renales en pacientes con infección del tracto urinario fue de 32,7%.
Concluyendo que litiasis renal produce en un grupo importante infección urinaria.
2.2.- BASES TEÓRICAS
2.2.1. DEFINICIÓN
La infección del tracto urinario se define como la invasión microbiana del aparato urinario que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del huésped, produce alteraciones morfológicas o funcionales y una respuesta inmunológica no siempre evidenciable.
Las infecciones de las vías urinarias son las patologías infecciosas más frecuentes, que afectan tanto a los pacientes ambulatorios como a los internados, sean éstos adultos o niños, hombres o mujeres<21> <22>.
2.2.2. ETIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario, mayormente son causadas por gérmenes, por lo regular bacterias que ingresan a la uretra y luego a la vejiga. Esto puede llevar a una infección, con mayor frecuencia en la vejiga misma, la cual puede propagarse a los riñones. La mayoría de las veces, el cuerpo puede librarse de estas bacterias. Sin embargo, ciertas afecciones aumentan el riesgo de padecer infecciones urinarias.
Existen importantes diferencias en el perfil etiológico y el patrón de sensibilidad de los uropatógenos aislados en pacientes hospitalizados o con antecedentes de hospitalización. Un agente causal habitual en las infecciones del tracto urinario nosocomiales es P. aeruginosa, siendo también más frecuentes en el medio hospitalario Enterococcus sp. y Klebsiella sp. Asimismo, el patrón de sensibilidad se ve afectado,
presentando una disminución de ·la sensibilidad a los antibióticos ·en general<23l.
Un análisis de las series publicadas permite comprobar que Escherichia coli sigue siendo el uropatógeno predominantemente aislado, seguido en un orden variable por Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus
Pseudomonas aeruginosa, agalactiae, Staphylococcus marcescens y Morganella morganii<24l.
Enterobacter saprophyticus,
cloacae, Serratia
- Gram negativas (-):Escherichiacoli (80 - 90%), Klebsiella pneumoniae (5%), Especies de enterobacter (3%), Proteus mirabilis (5%).
- Gram positivos (+): Streptococus Grupo 8 (1%), Staphilococus saprophiticus (2%) y otros organismos menos comunes como enterococos, Gardnerella vaginalis y Ureaplasma ureolyticum.
Chlamydia Trachomatis está asociada con piuria estéril y ocurre más del 30 % de las Infecciones urinarias no bacterianas.
2.2.3. PATOGÉNESIS
Para colonizar el tracto urinario la bacteria expresa fimbrias de adhesión que facilitan su fijación al uroepitelio. Una vez unida la bacteria al uroepitelio, las células epiteliales son capaces de internalizar la bacteria por un proceso similar a .la fagocitosis. La respuesta inflamatoria durante Ja infección del tracto urinario consiste de tres pasos principales que involucra la activación de células uroepiteliales asociada con señalización
transmembrana, lo cual ocasiona distintos mediadores inflamatorios y es seguido por la atracción de células inmunes en el foco infeccioso y finalmente la destrucción local y eliminación de la bacteria invasora. El daño renal subsecuente es resultado de la respuesta inflamatoria más que de cualquier efecto directo de la bacteria.
- la vía ascendente la más frecuente, permite el paso de bacterias desde las márgenes del ano y periné a la uretra y a la vejiga para luego ascender por las paredes de los uréteres hasta los riñones.
- La vía sanguínea ocurre en las septicemias que comprometen a los riñones.
- La vía linfática pasan las bacterias desde el intestino a las vías urinarias.
2.2.4. CLASIFICACIÓN
la clasificación de las ITU se basa en la localización y frecuencia de la infección, así como en factores que pueden complicarla. A continuación se mencionan diferentes categorías de ITU en el adulto<25)·
- la pielonefritis o infección del tracto urinario alto afecta al riñón y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como infecciones del tracto urinario bajo.
A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada
- ITU no complicada afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal.
