Este método es un claro ejemplo del avance tec- nológico en la imagen, ya que utiliza el principio del magnetismo, por lo que se contraindica en pacientes con marcapaso, su alta resolución es- pacial permite la obtención de múltiples imágenes de alta calidad en diferentes planos, sin movilizar al paciente (capacidad tomográfica), pero re- quiere un tiempo excesivo de exploración y es muy costosa, por lo que su propiedad para dife- renciar una lesión quística de una sólida no justi- fica su uso (Fig. 35-8).
Nuevos reportes sugieren que la resonancia magnética con medio de contraste es más sensi- ble que la mastografía para detectar el cáncer mamario (98.4%) debido al alto contraste del te-
230
•Fundamentos de Oncología /Imagenología mamariajido blando y al reforzamiento secundario a la in- yección intravenosa de sustancias paramagné- ticas como el gadolinio, ya que los cánceres ma- marios muestran importante neovascualridad cuando son más de 1 cm de diámetro.
Las técnicas de alta resolución incluyen adqui- siciones rápidas y tardías a la aplicación del bolo endovenoso, aunado a la técnica de supresión grasa debido a que algunas lesiones pueden ser isointensas con dicho tejido.
Se recomienda recurrir a este método de ima- gen para la estadificación y la planeación del tra- tamiento, ya que es útil para demostrar lesiones multifocales y multicéntricas ocultas en la masto- grafía y en el ultrasonido en el momento de diag- nosticar una lesión unifocal.
Tiene utilidad también en el estudio del tejido mamario denso, como es el caso de la mujer joven, durante la lactancia o en el embarazo ya que no utiliza radiación ionizante,
En los cambios secundarios a cirugía conser- vadora y radioterapia es eficaz para demostrar re- cidiva tumoral debido a la alta densidad de los tejidos en el estudio mastográfico y al pobre refor- zamiento del tejido fibroso; también para valorar la respuesta a la quimioterapia, así como en pa- cientes con ganglios axilares positivos y tumor pri- mario no identificado, que se reporta con una frecuencia de 0.4%.
Es el mejor método para valorar la integridad de los implantes mamarios, básicamente en los casos de sospecha de ruptura intracapsular su- perando a la mastografía y ultrasonido.
Figura 35-8 a,b. RM. Lesiones maligna de bordes irregulares con importante reforza- miento
BIBLIOGRAFÍA
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232
•Fundamentos de Oncología /Cáncer de mama36
CÁNCER DE MAMA
Hernando Miranda Hernández
res mamarios del servicio de oncología del Hos- pital General de México se atienden aproximada- mente entre 7 a 8 mil pacientes cada año y de ellas 500 a 600 son diagnosticadas con Cáncer Mamario.1
El 70% de estas neoplasias, requieren de tra- tamiento con quimioterapia y cerca del 60% ade- más radioterapia.
EPIDEMIOLOGÍA
El Cáncer de mama es una enfermedad muy co- mún, que afecta aproximadamente del 7 al 12% de la población femenina en alguna etapa de su vida. En México es ya la primera neoplasia de la mujer y se está presentando aún a menor edad en relación a otros países. En la unidad de tumo-
Tabla 35- 1. Neoplasias mamarias, estudiadas en el periodo enero-diciembre 2006
GRUPO O I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV NC TOTAL
0-14 0 15-19 0 20-24 1 1 25-29 2 2 1 1 5 11 30-34 1 3 7 8 8 2 5 34 35-39 4 5 14 9 14 1 9 56 40-44 2 6 13 8 17 17 4 3 14 84 45-49 3 6 13 17 14 23 2 4 15 97 50-54 1 7 9 16 7 21 3 4 15 83 55-59 3 6 7 12 6 14 3 3 14 68 60-64 1 9 5 7 5 8 35 65-69 5 4 5 2 11 2 2 8 39 70-74 1 4 3 10 1 5 24 75 Y MAS 3 6 5 2 8 2 2 8 36 TOTAL 9 38 65 97 75 134 18 26 106 568 Porcentaje 2% 7% 11% 17% 13% 24% 3% 5% 19% 100%
Unidad de tumores mamarios, servicio de Oncología. Responsable del servicio Dr. Hernando Miranda Hernández *NC No Clasificado.
