• Dolor • Obstrucción
A B
Figura 15- 1. A. Simulador convencional Acuity Varían. B. Equipos de Cobalto 60 (ELITE y PHOENIX). Hospital General de México OD.
• Sangrado
• Metástasis cerebral • Metástasis Óseas
TIPOS Y EQUIPOS
DE RADIACIÓN
La radiación es administrada a la célula en forma de fotones (Ej. Rayos X y Rayos Y) o por partículas (fotones, neutrones y electrones).4Esto se logra
con la radioterapia externa o teleterapia y braqui- terapia. En la teleterapia se utilizan: Equipo de colbalto 60 (60CO) que tiene una energía de 1.25 MeV, permitiendo tratar todo tipo de neoplasias a poca profundidad, requiriendo tipo de proteccio- nes individualizadas de plomo; utilizándose simu- lador con fluoroscopio y apoyado en placas de rayos X. (Fig. 15-1) y Aceleradores lineales que permiten utilizar mayor energía de 4, 6, 10, 18 mEV, se pueden tratar todos tipos de tumores a una mayor profundidad, así mismo estos equipo tienen un sistema de multihojas y micromultihojas, que permite delimitar la forma del tumor hasta de 1 mm, que sean irregulares permitiendo altas dosis de radiación con protección de los órganos de riesgo que no se quieren radiar. Con estos equipos se pueden otorgan tratamiento muy es- pecializado como Radiocirugía y Radioterapia de
Pomponio J. Lujan Castilla / Oscar Rubio Nava•
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Intensidad Modulada (IMRT), se utiliza como equipo de simulación Tomografía Axial Computa- rizada; permitiendo realizar fusiones de imágenes con de Resonancia Magnética y Tomografía de Emisión de Positrones.1 (Fig. 15- 2)
BRAQUITERAPIA
Hay dos formas distintas de braquiterapia, tam- bién llamada endocuriterapia
1) radiación intracavitaria, usa fuentes radiac- tivas (cesio 137 o Iridio 192) en cavidades próxi- mas a un tumor. Generalmente se usa como complemento a la radioterapia externa, aunque hay indicaciones de modalidad única. Se utiliza más comúnmente en cáncer cérvico-uterino, en- dometrio, vagina.
2) braquiterapia intersticial, usando alambres radiactivos o “semillas” (Iridio 192) implantados directamente al volumen tumoral (Ej. Cáncer de próstata).1,2,4Contándose con dos modalidades,
baja tasa de dosis (0.44 a 2 Gy/hr) y alta tasa de dosis (>12 Gy/hr); en la primera modalidad de tratamiento las pacientes son hospitalizadas para su tratamiento y en el segundo son tratadas de forma ambulatoria con un equipo de control re- moto introducido desde 1990. Obteniéndose las mismas tasas de control local.2 (Fig. 15- 3)
Figura 15-2. A. Simulador Virtual (tomógrafo Siemens) B. Aceleradores lineales (Elekta y Varían 21EX). Hospital General de México OD.
AVANCES
DE RADIOTERAPIA
Actualmente con el advenimiento de la tecnología se ha mejorando los aceleradores lineales, lo cua- les permiten realizar planes de tratamiento muy sofisticados como la Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) y la Radiocirugía.
La Radioterapia con Intensidad Modulada (IMRT), es una forma de Radioterapia Confor- mada Tridimensional (RTC-3D) más precisa, que permite suministrar distribuciones de dosis No Uniformes, empleando haces de radiación de in- tensidad variable, en la que se modula ó controla la intensidad del haz de radiación, para lograr altas dosis en el tumor, minimizando la dosis en los tejidos sanos. Este tratamiento se utiliza con mayor frecuencia en tumores de Sistema Ner- vioso Central, Cabeza y Cuello, Mama, Próstata. Este tratamiento ha mejorado el control loco re- gional de los tumores y ha disminuido la morbili- dad a los órganos sanos.2,4,8,10 El único centro
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•Fundamentos de Oncología /Principios de radiologíahospitalario que cuenta con esta tecnología hasta el momento es el Hospital General de México OD quien inicio su primer tratamiento en septiembre del 2006. (Fig. 15-4)
La Radiocirugía es una técnica compleja, di- señada para tratar con gran precisión lesiones de tamaño pequeño, con la finalidad de disminuir la toxicidad sobre tejidos sanos circundantes, des- crito por Lars Leksell en 1951. Las dosis pueden ser fraccionadas o como dosis única. Se pueden tratar Adenomas de Hipófisis, Craneofaringiomas, Gliomas de bajo y alto grado, Meningiomas, Mal- formaciones Arterio-Venosas etc. Con buenos re- sultados en el control tumoral. Se utiliza equipo de cobalto conocido como Gamma Knife y con aceleradores lineales. Esta ultimo permite realizar fusiones de Imágenes con Resonancia Magné- tica, angiografías, Tomografía de Emisión de Po- sitrones (PET) para delimitar con más precisión el volumen tumoral y restringir la dosis a órganos de riesgo.1,9(Fig. 15-5)
A B
Figura 15-3.A. Sala de Braquite- rapia de baja tasa de dosis B. Braquiterapia de Alta tasa de dosis. Hospital General de Mé- xico OD
Figura15- 4. Planeaciones de IMRT. Hospital General
CONCLUSIONES
La Radio-oncología ha evolucionado de forma im- presionante en los últimos años. Mejorando el control tumoral, con la posibilidad de curación en ciertas neoplasias en etapas tempranas, permi- tiendo la conservación de órganos, con muy bue- nos resultados cosméticos. Sin olvidar que el paciente oncológico debe de recibir un trata- miento multidisciplinario en el cual le permita me- jorar su calidad de vida.