- ITU complicada implica la existencia de factores del huésped que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infección, tales como embarazo, anomalías estructurales o funcionales del sistema excretor, una .infección adquirida en el hosp.ital, manipulación reciente de la vía urinaria, diabetes mellitus, estados de inmunosupresión (incluyendo infección por VIH), enfermedad ~enal poliquística y uso reciente de antimicrobianos.
- La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o reinfección;
una recidiva es una infección recurrente producida por el mismo micrporganismo, que acontece por regla general en las dos semanas que siguen a la conclusión del tratamiento antimicrobiano; una reinfección es producida por especies diferentes de cepas microbianas y de forma habitual ocurre más allá de dos semanas de la finalización del tratamiento.
- La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un recuento en orina de más de 1 O leucocitos/mL en una cámara cuentaglóbulos o, de forma menos precisa, un recuento superior a 6 leucocitos por campo mediante objetivo de alto aumento.
- La Bacteriuria Asintomática (BA): 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml. La presencia de bacterias en orina en un paciente asintomático es denominada bacteriuria asintomática<26>; se requieren cifras de 100.000 UFC/ml en dos cultivos consecutivos
2.2.5. FACTOR RIESGO
2.2.5.1. INFECCIÓN Y OBSTRUCCIÓN
La obstrucción es el factor más importante de persistencia bacteriana en el tracto urinario. El aparato urinario de los individuos normales es muy resistente a la infección. Los mecanismos de defensa contra la infección radican en las características morfofuncionales de la uretra, próstata en el varón, vejiga, uréteres y riñón; las propiedades organolépticas de la orina y en última instancia la respuesta inmunológica.<26>
La orina humana normal es un mal caldo de cultivo, permitiendo el crecimiento tan solo de bacterias poco exigentes. Pese a carecer de mecanismos de defensa específicos puede inhibir el crecimiento bacteriano por su osmolaridad, concentración de urea, concentración de ácidos orgánicos y su pH.
La obstrucción se traduce en el tracto urinario superior en el incremento de presión retrógrada, que puede abocar en última instancia a la atrofia parenquimatosa hidronefrótica, y en la aparición de estasis urinaria. Teniendo en cuenta que habrá un mayor crecimiento bacteriano allá donde haya recambio incompleto de orina y que en presencia de infección el uréter tiene un comportamiento urodinámico similar al de la obstrucción, con reducción de su actividad y aumento de la presión intraluminal por efecto de las endotoxinas bacterianas sobre la musculatura lisa, se concluye que los efectos nocivos de infección y obstrucción son
sinérgicos y potencialmente devastadores para la integridad funcional renal. El aumento de la presión y la reducción de la actividad provocados, produce un aplanamiento de las papilas y entrada de orina en los túbulos colectores. Este reflujo intrarrenal en presencia de infección pone en marcha una reacción defensiva local responsable, junto a la presión, de la destrucción final del parénquima. La presencia de episodios previos que hayan producido lesiones renales con cicatrización posterior, añade a este círculo vicioso un nuevo componente de obstrucción intrarrenal que favorece infecciones posteriores. <26>
2.2.5.1.1. PATOLOGÍAS CAUSANTES DE OBSTRUCCIÓN:
~ Patologías uretrales: Litiasis, Adenoma de próstata, Cáncer de próstata, Tumores uretrales, Condilomas uretrales, Estenosis de uretra, Válvulas uretrales, Divertículos uretrales, Cáncer de pene
~ Patologías vesicales: Litiasis, Tumores vesicales, Vejiga neurógena, Cistitis intersticial, Cistocele importante
~ Patologías uretrales: Litiasis, Tumores del uréter y de la vejiga, Estenosis ureteral, Comprensión extrínseca del uréter, Divertículos ureterales, Fístulas ureterales, Ureterocele, Cistitis panmurales
~ Patología renales: Litiasis, Estenosis infundibular, Estenosis de la unión pieloureteral, Meduloespongiosis, Tumores de vía o parenquimatosos
2.2.5.2. LITIASIS E INFECCIÓN