Como se muestra en la tabla anterior cerca del 70% son portadoras de la enfermedad locorregio- nalmente avanzada, algo que no hemos podido revertir a pesar de las diferentes campañas para detectar más temprano esta Neoplasia. Si buscá- ramos una causa lo atribuiríamos al poco nivel cultural de la población en general e inclusive del mismo Médico, en relación a esta enfermedad.
En la casuística de la Unidad de Tumores Ma- marios también se puede observar que las etapas 0 y 1 solo representa menos del 10%, estadios en los que quisiéramos diagnosticar por lo menos el 70% de todas las pacientes y con ello, lograr ob- tener una alta tasa de sobrevida y abatimiento del costo que representa el tratar esta neoplasia en etapas avanzadas.1
FACTORES DE RIESGO
Entre los múltiples factores de riesgo que se han descrito para el Cáncer Mamario, el ser mujer re- presenta por si solo un riesgo, ya que por cada 100 mujeres solo 1 hombre padece esta enferme- dad. La edad es otro factor importante para esta enfermedad, a mayor edad mayor riesgo de pa- decerla. Y siempre debemos pensar que cual- quier tumoración de cualquier tamaño en la glándula mamaria de una mujer mayor de 60 años es “UN CÁNCER”.2
Sin embargo como se muestra en la Tabla 35-1 en nuestro medio a cualquier edad se puede pre- sentar una neoplasia.1Otros factores de riesgo
son el Carcinoma Mamario previo, es decir toda mujer que haya presentado una neoplasia en una mama tiene un riesgo acumulado del 25% de pre- sentar en la mama restante una neoplasia más fá- cilmente y esto es mucho más importante si hay antecedentes familiares como: Hermana con cán- cer mamario, Madre y Hermana o dos Hermanas con cáncer mamario.2,6,8
Se han mencionado otros riesgos que deben tenerse en cuenta en la consulta de toda mujer como: Haber tenido el primer embarazo a termino después de los 35 años, Haber tenido la menarca antes de los 14 años o la menopausia después
Hernando Miranda Hernández•
233
de los 55 años.3Enfermedades benignas de la
mama como: la hiperplasia atípica en una biopsia y más si existe historia familiar de la enfermedad. Algunos factores endocrinos deben tomarse en cuenta tales como: el uso de terapia hormonal por más de 10 años en la post-menopausia así como el uso de anticonceptivos orales por más de 10 años.3-6
Se dice que la dieta rica en proteínas animales influye en la presentación de esta enfermedad sin embargo en la población estudiada en la unidad de Oncología clase media en un estudio efectuado por nosotros5encontramos que los factores más
importantes fueron el familiar y la obesidad, las probabilidades de desarrollar un cáncer de mama en una mujer de 60 años en 20 y 30 años es de 7.1% y 9.1% en relación con otras edades.2-3
DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar el Cáncer mamario es necesa- rio, primero pensar en él y saber que cualquier mujer puede ser portadora de la enfermedad y si no lo buscamos no podremos diagnosticarlo. Las características físicas de una neoplasia son fun- damentalmente en etapas tempranas la palpa- ción de una masa dura y prácticamente asinto- mática, que por lo general en las primeras fases no se acompaña de ningún otro signo local y solo es percibido por la mujer cuando alcanza un vo- lumen por lo general mayor de 2 cm y esto en ocasiones no ocurre si las glándulas mamarias son voluminosas.2Algunos clínicos son capaces
de detectar estos tumores cuando apenas llegan a medir 1 cm y generalmente es la experiencia del Médico lo que lo determina.
