Una vez que se ha creado la intención, la aproximación del proceso de ac- ción para la salud propone que, para que la intención pase a ser acción, es necesario que se produzca una planificación. Aquí el modelo incorpora el concepto de intenciones de implantación de Gollwitzer (1999; Gollwitzer y Oettingen, 2000), descrito anteriormente. Estos planes sobre el cuándo, el dónde y el cómo, convierten la intención de alcanzar una meta en un plan de acción concreto. Schwarzer propone que, en esta etapa, hay otro tipo de autoeficacia, la autoeficacia de la iniciativa, por la que un indi- viduo cree que es capaz de tomar la iniciativa cuando se producen las circunstancias planeadas (por ejemplo, llega la mañana en la que se ha
decidido dejar de fumar y el individuo tiene que creer que es capaz de im- plantar su plan en ese momento).
Una vez iniciada la acción, el individuo tiene que intentar mantener la nueva conducta más saludable, y en esta etapa deafrontamiento(omante- nimiento) se considera que la autoeficacia es importante para el éxito (por ejemplo, necesito mantener este régimen incluso si al principio me parece difícil). Esta forma de autoeficacia describe la creencia en la capacidad de uno mismo para superar las barreras y tentaciones (como tener que asistir a una fiesta de cumpleaños) y es probable que mejore la resiliencia, el afrontamiento positivo (como recurrir al apoyo social) y una mayor persis- tencia. Si, como les pasa a muchos, el individuo reincide y cede ante la ten- tación, el modelo propone que es necesariorecuperar la autoeficacia para que vuelva al buen camino (Renner y Schwarzer, 2003).
Aunque es un modelo relativamente nuevo, los primeros hallazgos de la aproximación del proceso de acción para la salud son alentadoras. Por ejemplo, en un estudio longitudinal sobre la autoexploración de mama en- tre 418 mujeres alemanas, la autoeficacia previa a la acción, y las expecta- tivas positivas sobre el resultado (y no la percepción del riesgo), fueron factores predictivos significativos de la intención (meta). Las expectativas de autoeficacia también permitían predecir la planificación. En cuanto a la conducta real de autoexploración de mama, durante el tiempo de segui- miento (de 12 a 15 semanas más tarde) la planificación tuvo, como se hipotetizaba, una gran capacidad predictiva, y la autoeficacia del manteni- miento y la recuperación también permitieron predecir una mayor frecuen- cia de la conducta (Luszczynska y Schwarzer, 2003). Este estudio ofrece un fuerte respaldo al desarrollo de las expectativas de autoeficacia específi- cas de cada fase desarrolladas por la aproximación del proceso de acción para la salud y un posible foco de atención para los futuros estudios de intervención. Aunque tal vez resulte sorprendente que la percepción del riesgo no fuera un factor predictivo (dadas los resultados de los estudios que utilizan tanto el modelo de las creencias sobre la salud como la teoría de la conducta planeada), es muy posible que la percepción del riesgo in- fluyera en los participantes antesde que fueran evaluados para el estudio y, por tanto, se hubieran pasado por alto los efectos sobre las variables del modelo del proceso de acción para la salud. En una investigación siempre resulta difícil definir una «línea base» absoluta para la medición, por lo que no se deben considerar estos resultados como una prueba de que las percepciones sobre el riesgo no son importantes: puede que el cuerpo de conocimiento demuestre lo contrario.
¿Son globalmente útiles, los modelos sobre la conducta saludable?