La obstrucción provocada por un cálculo tiende a producir estasis de orina proximal al mismo. La infección que se puede originar de esta manera evoluciona clínicamente en fases, desde la pielonefritis a pionefrosis, pudiendo, en cualquier momento desarrollarse una septicemia. Esta evolución puede ser rápida, por lo que ante tal situación deberá descomprimirse sin demora la vía urinaria obstruida. Además, una vez es colonizado un cálculo por microorganismos, perpetúa la infección, de manera que sólo podrá cercenarse esta con la eliminación del mismo. <26>
La infección urinaria añadida a la obstrucción añade un efecto multiplicador sobre el deterioro de la función renal producido por esta última, provocando una destrucción acelerada del parénquima renal con atrofia, dejando pocas posibilidades de recuperación funcional. <26>
2.2.5.3. FACTORES INTRÍNSECOS (Edad, sexo e infección)
En los ancianos, en su domicilio o institucionalizados, concurren una serie de circunstancias que contribuyen a la mayor prevalencia de bacteriuria e 1TU.<27>
Las causas son varias. Por un lado, el sistema inmunitario es menos eficiente, facilitando el desarrollo de la infección. Las alteraciones morfofuncionales de las mucosas que acontecen con la edad y con las enfermedades consuntivas favorecen la colonización de las mismas por bacterias gram negativas. Las
alteraciones morfológicas y fisiológicas de .la vía son frecuentes en estos pacientes: la hipertrofia prostática, la litiasis, la incontinencia urinaria, alteraciones del vaciado vesical por prolapsos y trastornos neuromusculares son harto frecuentes en este grupo etano. Como consecuencia de todo esto, hay una frecuencia mucho mayor de instrumentalización urológica y uso de sonda vesical. Esta batahola de variedades etiológicas interrelacionadas justifica esta alta incidencia, con una prevalencia que se aproxima al50%.<26)
2.2.5.4. FACTORES EXTRÍNSECOS (Infección y diabetes)
La diabetes en sí misma no es un factor predisponente a la infección, y sí no existe neuropatía diabética que produzca alteraciones del vaciado vesical, nefropatía diabática avanzada con insuficiencia renal o instrumentalización del tracto urinario, no presentan un riesgo particularmente alto de infección urinaria. <26)
Las lesiones vasculares que alteran el metabolismo celular y el sistema de defensa del organismo constituyen otro factor predisponente, más que a la cantidad de infecciones a la gravedad de las mismas. Las altas concentraciones urinarias de glucosa interfieren con la función de los leucocitos polimorfonucleares y con el mecanismo de la fagocitosis. Por otro lado, las lesiones hísticas que se producen con el cambio de la respuesta vascular permiten que microorganismos anaerobios y anaerobios facultativos especialmente virulentos, como E. coli, Klebsiella y
anidación. Factores añadidos como la presencia de obstrucción o la glomerulopatía diabética contribuirán a aumentar el daño tisular y, por ende, este riesgo.<26>
2.2.5.5. CATÉTERES E INFECCIÓN
Hablamos de ITU asociada al catéter cuando existe invasión de los tejidos del huéped y, por lo tanto, una respuesta inflamatoria que se traduce en leucocituria significativa<28>. La colonización polimicrobiana universal de las sondas a partir de las 3-4 semanas de su colocación, junto a la presencia de otros factores de riesgo hacen fácilmente comprensible la potencial gravedad de estas ITU cuando se producen, siendo la fuente más importante de complicaciones infecciosas en los pacientes hospitalizados
Los gérmenes responsables suelen hacerse resistentes con facilidad por lo que el uso de antibióticos debe ser juicioso. La flora representada, además de E. coli, implica a otras enterobacterias, Pseudomonas, Enterococos, Staphylococcusy, si el paciente es portador de larga evolución, se añaden gérmenes como Providencia stuartii o Morganella morganii, o levaduras si ha habido tratamientos antibióticos previos.<29)
2.2.6. DIAGNOSTICO
El diagnóstico de certeza de ITU se establece con el urocultivo que es una prueba microbiológica que identifica al germen causal y su sensibilidad antibiótica. Existen otras pruebas como el sedimento urinario que tiene una menor sensibilidad y especificidad y que aporta un diagnóstico presuntivo.