Cuando la enfermedad progresa pueden exis- tir otros signos que pueden ser visibles más fácil- mente para la paciente y mucho más para el Médico como son: la retracción espontánea o provocada de la piel que cubre dicha tumoración así como la retracción del pezón o cambios pro- pios del mismo (reacciones eccematosas) que si- mulan una enfermedad dermatológica. A medida que la enfermedad progresa se pueden asociar
234
•Fundamentos de Oncología /Cáncer de mama otros signos que son inequívocos de la enferme- dad tales como los cambios en la piel que simula un aspecto de naranja (piel de naranja)2así comola presencia de tumoraciones en la región axilar (ganglios axilares). En ocasiones, no muy fre- cuentes, pequeños tumores aún no palpable se pueden manifestar inicialmente con la presencia de ganglios axilares estos son: duros, pueden ser móviles o estar unidos entre sí. La enfermedad avanzada puede llegar a ulcerar la piel. Otros sín- tomas que se deben tener en cuenta como la se- creción por el pezón sobre todo hemática y los cambios a nivel del mismo y la areola de larga evolución que lo destruye y que simulan un ec- cema inespecífico.2-6
Es el examen físico el método más importante para el diagnóstico del cáncer mamario y el acierto dependerá de la experiencia del Médico, los errores más comunes ocurren en glándulas mamarias voluminosas y por supuesto con tumo- res menores de 1 cm. Sin embargo es deber del Médico que ante la duda y en toda mujer mayor de 40 años debe evaluar integralmente a la mujer y para ello debe contar con mastografía y ultraso- nido de estos órganos ya que la mastografía tiene aproximadamente un 80% de precisión en el diag- nostico mamario, aún en tumores menores de 0.5 cm y mucho más cuando son interpretadas por radiólogos especializados en esta área. Pero el diagnóstico definitivo de un cáncer de la mama siempre es histopatológico y se debe efectuar con una biopsia que puede ser: aspiración con
aguja fina No. 22 o 23 (BAAF) (Fig. 36-1) Esta biopsia cuando es interpretada por cito-patólogos con experiencia y tomada adecuadamente por el Médico tiene un alto porcentaje de efectividad pero pueden ocurrir falsos positivos y falsos ne- gativos por lo que en general no debe ser tomada como definitiva para efectuar cualquier trata- miento.2
Biopsia por TRUCUT la cual utiliza una aguja con la que se obtiene un fragmento de tejido para estudio histopatológico es la biopsia más utilizada en la unidad de tumores mamarios en el servicio de oncología (Fig. 36-2). Cuando el fragmento del tumor está bien constituido los errores diagnósti- cos prácticamente son nulos. Con ello también se pueden obtener estudios inmunohistoquímicos ( receptores hormonales para estrógenos y pro- gesterona así como CERB-2 que predicen el pro- nóstico de la enfermedad.2-7
Figura. 36-1. Biopsia por Aspiración con Aguja Fina (BAAF).
Hernando Miranda Hernández•
235
Biopsia escisional o incisional: Es la exéresis de todo el tumor cuando estos son pequeños o menores de 2 cm y preferentemente el estudio histopatológico debe ser diferido o también se uti- liza para cortes por congelación y efectuar el tra- tamiento inmediato (Fig. 36-3 a,b).
La biopsia incisional implica la toma de un fragmento del tumor para estudio diagnóstico his- topatológico definitivo.
Por último cuando las lesiones se manifiestan en forma de microcalcificaciones o no palpables es necesario utilizar métodos de marcaje radioló- gicos lo cual se hace en combinación con los ra- diólogos previo a la cirugía para la colocación de un arpón metálico que señale el sitio preciso de las mismas y el cirujano puede extraer el frag- mento necesario para estudio histopatológico de- finitivo esto se conoce como biopsia previo marcaje con arpón o esterotaxico (Fig. 36-5).
Figura 36-3 A. Biopsia Escisional. B pieza quirúrgica.
Es recomendable como se muestra en el dia- grama que las incisiones para la obtención de estas biopsias deban ser lo más centrales posi- bles para incluirlas en una futura cirugía radical (Fig. 36-4)
Figura 36-4. Incisiones recomendadas para biopsia de mama.
Figura 36-5. Marcaje Radiológico.
Para el tratamiento de las neoplasias es nece- sario clasificarlas y para ello se utiliza el TNM (Tumor -Nódulo -Metástasis).
ESTADIFICACIÓN
T TUMOR PRIMARIO
Tx: El tumor primario no se puede evaluar. T0: No hay prueba de tumor primario
Tis: Carcinoma intraductal, Carcinoma lobularin situo Enfermedad de Paget del pezón sin invasión de tejido normal de la mama.