Los modelos sobre la salud, como los que se describen en este capítulo, han llevado muy lejos nuestra comprensión de la conducta. Sin embargo, seguimos muy lejos de ser capa-ces de predecir todas las conductas (quizá afortunadamente) y aún estamos más lejos de desarrollar e implantar con éxito intervenciones que maximizarán la adopción o el man- tenimiento de estilos de vida saludables. Aunque la investigación que utiliza estos mode- los es muy numerosa, una gran parte, sobre todo respecto a la teoría de la conducta pla- neada, se ha realizado con poblaciones jóvenes y sanas. El prolífico uso de las muestras de estudiantes, por ejemplo, permite contrastar y definir teorías, y abordar interesantes preguntas (como cuáles son las influencias sobre la conducta de consumo de alcohol entre los estudiantes y si, dada su función normativa, se puede alterar. O cuáles son los factores que influyen sobre la utilización no habitual de los preservativos, o si el consumo de alco- hol interfiere hasta con las mejores de las intenciones). Sin embargo, los hallazgos de los estudios de este tipo pueden no ser extrapolables para predecir la conducta entre indivi- duos con menos educación, o de personas con vidas menos estructuradas, como el droga- dicto o el vagabundo alcohólico; o incluso de las que están intentando modificar su con- ducta como respuesta a una enfermedad grave, como un cambio de dieta o dejar de fumar tras un ataque al corazón. Es probable que otros factores sociales, del entorno, ob- jetivos y emocionales desempeñen un papel en estas poblaciones más diversas.
Se suele pensar que los modelos descritos aquí, y utilizados en una gran cantidad de investigaciones de la psicología de la salud, se centran más en las cogniciones individuales de lo que, tal vez, fuera necesario. La conducta está tremendamente influida por el con- texto, los recursos socioeconómicos, la cultura, y las leyes y sanciones. A continuación se presentan algunas críticas a la investigación basada en estos modelos que deberán tenerse en cuenta si se está pensando en llevar a cabo una investigación:
Diferentes factores pueden tener relevancia en relación con una conducta pero no respecto a otras (por ejemplo, la norma subjetiva puede ser más importante para dejar de fumar que para tomar vitaminas).
La saliencia de determinados factores puede variar en función de la edad (la actitud puede predecir la intención de tomarse los medicamentos en el caso de los adultos, pero no en el caso de los niños, donde la adherencia puede estar más influida por la conducta y las creencias de los padres).
La cultura y la religión pueden influir significativamente sobre las creencias perso- nales acerca de la salud y la prevención, lo que hace que los elementos de los mode- los sean muy diversos y difíciles de medir de forma válida y fiable. Por ejemplo, se considera que la utilización de preservativos es un pecado en algunas religiones y, por tanto, los esfuerzos de promoción de la salud dirigidos a aumentar las creencias sobre la susceptibilidad a contraer el VIH o las enfermedades de transmisión sexual tendrán que superar más barreras. Entre los que profesan determinada fe está pro- hibido el consumo de alcohol, por lo que un individuo que bebe tiene presiones emocionales y normativas muy distintas.
Es importante, por tanto, que se recuerde en todo momento durante la investigación el contexto de la conducta, y que se tengan en cuenta estos factores sociales y culturales. Es probable que los esfuerzos de promoción de la salud tengan un éxito limitado si la con- ducta de salud se trata como si se produjera de forma independiente de otros aspectos del funcionamiento humano.
Resumen
Hay muchos factores próximos y distantes que influyen sobre nuestra con- ducta, y sobre nuestra conducta de salud, como nuestra edad, sexo, actitu- des, creencias y metas. Los modelos de continuo, como el modelo de las creencias sobre la salud y la teoría de la conducta planeada, han demostra- do la importancia de los factores cognitivos y sociales para predecir tanto la intención de actuar como la acción, aunque el carácter estático de estos modelos deja abierta la necesidad de comprender mejor los procesos del cambio.
Los modelos por etapas, como el modelo transteórico, el modelo del proceso de adopción de precauciones y la aproximación del proceso de acción para la salud, abordan los procesos de cambio y han avanzado en cierta medida para llenar el vacío entre la intención y la conducta y, en concreto, la distinción básica entre procesos motivacionales y volitivos es útil e importante.
La susceptibilidad percibida y la autoeficacia han sido identificadas como factores predictivos del cambio importantes y consistentes. Como tales, tienen potencial de intervención, pero las intervenciones ajustadas a las distintas etapas son más caras que el planteamiento de «talla úni- ca», y la evidencia sobre su éxito no es concluyente.
Lecturas recomendadas
Conner, M. y Norman, P. (eds.) (1996). Predicting Health Behaviours. Buckingham: Open University Press.