2.2.6.1. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
)> Cuadro Clínico: No todas los pacientes tienen síntomas, pero la mayoría tiene algunos de estos: dolor o sensación de ardor al orinar, necesidad de orinar frecuentemente, después de orinar continúas con el deseo de orinar un poco más, sensación de urgencia al orinar, sangre o moco en la orina, dolor o contracciones en la parte baja del vientre, dolor durante el acto sexual, escalofríos, fiebre, sudoración profusa, incontinencia, se despierta en la noche para orinar y cambio en la cantidad de orina ya sea más o menos<30>.
)> Análisis de Orina: Es una prueba básica de rutina y es el primer paso para el diagnóstico precoz de algunos problemas renales y/o infección del tracto urinario. La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales. .2) mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica.
Obviamente está exenta de riesgo de contaminación. 3) mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.
El informe o reporte del resultado debe incluir el estudio de tres parámetros: Físico, Químico y Microscópico del sedimento urinario.
Al examen físico las características reportadas son: color y aspecto.
Al examen químico se mide y se reportan la densidad y el pH de la orina; se detecta la presencia de leucocitos (Esterasa leucocitaria) nitritos, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, Urobilinogeno, bilirrubina y sangre<30>.
Al examen microscópico del Sedimento de urinario del análisis de orina esto nos interesa en especial; permite detectar los elementos formes presentes en la orina (leucocitos, bacterias, hematíes, células epiteliales, levaduras). Se trata de la prueba de elección ante la sospecha de infección del tracto urinario<30>.
• Los leucocitos, se informan como escasos o su número porCAP (campo de alto poder: 40X); la leucocituria se considera como umbral patológico practicable igual o mayor a 1 O leucocitos x CAP. El recuento de leucocitos en el sedimento urinario es una técnica muy sensible, 95% de los pacientes sintomáticos de ITU, presentan leucocituria. Pero puede hallarse ITU sin leucocituria en la fase inicial de infección, en pacientes con tratamiento antibiótico y en caso de orinas poco concentradas con pH alcalino<30>.
• Bacterias: la orina es estéril, pero en una muestra recolectada por micción espontánea y sin condiciones asépticas se pueden asociar a contaminación, en una muestra bien recogida el aumento de las bacterias se asocia infecciones del tracto urinario; Bacteriuria es la presencia de bacterias en orina, microbiológicamente se define por la presencia de 2 cruces (++), ó 3 cruces (+++) o más de bacterias. Tiene una sensibilidad y especificidad al 90%
en el diagnóstico de ITU<3°>.
• Hematíes.: en orinas normales no se observan, aunque se considerable aceptable encontrar entre uno o dos eritrocitos por CAP. Hematuria se refiere a los eritrocitos que pasan a la orina desde el capilar glomerular o través de cualquier parte del tracto urinario hasta la uretra; si el número de estos esta aumentado cambia el color de la orina y se observa microscópicamente.se considera como umbral patológico practicable igual o mayor de 5 eritrocitos x CAP<30>.
2.2.6.2. DIAGNOSTICO DE CERTEZA
El urocultivo permite conocer la cantidad de microorganismo por mi y se exprese como unidades formadoras de colonia por mi de orina (UFC/ml). Teóricamente cada UFC en el cultivo representa una bacteria viable en la muestra
También se entiende por Urocultivo a la siembra de una cantidad
incubación a 35 - 37°. El Urocultivo es una herramienta de diagnóstico que contribuye de manera importante a establecer la causa bacteriana de ITU, ya sea cistitis o Pielonefritis, y Bacterturia Asintomática. A partir de este examen también se puede evaluar la susceptibilidad de los agentes causales frente a los diferentes antimicrobianos<30>.