Tis (DCIS) Carcinoma ductal in situ Tis (LCIS) Carcinoma lobular in situ
Tis (Paget) Enfermedad de Paget del Pezón sin tumor.
T1: Tumor de menos de 2cm en su dimensión mayor. T1mic Microinvasión de menos de 0.1cm en
su mayor dimensión
T1a Tumor >0.1cm, pero menor de 0.5cm en su mayor tamaño
en su mayor dimensión
T1c Tumor >1.0, pero menor de 2.0cm en su mayor dimensión
T2: Tumor mayor de 2.0cm, pero menor de 5cm en di- mensión mayor.
T3:Tumor mayor de 5.0cm, en su dimensión mayor. T4:Tumor de cualquier tamaño con extensión directa
a pared costal o la piel.
T4a Extensión a pared costal sin incluir músculo pectoral
T4b Edema (incluida piel de naranja) o ulceración de la piel de la mama, o nódulos satélites confinados a la misma región mamaria. T4c Ambos: T4a y T4b T4d Carcinoma inflamatorio
N GANGLIOS LINFÁTICOS
Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0 No hay metástasis a ganglio linfático regional N1 Metástasis a ganglio(s) linfático (s) axilar(es)
ipsilaterales móvil(es)
N2 Metástasis a ganglio(s) linfático(s) axilar(es) fijo(s) entre sí o entre tejido, o a ganglios ma- marios internos ipsilaterales clínicamente apa- rentes
N2a Metástasis en ganglios linfáticos axilares ipsilaterales fijos entre sí, entre tejido o a otras estructuras. N2b Metástasis solamente en ganglios
mamarios internos ipsilaterales clínicamente aparentes N3
N3a Metástasis en ganglio(s) linfático(s) infraclavicular(es) ipsilateral N3b Metástasis en ganglio(s) linfático(s)
mamario(s) interno(s) ipsilateral(es) y ganglios(s) axilar(es)
N3c Metástasis a ganglios linfáticos supraclaviculares ipsilaterales
M METÁSTASIS A DISTANCIA
Mx No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia
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•Fundamentos de Oncología /Cáncer de mamaM0 No hay metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia
AGRUPACIÓN POR ESTADIOS DE LA AJCC
Estadio 0 Tis N0 M0 I T1* N0 M0 IIA T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 IIIA T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC Cualquier T N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 *Incluye T1mic
Esta clasificación es importante establecerla porque, nos brindará el pronóstico de las neopla- sias, nos sirve para estudios comparativos y es- tablecer fundamentalmente los mejores trata- mientos.4
BIBLIOGRAFÍA
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•Fundamentos de Oncología /Carcinoma ductal in situ37
CARCINOMA
DUCTAL
IN SITU
Hernando Miranda Hernández
Sin embargo la tendencia para el diagnóstico tiende a incrementarse muy lentamente. Esto ocu- rre aún en la medicina privada.3
SÍNTOMAS
Estas lesiones son asintomáticas y es en una mastografía la que reporta comúnmente el ha- llazgo, caracterizada por microcalcificaciones cuya morfología puede ser variable en forma, ta- maño y distribución, pueden estar agrupadas, segmentadas o ramificadas. En ocasiones por las características de las microcalcificaciones (por ejemplo las finas o granulares puede correspon- der a un carcinoma in situ, bien diferenciado tipo cribiforme o micropapilar (Fig.37- 1).
DEFINICIÓN
El carcinoma ductal in situ, es un grupo heterogé- neo de lesiones que se manifiestan con diversas características morfológicas, con diferentes velo- cidades y patrones de crecimiento, así como, dis- tintos rasgos citológicos.
