Etapificadora como hallazgo quirúrgico incidental, con toma de biopsia. Se convertirá a vía abierta con estricto criterio oncológico (cirujano entre- nado) o se programará un segundo tiempo abierto.30
Linfoma
Etapificadora. Indicada en pacientes que requie- ren biopsias de ganglios intraabdominales en au- sencia de ganglios periféricos (linfoma no Hodgkin) o biopsias no concluyentes, en enfer- medad primaria o recurrencia. Con el paciente en decúbito lateral izquierdo a 45° de preferencia con técnica mano asistida si se planea esplenecto- mía. Se realiza exploración completa, biopsias profunda de cada lóbulo hepático y amplia del segmento lateral izquierdo; se complementa bús- queda de lesiones hepáticas con USG laparoscó- pico; se continúa con esplenectomía con extrac- ción del órgano intacto; biopsias de ganglios ilía- cos, celíacos, portales, mesentéricos y periaórti- cos; escisión de ganglios anormales identificados preoperatoriamente y colocación de clips en di- chas áreas; ooforopexia posterior al útero.30,53,54
CONCLUSIONES
Cabe mencionar que en prácticamente todos los padecimientos anteriores se han reportado buenos resultados efectuando tratamiento curativo, sin em-
bargo los estudios en cuestión son unicéntricos, con pocos pacientes, no aleatorizados, retrospec- tivos o sin comparación con el estándar de oro. Es por ello que aún no se ha llegado a consensuar su aplicación generalizada y por lo tanto la realización de los mismos deberá solo considerarse en proto- colos de investigación bien diseñados y aproba- dos por comités de ética avalados.
BIBLIOGRAFÍA
1. Kirkman I, Cekic V, Poltaratskaia N, Asi Z, Bessler M, Whelan RL. Plasma from patients undergoing major open surgery stimulates in vitro tumor growth; lower IGF-BP3 levels may, in part, account for this change. Surgery 2002; 132: 186-92. 2. Allendorf JD, Bessler M, Whelan RL. Better preserva-
tion of immune function after laparoscopic-assisted versus open bowel resection in a murine model. Di- seases of colon and Rectum 1996; 39: 67-72. 3. Whelan RL, Franklin M, Holubar SD. Postoperative cell
mediated immune response is better preserved after laparoscopy than laparotomy. Surgical En- doscopy 2003; 17: 972-978.
4. Leung KL, Lai PB, Ho RL. Systemic cytokine response after laparoscopic-assisted resection of rectosig- moid carcinoma: a prospective randomized trial. Ann Surg 2000; 231: 506-511.
5. Patricia Sylla, Kirkman Irena, Whelan RL.Immunologi- cal advantages of advanced laparoscopy. Surg Clin of North Am 2005; 85: 1-18.
6. Traverso LW, Hargrave K. A prospective cost analysis of laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 1995;169:503-506.
7. Hernández IRS, Rivero SJL, Quezada AI, et al. Cole- cistectomía laparoscópica ambulatoria en un hos- pital de segundo nivel de atención. Cir Gen 2008; 30: 13-16.
8. "Engineering Approaches to Mechanical and Robotic Design for Minimally Invasive Surgeries". A. Faraz. Ed. Kluwer Academic Publishers.
9. Litwin DE, Darzi A, Jakimowicz J, et al. Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) with Handport system: Initial experience with 68 patients. Ann Surg 2000; 231: 715-723.