No todas las ITU requieren la realización sistemática de urocultivo. En mujeres jóvenes con cistitis aguda se recomienda estudiar la presencia de leucocituria, en caso de positividad no hace falta urocultivo y se puede iniciar tratamiento empírico, mientras que en caso de negatividad o falla de tratamiento o recaída, si está indicado. Durante el embarazo debe realizarse ante sospecha de Pielonefritis, fallo de tratamiento empírico inicial, urolitiasis, también es considerado en pacientes inmuno- comprometidas o diabéticas<30>.
2.2.7. TRATAMIENTO
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patógeno. Fármacos tradicionales en el tratamiento empírico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy día en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatógenos resistentes.
El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos,
prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. La erradicación del patógeno debe ser evidente en el análisis microscópico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso terapéutico o a pesar de ser el fármaco susceptible, factores tales como obstrucción de la vía urinaria por la presencia de cálculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características del huésped. Un tratamiento de tres días es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada.
2.2. 7 .1. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN
Ante una mujer joven con síndrome cistítico y piuria documentada mediante tiras reactivas (leucocitoesterasa), en cámara cuenta glóbulos o en el sedimento urinario, debe iniciarse tratamiento obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de la infección en la mucosa de tracto urinario inferior y de las clonas uropatogénicas en la vagina y tracto gastrointestinal inferior, manteniendo intacta la flora vaginal normal.
En este sentido las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en las secreciones vaginales y representan el tratamiento de elección.
Los antibióticos 8-Lactámicos (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefatosporina de 2a generación) pueden también usarse, si bien el porcentaje de reinfecciones es superior al observado cuando se emplea una quinolona. Tradicionalmente la duración del
tratamiento de una cistitis no complicada consistía en un régimen oral de un antimicrobiano durante 7-14 días. Sin embargo en la última década ha quedado demostrado que tratamientos cortos (3 días) son igualmente eficaces.
2.2.7.2. INFECCIÓN URINARIA NO RESUELTA
Si la sintomatología miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse un urocultivo y antibiograma, con modificaciones en función del resultado del mismo. La resistencia a un agente antimicrobiano, fundamentalmente en la flora fecal, es la principal causa de ITU no resuelta. Las fluoroquinolonas, a las dosis anteriormente señaladas, representan una buena elección mientras se recibe el antibiograma, dado que estos antibióticos no inducen la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el desarrollo de resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la selección de una clona resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentración. Finalmente factores dependientes del huésped tales como insuficiencia renal y la presencia de litiasis también deben considerarse ante un enfermo con ITU no resuelta.
2.2.7.3.1NFECCIÓN URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER
Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de ITU en 6 meses o tres o más infecciones en un año. Como ya se ha comentado en apartados anteriores la recurrencia puede deberse a recidiva o, más frecuentemente,
reinfección en meses distintos. Un 6% de las mujeres jovenes tienen infecciones recurrentes tras un episodio de cistitis. Estas recurrencias raramente obedecen a anomalías urológicas reversibles y se argumenta que la causa de esta susceptibilidad podría ser genética, en probable relación con la falta de secreción de antígenos de grupo sanguíneo (no secretores) y mayor capacidad de adhesión de E. coli al uroepitelio.
El tratamiento antimicrobiano profiláctico se encuentra indicado en casos de ITU recurrente y puede administrase de forma crónica (diariamente o tres veces por semana), de forma intermitente (cuando aparezcan los síntomas) o después del coito, si existe relación con éste. El antibiótico seleccionado se basará en la susceptibilidad del patógeno aislado en el último episodio.
Ejemplos de regímenes incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d) o nitrofurantoína (50 mg/d). Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, especialmente después del coito, pueden ser beneficiosas.