Las mujeres con carcinoma ductal in situ pre- sentan proliferación de células epiteliales dentro del sistema ducto lobular de la mama, sin eviden- cia de invasión de la membrana basal. Estas le- siones tienen un riesgo alto de evolucionar para desarrollar un carcinoma ductal invasor.1,2,6,7
EPIDEMIOLOGÍA
El uso frecuente del estudio por mastografía ha te- nido como resultado un aumento creciente en la in- cidencia de la tasa de detección del carcinoma ductal in situ sobre todo, en los países altamente desarrollados, donde el nivel cultural y social de la mujer hace que sean revisadas y practiquen una mastografía por lo general a partir de los cuarenta años. El aumento de su incidencia se ha observado en mayores de 50 años de edad, y se puede pre- sentar igualmente en mujeres de cualquier raza.2,7
La incidencia en la población que asiste a la unidad de tumores mamarios del servicio de on- cología, desgraciadamente es muy baja, como se observa en la Tabla 37- 1
Hernando Miranda Hernández•
239
En otras ocasiones el carcinoma ductal in situ puede estar representado en la mastografía por una distorsión del patrón glandular, caracterizado por un nódulo bien definido y la presencia de con- ductos prominentes o también densidades asi- métricas (Fig. 37-2, Fig. 37-3).
Pero también, y muy frecuentemente es el ha- llazgo accidental en una biopsia de la glándula ma- maria efectuada con otro diagnóstico (Fig. 37-4).
Figura 37-1. Microcalcificaciones.
Figura 37-2. Nódulo bien definido.
Figura 37-3. Conductos prominentes.
Figura 37-4. Pieza quirúrgica, biopsia de mama. El carcinoma ductal in situ puede permanecer en condiciones por muchos años como tal y se han reportado su hallazgo en un 16% de autop- sias de mujeres.2,5
PATOLOGÍA
El carcinoma ductal in situ puede presentarse his- topatologicamente con cinco tipos estructurales como son:7 1. Papilar 2. Micropapilar 3. Cribiforme 4. Sólido 5. Comedo
Es importante, que en su diagnóstico los pa- tólogos describan estos subtipos, así como el ta- maño, los focos de extensión, el grado nuclear y la presencia sobre todo de COMEDO NECRO- SIS, para que pueda ser integrada correctamente el índice histopronóstico de Van Nuys que es el que seguimos en la Unidad de Tumores Mama- rios del Servicio de Oncología. Tabla 37-2.
240
•Fundamentos de Oncología /Carcinoma ductal in situ Se ha descrito el modelo convencional para el desarrollo de cáncer mamario que se inicia por lo general por una hiperplasia ductal simple y conti- núa hacia una hiperplasia a ductal atípica hasta desarrollar una carcinoma ductal in situ y finalizar hacia un carcinoma invasor. Es muy difícil esta- blecer el tiempo o intervalo entre cada una de las entidades y se dice que probablemente intervie- nen factores del huésped que lo puedan modifi- car.4DIAGNÓSTICO
El diagnóstico histopatológico del carcinoma duc- tal in situ, solo se puede establecer por una biop- sia y como generalmente estas lesiones no son palpables, requieren de un marcaje estereotáxico previo a la escisión local (Fig. 37-5).
Siempre es conveniente que los bordes quirúr- gicos de resección sean marcados y la pieza qui- rúrgica depositada en una caja de traslado para un control radiológico transoperatorio y así con- firmar que las microcalcificaciones o la zona sos- pechosa este resecada (Fig. 37-6).
Indice pronóstico de Van Nuys
Grado 1 2 3
Tamaño (mm) < 15 16 a 40 > 41 Márgenes (mm) > 10 1 a 9 < 1
Clasificación Patológica Bajo grado Bajo grado Alto grado con o sin necrosis con necrosis sin necrosis Edad (años) > 61 40 a 60 < 39
Figura 37-5. Marcaje estereotáxico.
Figura 37-6. Caja de traslado para control radiológico. Los bordes deben de ser marcados con dife- rentes colores y cedas. El patólogo deberá hacer cortes del tejido por lo menos de 2 a 3 mm.
TRATAMIENTO
El tratamiento del carcinoma in situ en ocasiones se hace muy difícil, por ello las múltiples alternati- vas terapéuticas que existen y la decisión final,
Hernando Miranda Hernández•
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muy frecuentemente debe ser tomada después de una información completa a la paciente por ambas partes.
Hasta los años de 1980, el carcinoma ductal in situ era tratado muy frecuentemente por una mastectomía total, pero hoy el tratamiento con- servador la ha desplazado y solo está indicada cuando existe enfermedad multicéntrica con op- ción a una reconstrucción plástica de la glándula mamaria inmediata o tardía.