Es la extirpación de la totalidad de la lesión neo- plásica con un halo o margen de tejido normal.
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•Fundamentos de Oncología /Patología oncológica Este procedimiento puede ser diagnóstico y tera- péutico (Fig.6-2).Figura 6-2. Biopsia excisional de lesión en piel (mela- noma).
También existen las biopsias obtenidas me- diante aspiración las cual será comentado en otra sección.
Es importante que el cirujano planifique el tipo y la forma en la que será tomada la lesión neoplá- sica, ya que de tomarse una biopsia excisional el patólogo estará obligado a informar el estado de los bordes quirúrgicos en relación a la presencia o ausencia de células neoplásicas en dichos bor- des. Por lo anterior, el cirujano debe tener cuidado en la preservación de los bordes y definición de la orientación (borde superior, inferior, proximal, dis- tal, etc.) y esto se deberá consignar en la solici- tud. El resultado de esto repercute directamente en el pronóstico del paciente y desde luego en su tratamiento posterior.
Una vez tomada la biopsia es importante el cuidado de la misma. Se recomienda sea colo- cada inmediatamente en un recipiente con un fi- jador, el cual generalmente es formol al 10%. El buen manejo de la biopsia permitirá un adecuado estudio microscópico y de ser necesario permitirá la realización de pruebas especiales (histoquí- mica, inmunohistoquímica).
El médico, en sus diferentes disciplinas debe manejar de forma adecuada la nomenclatura on- cológica a fin de dar un tratamiento y seguimiento adecuado al paciente; ya sea por una neoplasia maligna o benigna.
Desde el punto de vista clínico las neoplasias se dividen en dos grupos principales:
• Neoplasias benignas: crecen con lentitud y permanecen en el lugar de origen. • Neoplasias malignas: crecen con rapidez y
presentan algún grado de invasión (local, metástasis).
Además de la proliferación celular anormal, la neoplasia se caracteriza también por la madura- ción anormal de las células. Una característica de crecimiento tisular anormal es la maduración de las células hacia una forma adaptada a la función específica del tejido, esta adaptación puede in- cluir la adquisición de estructuras especializadas, como vacuolas de mucina, gránulos de neurose- cresión, microvellosidades y cilios. Este proceso de maduración estructural y funcional se le co- noce como diferenciación. Una célula completa- mente madura, perteneciente a una particular línea celular se dice que se encuentra bien dife- renciada; mientras que los precursores primitivos o célula madre se describen como indiferencia- dos.
Existe una correlación general entre los aspec- tos histológicos y conducta biológica que permite predecir el comportamiento biológico de una neo- plasia. En general las células de las neoplasias benignas están bien diferenciadas. En el caso de las neoplasias malignas existe grado variable de diferenciación. En este rango tenemos entonces en un extremo neoplasias con células muy seme- jantes a las células de origen; por lo que a este tipo de neoplasia se le denomina “neoplasia bien diferenciada”, en el otro extremo la neoplasia no exhibe ningún tipo de diferenciación por lo que se le denomina “neoplasia anaplásica o indiferen- ciada”; en el grado intermedio de este rango se denomina “neoplasia poco diferenciada”. En ge- neral el grado de diferenciación de una neoplasia
guarda relación con su comportamiento. Una neo- plasia poco diferenciada tiende a ser más inva- siva y agresiva que la bien diferenciada.
La clasificación y la nomenclatura de las neo- plasias se han desarrollado a partir de la observa- ción de su aspecto macroscópico e histológico así como de su comportamiento clínico. Ideal- mente el nombre del tumor debe transmitir infor- mación acerca del origen y del comportamiento probable (benigno, maligno). Aunque sucede así en la mayoría de los tumores epiteliales y conec- tivos, existen muchos tumores designados con epónimos o nombres semidescriptivos ya sea por conocerse mal o por tradición.
De acuerdo a su origen existen dos grandes grupos de neoplasias; epiteliales y del tejido co- nectivo. Para fines de nomenclatura en el caso de las neoplasias benignas se menciona el tejido de origen y se le agrega el sufijo -oma teniendo en- tonces por ejemplo: adenoma (neoplasia benigna de epitelio glandular) y lipoma (neoplasia benigna del tejido adiposo). Por otro lado para designar una neoplasia maligna de origen epitelial se le de- signa como carcinoma (adenocarcinoma: neopla- sia maligna de tejido glandular); en contraparte a la neoplasia maligna de tejido conectivo (también llamado mesenquimatoso) se le denomina sar- coma (liposarcoma: tumor maligno del tejido adi- poso) (Fig. 6-3) (Fig. 6-4).
Existen otras neoplasias que no encajan en la categoría del tejido epitelial ni en la de conectivo. A estos tumores se les agrupa de acuerdo a su tejido de origen y se mencionan a continua- ción:
• Linfomas: neoplasias de tejido linfoide só- lido.
• Leucemias: neoplasias derivados de ele- mentos hematopoyéticos que circulan en la sangre y que sólo raras veces forman masas tumorales.
• Tumores de la infancia: también llamados “neoplasias de células pequeñas y redon- das” se encuentran consideradas de pro- cedencia de tejido “blástico”.
• Gliomas: neoplasias derivadas de tejido de soporte, no neural, del encéfalo.
• Neoplasias germinales: Derivados de las células germinales de las gónadas. • Neoplasias neuroendócrinas: derivadas de
las células del sistema neuroendócrino que secretan hormonas neuropeptídicas o ami- nas fisiológicamente activas.