2.2.7.4.1NFECCIÓN URINARIA COMPLICADA
2.2. 7 .4.1. Cistitis y pielonefritis aguda complicada
La ITU complicada hace referencia a la presencia de anomalías estructurales o funcionales del aparato urinario que implican una diferente orientación
terapéutica, dado el mayor espectro de gérmenes implicados y la elevada proporción de microorganismos resistentes. Por tanto, resulta determinante la práctica de un urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomático. Cuando la clínica del paciente hace preciso el tratamiento empírico, como en casos de pielonefritis o urosepsis, deben emplearse antibióticos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o imipenen- cilastatina. Si la afectación clínica es moderada puede usarse una fluoroquinolona.
Es imperativa la corrección de cualquier anomalía urológica reversible. La duración del tratamiento de una .ITU complicada no está establecida, si bien generalmente se recomiendan 7-14 días.
2.2.7.4.2. Prostatitis aguda
La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6 semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino (200 mg vo/12 h) consiguen una aceptable difusión a las secreciones prostáticas.
Es necesaria la práctica de urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha de bacteriemia o en presencia de retención urinaria debe procederse a
ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con alguno de las pautas señaladas en la pielonefritis aguda, previa extracción de hemocultivos. La infección recurrente puede obedecer a persistencia de foco supurativo glandular o a infección por Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un modo especial en el paciente portador de catéter urinario. En estos casos se puede optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las recurrencias, o exéresis quirúrgica de la glándula infectada<31>.
2.2.7.4.3. Infección fúngica del tracto urinario
Los factores predisponentes para el desarrollo de infección fúngica del tracto urinario incluyen la presencia de catéter urinario, tratamiento antibiótico de amplio espectro previo, diabetes meflitus, hospitalización y estados de inmunosupresión.
Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede contaminar una muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el tracto urinario en pacientes portadores de catéteres, si bien su significado clínico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo.
La infección invasiva se reconoce por la aparición de
hongos pueden ganar acceso al tracto urinario por vía ascendente o hematógena. En el seno de una candidemia pueden aparecer abcesos renales, perinéfricos y bolas fúngicas.
En pacientes portadores de catéter urinario con verdadera ITU por Candida spp se recomienda retirada del catéter, inserción de una sonda de tres vías e irrigación de anfotericina B (a dosis de 5-1 O mg/L de agua estéril durante 60-90 minutos, 2 veces diarias durante 2 días). Si el enfermo con candiduria no es portador de catéter urinario se aconseja tratamiento con fluconazol (200-400 mg/d durante 10-14 días).
La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistémica, abcesos renales y bolas fúngicas en el tracto urinario.
2.2;7 .4.4. Infección urinaria asociada a catéter
La prevención es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas con catéteres urinarios. Una inserción estéril, el uso de sistemas cerrados y la retirada precoz de catéter representan medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas infecciones<32•33>. La cateterización intermitente en enfermos medulares ha modificado la historia natural y
complicaciones asocidadas a la ITU en la mencionada población.
En general no hay indicación de profilaxis antimicrobiana, con la excepción de pacientes de alto riesgo (trasplante renal, cirugía urológica) que precisen cateterización por un corto periodo de tiempo(< 30 días).
Cuando aparezcan síntomas de infección se procederá a retirada del catéter y administración de antimicrobianos siguiendo las pautas recomendadas en el apartado de ITU complicada.
La bacteriuria asintomática en el portador de catéter no precisa tratamiento, con la excepción del aislamiento de gérmenes productores de ureasa. En estos casos se recomienda tratamiento antibiótico durante 3-5 días, por ejemplo con una fluoroquinolona.
111. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
• Determinar los factores de riesgo (uso de sonda vesical, diabetes tipo 2, litiasis renal) relacionados a infecciones del tracto urinario nosocomial en el servicio de medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé - Huancayo en el año 2015
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Determinar si el uso de sonda vesical está relacionado a infecciones del tracto urinario nosocomial.
• · Determinar si la diabetes tipo 2 está relacionado a infecciones del tracto urinario nosocomial.