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•Fundamentos de Oncología /Terapia hormonal16
TERAPIA HORMONAL
Mario Escobar Gómez
La incidencia de Cáncer de endometrio se in- crementa hasta 1 por 1000 mujeres en algunas series reportadas en los Estado Unidos, con un RiesgoRelativo 2.58. La incidencia de presentar sarcoma uterino, también se incrementa en estas mujeres.
Algunos efectos benéficos tales como dismi- nución del colesterol total, preservación de la den- sidad mineral ósea en mujeres postmenopaú- sicas, posible disminución de enfermedades car- diovasculares. Toxicidad en retina es un efecto poco común. Fenómenos Tromboembólicos, de- presión.
TOREMIFENO
Es un agente similar al Tamoxifeno, es un anties- trógeno puro, se ha utilizado en los Estado Uni- dos en pacientes con Cáncer de mama metastásico, como el Tamoxifeno es metaboli- zado por CYP3A.
Es menos carcinógeno que el Tamoxifeno.
RALOXIFENO
Es un estrógeno agonista y antagonista se des- arrolló inicialmente como un agente hormonal contra el cáncer de mama.
Es rápidamente absorbido en el tracto gas- trointestinal, la administración oral de una dosis Existen diferentes tratamientos hormonales usa-
dos para diferentes tipos de neoplasias, tales como cáncer de mama, próstata, endometrio.
Se conocen desde hace más de 30 años dife- rentes medicamentos hormonales, útiles para el tratamiento del cáncer de mama.
TAMOXIFENO
Bloquea la estimulación estrogénica de las célu- las del cáncer de mama, inhibe la translocación y la unión nuclear de Receptor estrogénico.
Es el medicamento hormonal más común- mente usado para el tratamiento adyuvante en cáncer de mama, el tiempo de tratamiento es de 5 años en aquellas pacientes que fueron someti- das a tratamiento quirúrgico, ya sea mastectomía radical modificada o cirugía conservadora, y es muy importante la determinación en la pieza qui- rúrgica de Receptores hormonales (RE, Recepto- res estrogénicos, RPr, Receptores progestaciona- les) para la prescripción de este medicamento. La dosis prescrita es de 20 mg diarios, dentro de los efectos tóxicos de este medicamento se encuen- tran los bochornos, los cuales se presentan du- rante los primeros 3 meses del tratamiento, y después disminuyen en intensidad, este efecto colateral puede ser disminuido con dosis bajas de acetato de megestrol, antidepresivos tales como venlafaxine, paroxetine, fluoxetina.
de 120 a 150 mg la concentración plasmática se logra de 1 a 6 horas, es excretado por las heces y por las vías biliares.
Los estudios comparativos con Tamoxifeno no han demostrado mayor beneficio en pacientes con Cáncer de mama.
FULVESTRANT
• Nombre Comercial Faslodex, es un recep- tor antagonista de estrógenos, su afinidad por el receptor de estrógenos es compara- ble con el del estradiol. Después de su ad- ministración la cual es por vía intramuscular sus niveles plasmáticos se logran aproxi- madamente en 7 días, y son mantenidos por al menos un mes.
• El 99% de la droga se une a proteínas plas- máticas, y las lipoproteínas VLDL, LDL, HDL son las principales uniones proteicas. Se metaboliza en el hígado por el sistema citocromo P 450, la vía de administración fecal, con excreción renal menor del 1%. • Está indicado en pacientes con Cáncer de
mama metastásico en mujeres postmeno- páusicas con Receptores Hormonales po- sitivos.
• La dosis es de 250 mg intramuscular cada mes.
• Los efectos tóxicos son astenia hasta el 25% de los pacientes, náusea y vomito mo- derado, constipación, diarrea. Bochornos en el 20% de los pacientes, cefalea mode- rada, dolor en espalda y artralgias.
ACETATO DE MEGESTROL
• Nombre comercial MEGACE, posee efecto antiestrogénico, disminuye los niveles de estrógenos al bloquear los receptores de hormona luteinizante.
• Se absorbe rápidamente después de inge- rirse por vía oral.70% de la droga es meta- bolizada en el hígado, se excreta por la orina hasta el 80% del medicamento.
Mario Escobar Gómez•
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• Está indicado en cáncer de mama después de haber fallado a tratamiento de primera línea hormonal (Tamoxifeno) a dosis de 160 mg cada 24 horas, cáncer de endometrio 160 mg cada 24 horas. Así mismo se ha uti- lizado para incremento del apetito en aque- llos paciente emaciados, portadores de VIH a dosis de 80-200 mg.
• En cuanto a sus efectos tóxicos el más común aumento de peso por retención de líquidos, incremento en el apetito, eventos tromboembólicos que son raros, náusea, vómito, sangrado transvaginal anormal, bo- chornos.