Además de esta nomenclatura existen neopla- sias que han conservado su epónimo, por ejem- plo el linfoma de Hodgkin.
En las últimas décadas los avances en patolo- gía han incorporado modificaciones sustanciales,
Álvaro Jiménez Galindo•
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cuantitativas y cualitativas, en la información que se espera del patólogo, configurando progresiva- mente mayor complejidad en el diagnóstico de las neoplasias.
Existe una metodología en el estudio de las biopsias y de las piezas quirúrgicas oncológicas la cual debe proporcionar, el diagnóstico y la to- talidad de los parámetros morfológicos y molecu- lares necesarios para el seguimiento del paciente y las decisiones terapéuticas.
Para que esta información sea óptima se re- quiere un trabajo sistemático donde incluye no solo un procesamiento adecuado por parte del la- boratorio de patología sino también un envío su- ficiente de datos clínicos, una adecuada manipulación y adecuada conservación de las muestras tisulares.
Cada tipo de neoplasia precisa un protocolo de estudio específico con los parámetros macro y microscópicos suficientes para establecer la ca- tegoría correspondiente en el sistema TNM.
En el examen macroscópico son esenciales, en general, el tamaño tumoral y su extensión local en las distintas estructuras anatómicas de la pieza quirúrgica, la afectación de ganglios linfáticos si se hallan incluidos y el estado de los márgenes de resección, detallando su distancia al tumor. El estudio microscópico proporciona la clasificación precisa del tumor, tipo histológico, grado de dife- renciación y otras variables de interés pronóstico (actividad proliferativa, niveles de invasión, per- meación vascular, número de ganglios afectados, estado de los bordes y patología asociada).
Por otro lado mediante la evaluación micros- cópica se puede evaluar el grado de respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico.
Las técnicas de inmunohistoquímica represen- tan un avance importante en el diagnóstico (es- pecialmente para la clasificación de algunas neoplasias con poca diferenciación y/o de metás- tasis de origen incierto) y en algunos casos re- sulta relevante en el pronóstico de algunas neoplasias en esta era de terapias blanco.
Un panel de queratinas de distintos pesos mo- leculares ayuda con frecuencia a subclasificar un
carcinoma. Además existen marcadores de his- togénesis más específicos en distintas neopla- sias; así por ejemplo el adenocarcinoma de próstata, expresa queratinas de bajo peso mole- cular (CAM 5.2), es negativo con CK7 y CK20 y positivo con antígeno prostático específico (PSA) y fosfatasa ácida prostática.
En patología hematológica el inmunofenotipo es actualmente indispensable para el diagnóstico y clasificación de los linfomas (Hodgkin vs no Hodgkin, Linfoma B vs T y subtipos).
Muchos anticuerpos que en años precedentes requerían tejido en fresco pueden aplicarse ac- tualmente a tejido fijado e incluido en parafina con diversas técnicas de recuperación antigénica.
En algunas patologías son también de utilidad las técnicas de biología molecular (PCR, RT-PCR, secuenciación) para estudiar clonalidad de pobla- ciones linfoides o translocaciones asociadas a distintos tipos de linfoma o leucemia.
Existen factores evaluados mediante inmuno- histoquímica, los cuales pueden destacarse por ser de suma importancia para el tratamiento de neoplasias; así tenemos que los receptores de estrógenos y progesterona en el carcinoma de mama que, junto a los parámetros morfológicos clásicos, son imprescindibles en el protocolo de estudio de esta neoplasia. Otro elemento esencial en el estudio del cáncer de mama, especialmente en casos de enfermedad avanzada, es el estado del oncogen HER-2 neu que se estudia con téc- nicas de inmunohistoquímica e hibridación "in situ" fluorescente (FISH). Además del valor pro- nóstico, el receptor de membrana codificado por este oncogen es la diana de una nueva opción te- rapéutica (trastuzumab) cuando se demuestra la amplificación de HER-2/neu con las técnicas mo- leculares.
Otro ejemplo es el proto-oncogen c-Kit el cual codifica un receptor de transmembrana tirosin-ci- nasa (KIT) y está involucrado en el desarrollo em- brionario de células madre hematopoyéticas, células germinales y melanocitos. Se han identifi- cado mutaciones somáticas de c-Kit responsa- bles de su activación en tumores del estroma
gastrointestinal (GIST) y se emplean inhibidores de tirosin-cinasa como nueva opción terapéutica en estas neoplasias. En los GIST el estudio inmu- nohistoquímico de la expresión de KIT es útil para indicar el tratamiento y es también esencial para el diagnóstico (Fig.6-5).
Figura 6-5. Neoplasia gástrica (GIST) CD117 positivo. En resumen, la patología oncológica es un au- xiliar en el diagnóstico y tratamiento de las lesio- nes neoplásicas, ya que permite corroborar - o en su defecto descartar - el diagnóstico clínico y cla- sificar su estadio clínico; ello repercute importan- temente el pronóstico del paciente. Sin embargo para que el diagnóstico histopatológico sea cer- tero se requiere –además del correcto estudio macro y microscópico– que el cirujano aporte al patólogo los elementos clínicos necesarios para correlacionarlo con lo observado morfológica- mente en el microscopio, así como un adecuado manejo del tejido a estudiar y sea que se trate de una pieza quirúrgica mayor o una biopsia. Todo ello nos permitirá realizar un adecuado diagnós- tico en beneficio del paciente, al proporcionarle entonces el tratamiento adecuado.
BIBLIOGRAFÍA
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•Fundamentos de Oncología /Citología7
CITOLOGÍA
Silvia Jiménez Becerra