10. Johnstone PAS, Rohde DC, Swartz SE, Fetter JE, Wexner SD. Port site recurrences after laparosco- pic and thoracoscopic procedures in malignancy. J Clin Oncol 1996;14:1950-1956
11. Bouvy ND, et al. "Impact of gas(less) laparoscopy and laparotomy on peritoneal tumor growth and abdominal wall metastases. Ann Surg 1996;224: 694-700
12. Wittich P, et al. Intraperitoneal tumor growth is influen- ced by pressure of carbon dioxide pneumoperito- neum. Surg Endosc 2000;14:817-819
13. Neuhaus SJ, et al. Tumor implantation following lapa- roscopy using different insufflation gases. Surg En- dosc 1998;12:1300-1302
14. Jacobi CA, et al. Influence of different gases and in- traperitoneal instillation of antiadherent or cytotoxic agents on peritoneal tumor cell growth and implan- tation with laparoscopic surgery in a rat model. Surg Endosc 1999;13:1021-1025
15. Bouvy ND, et al. Effects of carbon dioxide pneumo- peritoneum, air pneumoperitoneum, and gasless laparoscopy on body weight and tumor growth. Arch Surg 1998;133:652-656
16. Wu JS, et al. Excision of trocar sites reduces tumor implantation in an animal model. Dis Colon Rectum 1998;41:1107-1111
17. Watson DI, et al. Excision of laparoscopic port sites increases the likelihood of wound metastases in an experimental model. 8th World Congress of Endos- copic Surgery, New York, NY, USA. BS01(final pro- gram): 77, 2002
18. Wittich P, et al. Port-site metastases after CO(2) lapa- roscopy: is aerosolization of tumor cells a pivotal factor? Surg Endosc 2000;14:189-192
19. Whelan RL, et al. Trocar site recurrence is unlikely to result from aerosolization of tumor cells. Dis Colon Rectum 1996;39:S7-S13
20. Tseng LN, et al. Port-site metastases: impact of local tissue trauma and gas leakage. Surg Endosc 1998;12:1377-1380
21. Neuhaus SJ, et al. Influence of cytotoxic agents on intraperitoneal tumor implantation after laparos- copy. Dis Colon Rectum 1999;42:10-15
22. Jimenez, R. E., Warshaw, A. L., Rattner, D. W., Willett, C. G., McGrath, D., and Fernandez-Del Castillo, C. Im-
pact of Laparoscopic Staging in the Treatment of Pan- creatic Cancer. Archives of Surgery 2000;135:409-14. 23.Schachter, P. P., Avni, Y., Shimonov, M., Gvirtz, G., Rosen, A., and Czerniak, A. The Impact of Lapa- roscopy and Laparoscopic Ultrasonography on the Management of Pancreatic Cancer. Arch Surg 2000;135:1303-7.
24. Doran HE, Bosonnet L, Connor S et al. Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the evaluation of pancreatic and periampullary tumours. Dig Surg 2004; 21: 305–313
25. Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD et al. Utility of staging laparoscopy in subsets of peripancreatic and biliary malignancies. Ann Surg 2002; 235: 1–7 26. Kwon, A. H., Inui, H., and Kamiyama, Y. Preoperative Laparoscopic Examination Using Surgical Manipu- lation and Ultrasonography for Pancreatic Lesions. Endoscopy 2002;34:464-8
27.Nieveen van Dijkum, E. J., Romijn, M. G., Terwee, C. B., de Wit, L. T., van der Meulen, J. H., Lameris, H. S., Rauws, E. A., Obertop, H., van Eyck, C. H., Bos- suyt, P. M., and Gouma, D. J. Laparoscopic Staging and Subsequent Palliation in Patients With Peripan- creatic Carcinoma. Annals of Surgery 2003;237(1):66-73
28. Stefanidis D, Grove KD, Schwesinger WH, Thomas CR Jr. The current role of staging laparoscopy for adenocarcinoma of the pancreas: a review. Ann Oncol. 2006 Feb;17:189-99.
29. Connor, S., Bosonnet, L., Alexakis, N., Raraty, M., Ghaneh, P., Sutton, R., and Neoptolemos, J. P. Serum CA19-9 Measurement Increases the Effec- tiveness of Staging Laparoscopy in Patients With Suspected Pancreatic Malignancy. Digestive Sur- gery 2005;22:80-5
30. National Comprehensive Cancer Network NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology.v2. 2008. Disponible en: http://www.nccn.org
31. D’Ugo DM, Pende V, Persiani R, Rausei S, Picciocchi A. Laparoscopic staging of gastric cancer: an over- view. J Am Coll Surg 2003; 196:965-974. 32. Lowy AM, Mansfield PF, Steven D, et al. Laparosco-
pic staging for gastric cancer. Surg 1996; 119:611- 614.
33.Burke EC, Karpeh MS, Conlon KC, et al. Laparos-
copy in the management of gastric adenocarci- noma. Ann Surg 1997; 225:262-267.
34.Stell DA, Carter CR, Stewart I, et al. Prospective com- parison of laparoscopy, ultrasonography and com- puted tomography in the staging of gastric cancer. Br J Surg 1996; 86:1260-1262.
35. Asencio F, Aguilo J, Salvador JL, et al. Video-laparos- copic staging of gastric cancer. Surg Endo 1997; 11:1153-1158.
36. Krasna MJ, Reed CE, Nedzwiecki D, et al. CALGB 9380: A prospective trial of the feasibility of thora- coscopy/laparoscopy in staging esophageal can- cer. Ann Thorac Surg 2001;71:1073-1079. 37. Heath EI, Kaufman HS, Talamini MA, et al. The role
of laparoscopy in preoperative staging of esopha- geal cancer. Surg Endo 2000;14:495-499. 38. Krasna MJ, Jiao X, Mao YS, et al. Thoracosopy/lapa-
roscopy in the staging of esophageal cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002;12: 213-218. 39. Wallace MB, Nietert PJ, Earle C, et al. An analysis of multiple staging management strategies for carci- noma of the esophagus: computed tomography, endoscopic ultrasound, positron emission tomo- graphy, and thoracoscopy/laparoscopy. Ann Tho- rac Surg 2002;74:1026-1032.