Un excelente texto que ofrece una cobertura exhaustiva de la teoría de la cognición social y de todos los modelos descritos en este capítulo (salvo la aproximación del proceso de acción de salud). Un recurso útil para obte- ner elementos de medición para todos los componentes de los modelos si lo que quiere es diseñar un cuestionario.
Conner, M. y Norman, P. (eds.) (1998). Special issue: social cognition mo- dels in health psychology.Psychology and Health, 13: 179-185.
Un excelente volumen de esta respetada publicación que presenta los ha- llazgos de la investigación de numerosos estudios sobre el cambio de con- ducta de salud.
Strecher, V. J. y Rosenstock, I. M. (1997). The health belief model. En A. Baum, S. Newman, J. Weinman, R. West y C. McManus (eds.),Cambrid-
ge Handbook of Psychology, Health and Medicine (pp. 113-117). Cam-
bridge: Cambridge University Press.
Una útil y breve revisión de la investigación que parte del modelo de creencias sobre la salud que plantea la necesidad de un análisis más com- plejo de la interacción entre los diversos componentes, y de las pondera- ciones de los mismos.
Rutter, D. y Quine, L. (2002). Changing Health Behaviour. Buckingham: Open University Press.
Un texto extremadamente útil, que actualiza el análisis empírico descrito por Conner y Norman en 1996. Ahora se revisan los principales modelos de cognición social en función de la aplicación práctica de los modelos teóricos al cambio de diversas conductas de riesgo para la salud, desde uti- lizar cascos para los ciclistas o conducir con exceso de velocidad hasta practicar sexo con protección o someterse a pruebas de cáncer de colon.
Al terminar este capítulo, el lector debería tener una idea clara sobre:
Los costes y beneficios de los programas de chequeos para la detección temprana del riesgo de contraer una enfermedad o de la propia enfermedad.
La aplicación (y limitaciones teóricas) del modelo transteórico del cambio conductual (o modelo de las etapas de cambio) para determinar qué intervenciones serán más eficaces tras la detección de una conducta de riesgo.
El proceso y los resultados de la entrevista motivacional.
El impacto de la información sobre la conducta relacionada con la salud tras las pruebas de detección del riesgo de enfermedad.
La naturaleza y la aplicación de los planteamientos de resolución de problemas al cambio conductual. Cómo puede el modelado y la práctica aumentar la probabilidad de que se produzca un cambio de conducta.
La aplicación de las técnicas cognitivas para modificar los factores de riesgo.
DESCRIPCIÓN DEL CAPÍTULO
Este capítulo analiza las estrategias utilizadas para animar a los individuos que no tienen sín- tomas de enfermedad para que adopten conductas de promoción de la salud o dejen de rea- lizar actividades perniciosas para la misma. Comienza analizando el planteamiento más senci- llo sobre esta cuestión, fijándose en los costes y beneficios de someterse a pruebas para detectar el riesgo de padecer una enfermedad, ya sea debido a la herencia genética o a una conducta. El capítulo analiza a acontinuación si las pruebas que realizan los profesionales de la salud para detectar conductas potencialmente peligrosas, como fumar o seguir una dieta con un elevado contenido en colesterol, junto a la posibilidad de recibir asesoramiento son suficientes para motivar la modificación de una conducta de riesgo.
El capítulo analiza a continuación una serie de formas más complejas de incentivar y mantener el cambio de conducta a partir de la motivación que puede tener un individuo pa- ra lograr el cambio. El primer planteamiento que analizamos se conoce como la entrevista motivacional. Como su propio nombre indica, se ha utilizado especialmente con individuos que tienen una baja motivación para cambiar su conducta. El capítulo analiza posteriormente la eficacia de los programas de educación para facilitar el cambio antes de analizar los plan- teamientos que parten de las técnicas de resolución de problemas, los que aplican el apren- dizaje por modelado y el ensayo de nuevas conductas y, finalmente, los planteamientos dise- ñados para lograr el cambio cognitivo. Se destacan los principios de cada planteamiento y se analiza la evidencia científica sobre su eficacia.