• Determinar si la litiasis renal está relacionado a infecciones del tracto urinario nosocomial.
IV.
FORMULACIÓN DE HIPÓTESISLas infecciones hospitalarias, también conocidas como infecciones nosocomiales, se han convertido en uno de los principales problemas dentro del ámbito hospitalario, ya que pone en peligro la salud de los pacientes, la de los trabajadores hospitalarios, prolongan la estancia de los pacientes en la institución y ocasionan el aumento de la morbilidad y mortalidad en los mismos. Los principales factores de riesgo descritos en literatura para la ocurrencia de infección de las vías urinarias, además de la utilización de SVD, son: paciente de sexo femenino, diabetes mellitus y enfermedades que causan obstrucción de la vía urinaria<1-4l. Por esta razón en nuestro estudio planteamos como hipótesis.
Ho:
• No es cierto que el uso de sonda vesical, presencia de diabetes tipo 2, y litiasis renal constituyen factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones del tracto urinario en los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Nacional
Ramiro Prialé Prialé EsSalud - Huancayo en el año 2015 Ha:
• Los factores uso de sonda vesical, presencia de diabetes tipo 2, y litiasis renal si constituyen factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones del tracto urinario en los pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud - Huancayo en el año 2015
V. METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN
5.1. DISEÑO DEL ESTUDIO
El diseño de la investigación es el correspondiente a un estudio Observacional, analítico, retrospectivo de tipo caso - control. <32>
5.2. POBLACIÓN DEL ESTUDIO
Pacientes que fueron hospitalizados en el Servicio de Medicina, con diagnóstico de infecciones del tracto urinario nosocomial, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud durante el año 2015.
Se seleccionaron al azar igual número de historias clínicas de pacientes del mismo género y grupo etáreo que representaron los controles. Los controles serán pacientes sin diagnóstico de ITU hospitalizados durante la misma semana que los casos, con una diferencia máxima de tiempo de +/- 5 días Se tomó para el estudio aquellos pacientes con historias clínicas completas.
5.3. MUESTRA
5.3.1. Tamaño muestral mínimo
Para la determinación del tamaño de muestra se utilizó la fórmula estadística para casos y controles:
n = (
z.-¡:.J2.p.(i-
p) +z,.,.,J p,
.(1-p,) +p,.(l-
p,) )' (pt-Pz/pO = Proporción de controles que estuvieron expuestos p1 =Proporción de casos que estuvieron expuestos r = Razón de numero de número de controles por caso n =Número de casos
Za = nivel de error a, probabilidad de rechazar la hipótesis nula cuando
esta es verdadera, al 5% su valor es 1.96.
Z~= nivel de error ~. probabilidad de no rechazar la hipótesis nula cuando esta es falsa, al 20% su valor es 0.84.
En la presente investigación se tomó el porcentaje de catéter urinario grupo control 16% y en los caso de 36% el OR de 2.97 del estudio
"Analysing risk factors for urinary tract infection based on automated monitoring of hospital-acquired infection"
Calculando y reemplazando los valores en la fórmula: Nmin
=
74. Por lo tanto nuestra muestra de 131 casos y 131 controles es significativa.5.3.2. Procedimiento del muestreo
Para el presente estudio se utilizó un muestreo no probabilística por conveniencia para los casos y controles en base a los criterios de inclusión.
5.3.3. Criterios de inclusión
- Ser paciente del Servicio de Medicina en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud durante el año 2015.
- Diagnóstico de infección del tracto urinario nosocomial.
- Se tomó para el estudio aquellos pacientes con historias clínicas completas.
•!• Controles
- Ser paciente del Servicio de Medicina en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé Essalud durante el año 2015.
- Pacientes sin infección del tracto urinario nosocomial que se hospitalizaron en el periodo de tiempo indicado.