40. Thaler K, Kanneganti S, Khajanchee Y, et al. The evolving role of staging laparoscopy in the treat- ment of colorectal hepatic metastasis. Arch Surg 2005;140:727-734.
41. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. Guidelines 2000 for Colon and Rectal Cancer Surgery. JNCI 2001;93:583-96.
42.Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, et al. La- paroscopy-assisted colectomy versus open colec- tomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 2002;359:2224-2229 43. Tjandra J,Kilkenny JW, Buie D et al. Practice para-
meter for the management of rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005;48:411-423.
44. Wu WX, Sun YM, Hua YB, Shen LZ Laparoscopic versus conventional open resection of rectal carci- noma: A clinical comparative study. World J Gas- troenterol 2004;10:1167-70.
45. Tsang WW, Chung CC, Li MK. Prospective evaluation of laparoscopic total mesorectal excision with co-
lonic J-pouch reconstruction for mid and low rectal cancers. Br J Surg 2003;90:867-71
46. Leroy J, Jamali F, Forbes L, Smith M, Rubino F, Mut- ter D, Marescaux J. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery: long-term outcomes. Surg Endosc 2004;18:281-9.
47. Anthuber M, Fuerst A, Elser F, Berger R, Jauch KW. Outcome of laparoscopic surgery for rectal cancer in 101 patients. Dis Colon Rectum 2003;46:1047- 53.
48. Veldkamp R, Gholghesaei M, Bonjer HJ, et al. Lapa- roscopic resection of colon cancer. Consensus of the European Association of Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2004;18:1163-85.
49. Fleshman J, Sargent D, Green E, et al. Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-years data from COST study group trial. Ann Surg 2007;246:655-64.
50. Weber SM, DeMatteo RP, Fong Y, Blumgart LH, Jar- nagin WR. Staging laparoscopy in patients with ex- trahepatic biliary carcinoma. Ann Surg 2002; 235:392-399.
51. Connor S, Barron E, Wigmore SJ, Madhavan KK, Parks RW, Garden OJ. The utility of laparoscopic assessment in the preoperative staging of suspec- ted hilar cholangiocarcinoma. J Gastroint Surg 2005;9:476-480.
52. Tilleman EHBM, de Castro SMM, Busch ORC, et al. Diagnostic laparoscopy and laparoscopic ultra- sound for staging of patients with malignant proxi- mal bile duct obstruction. J Gastroint Surg 2002;6:426-430
53. Asoglu O, Porter L, Donohue JH, Cha SS. Laparos- copy for the definitve diagnosis of intra-abdominal lymphoma. Mayo Clin Proc 2005;80:625-631. 54. Silecchia G, Raparelli L, Perrotta N, et al. Accuracy of
laparoscopy in the diagnosis and staging of lymphoproliferative diseases. World J Surg 2003; 27:653-658.
72
•Fundamentos de Oncología /Clasificación TNM12
CLASIFICACIÓN
TNM
Carlos Alberto Lara Gutiérrez / Gabriela Elaine Gutiérrez Uvalle
La estadificación de una neoplasia es el proceso de determinar cuanta actividad tumoral existe en el organismo de un individuo y donde se encuen- tra localizada. La estadificación describe tanto la extensión del tumor primario, como la actividad tumoral fuera del sitio primario.
La estadificación de un paciente es importante porque:
• Ayuda al médico a la planeación del trata- miento
• Ayuda para estimar el pronóstico del pa- ciente
• Ayuda en la evaluación de los resultados del tratamiento
• Facilita el intercambio de información entre distintos centros de tratamiento
• Contribuye a la continua investigación del cáncer
• Contribuye al establecimiento de progra- mas de detección oportuna así como a la planeación de los programas de salud. La estadificación se basa principalmente en el conocimiento que se tiene del desarrollo de una neoplasia, así como de su diseminación. Los dis- tintos sistemas de estadificación han evolucionado con el tiempo y continúan evolucionando conforme se tiene un mayor conocimiento de las neoplasias. Algunos sistemas de estadificación abarcan mu- chos tipos de cáncer, otros se enfocan a un tipo en
particular, sin embargo, los elementos comunes que se consideran en la mayoría de ellos son:
• El sitio de origen de la neoplasia • El tipo y el grado histológico • El tipo de diseminación
• Presencia o ausencia de metástasis El sistema de estadificación más comúnmente utilizado es la clasificación TNM, el cual se en- cuentra basado principalmente en la extensión anatómica del tumor. Este sistema ha sido acep- tado por la International Union Against Cancer (UICC), y por la American Joint Committee on Cancer (AJCC).
El Sistema de Estadificación TNM se basa en: • T: La extensión del tumor
• N: La extensión de la diseminación linfática • M: La presencia o ausencia de metástasis Un número se añade a cada letra para indicar el tamaño o la extensión del tumor y la extensión de la diseminación. La definición de cada catego- ría depende del sitio y dela histología del cáncer. Para la mayoría de los tumores existen alrededor de 24 combinaciones posibles de T, N y M, y para algunos otros incluso más, sin embargo para sim- plificar la descripción de la neoplasia se han agru- pado en Etapas que se designan con números romanos del I al IV. Básicamente existen 2 tipos de estadificación:
• La clínica que determina la extensión del cáncer basándose en el examen físico, los estudios de imagen y las biopsias de los si- tios afectados y
• La patológica que se realiza en pacientes que han sido sometidos a una cirugía para resecar el cáncer o para evaluar su exten- sión, con la finalidad de determinar la ne- cesidad de tratamientos adyuvantes La categoría T describe al tumor primario • Tx El tumor primario no puede ser eva-
luado
• T0 No existe evidencia de tumor prima- rio
• Tis Carcinoma in situ
• T1-T4 Determina el tamaño y/o extensión del tumor primario
La categoría N describe el involucro de las re- giones linfoportadoras adyacentes
• Nx Los linfáticos regionales no pueden ser evaluados
• N0 No existe involucro de los ganglios linfáticos regionales
• N1-3 Existe involucro de los ganglios lin- fáticos regionales describiendo el número y/o extensión de los mismos La categoría M describe si existen o no eviden- cia de metástasis a distancia
• Mx Las metástasis no pueden ser eva- luadas
• M0 No existen metástasis a distancia • M1 Existen metástasis a distancia Este sistema se desarrolló entre los años 1943 y 1952 por el Dr. Pierre Denoix en el Instituto Gus- tave-Roussy de Francia. La UICC posteriormente estableció un comité especial para la etapifica- ción clínica de las neoplasias bajo la dirección del Dr. Denoix. El producto de este proyecto, la cla- sificación TNM para las neoplasias malignas, se publicó por primera vez en 1968. Actualmente se encuentra en su 6ta. Edición.
Al mismo tiempo que la UICC desarrollo la cla- sificación TNM, la International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) desarrolló la clasificación de las neoplasias ginecológicas y poco después la AJCC inició la publicación por separado de sus categorías TNM. EN 1987 la UICC y la AJCC unificaron sus clasificaciones TNM. Actualmente también existe un acuerdo con la FIGO que asegura la compatibilidad de las cla- sificaciones de las neoplasias ginecológicas.
Desde que se publicó por primera vez la cla- sificación TNM han pasado 50 años, durante los cuales ha habido avances en la compresión, diagnóstico y tratamiento de las neoplasias malig- nas, así como en la identificación de distintos fac- tores de pronóstico, lo cual ha dado como resultado que la clasificación TNM cambie con el tiempo, evolucionando e incorporando este nuevo conocimiento. Algunos de los cambios más significativos han sido:
• La incorporación del grado histológico en la clasificación de los sarcomas de tejidos blandos, en los sarcomas de hueso y en el cáncer de próstata
• La incorporación de la edad y la histología en la clasificación de los tumores de tiroi- des
• La incorporación de marcadores tumorales en cáncer de testículo la neoplasia trofo- blástica gestacional
Actualmente se están identificando un gran nú- mero de factores de pronóstico biológicos y ge- néticos en distintas neoplasias. Además de que existe evidencia de que ciertas mutaciones gené- ticas están asociadas con diferente pronóstico y distintas respuestas a los tratamientos estableci- dos. Recientemente se ha incorporado el ganglio centinela y la identificación de células tumorales aisladas a la clasificación del cáncer mamario, demostrando que el TNM es flexible y que permite la incorporación de nuevos factores de pronóstico cuando esto es pertinente. Por tal motivo la UICC ha desarrollado un mecanismo estandarizado para la revisión, las propuestas para el mejora-
74
•Fundamentos de Oncología /Clasificación TNM miento de la clasificación, así como un proceso para la evaluación rutinaria de la literatura médica para identificar el nuevo conocimiento que su- giera la necesidad de un cambio en la clasifica- ción. Además, se han organizado paneles internacionales de expertos por sitio específico para la revisión de posibles factores de pronós- tico identificados. Todo esto asegura que la clasi- ficación TNM es actual y que cumple con los propósitos de un sistema de estadificación ade- cuado.BIBLIOGRAFÍA
1. International Union Against Cancer (UICC). TNM clas- sification of malignant tumours. Disponible en: http:// www.uicc.org
2. American Joint Committee on Cancer (AJCC). What is cancer staging. Disponible en: http://www.cancers- taging.org
3. National Cancer Institute (NCI). Staging. Disponible en: http:// www.cancer.gov