5.4. VARIABLES
5.4.1. VARIABLES INDEPENDIENTES
• Factores de riesgo
• Uso de sonda vesical
• Litiasis renal
• Diabetes Mellitus
5.4.2. VARIABLES DEPENDIENTES
• Infección Urinaria
5.4.3. DEFINICIÓN OPERACIONAL
• Infección Urinaria: Es la invasión, colonización y multiplicación de gérmenes en el tracto urinario.
• Factores de riesgo: Es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.
• Uso de sonda vesical: Es una técnica que consiste en la introducción de una sonda hasta la vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje, temporal, permanente o intermitente
• Litiasis renal: Es una enfermedad causada por la presencia de cálculos o piedras en el interior de los riñones.
• Diabetes Mellitus: Enfermedad crónica e irreversible del metabolismo en la que se produce un exceso de glucosa.
5.8. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
"FACTORES DE RI~SGO PARA INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN EL HOSPITAL NACIONAL "RAMIRO PRIALÉ PRIALÉ"- HUANCAYO EN EL AÑO 2015"
VARIABLES DEFINICION CONCEPTUAL Independientes: 1 Independientes:
-Uso de sonda vesical
-Diabetes mellitus 2 - Litiasis renal
Dependiente:
-Infección urinaria
-Uso de sonda vesical: uso por más de 24 horas
-Diabetes mellitus 2:
Glicemia de 126 mg/dl o más en ayunas
- Litiasis renal Presencia de litiasis renal por ecograffa o
TEM
Dependiente:
-Infección urinaria:
infección del tracto urinaria confirmada por urocultivo.
Diagnóstico según criterios de Me Geer
y Urocultivo
DEFINICÍCfN OPERACIONAL Independientes:
-Uso de sonda vesical:
uso por más de 24 horas
-Diabetes mellitus 2:
- Litiasis renal
Dependi!nte:
INDICADORES
Independientes:
-Uso de sonda vesical:
uso por más de 24 horas
--Diabetes mellitus 2:
Glicemia de 126 mg/dl o más en ayunas - Litiasis renal
Presencia de litiasis renal por ecografla o
TEM
Dependiente:
-Infección urinaria: más 1 -Infección urinaria de 100 mil UFC en
muestra de orina.
SUB INDICADORES
Independientes:
-Uso de sonda vesical:
uso por más de 24 horas
-Diabetes rnellitus 2 - Litiasis renal: litiasis unilateral o bilateral
Dependiente:
-Infección urinaria:
infección del tracto urinaria confirmada por urocultivo.
ITEM
Independientes:
-Uso de sonda vesical:
uso por más de 24 horas
-Diabetes mellitus 2:
Compensada: < 200, descompensada <
> 200.
- Litiasis renal:
unilateral o bilateral ,
Dependiente:
-Infección urinaria:
infección del tracto urinaria confirmada por urocultivo.
ESCALA
Independientes:
-Uso de sonda vesical:
nominal
-Diabetes mellitus 2:
nominal
- Litiasis renal: litiasis nominal
Dependiente:
-Infección infección urinaria por nominal.
urinaria:
del tracto confirmada urocultivo:
5.9. INSTRUMENTOS Ficha de cotejo de datos
5.10. TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN.
Del sistema de archivo estadístico del Servicio Medicina del Hospital Ramiro Priale Priale -EsSalud, se obtuvo las historias clínicas de pacientes hospitalizados del 01 de enero al 31 de diciembre del 2015.
Para recolectar los datos se utilizó la técnica de análisis documental ya que se revisó las historias clínicas de los pacientes que fueron hospitalizados en el servicio de medicina y que tuvieron diagnóstico de infecciones del tracto urinario, en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé EsSalud durante el 2015. Se seleccionaron al azar igual número de historias clínicas de pacientes del mismo género y grupo etáreo que representarán los controles.
5.11. PLAN DE ANÁLISIS
La información de las historias clínicas se trascribió a fichas de recolección de datos que luego fueron ingresados a una base de datos en formato de Excel y SPSS v 15.
Para los casos y los controles se determ
