de diagnóstico del cáncer de mama
Steadman, Rutter y Field (2002).British Journal of Health Psychology, 7: 317-331. Antecedentes
Este estudio parte de las conclusiones de estudios anteriores utilizando la teoría de la con- ducta planeada en los que se ha descubierto que las creencias sobre la norma subjetiva constituyen explicaciones parciales de la intención de actuar (además de la actitud y del control conductual percibido) pero con menos frecuencia permiten predecir la conducta. En estos estudios se suele evaluar la norma subjetiva pidiendo a los individuos que afir- men cuáles creen que son las normas y expectativas que tienen una serie de personas res- pecto a la conducta en cuestión. Con este método de indagación se pide al individuo que piense en muchas personas o muchas influencias y lo que se analiza es una creencia «mo-
Saliencia
Fortaleza e importancia.
dal». Lo mismo se aplica al cálculo de actitudes, ya que se utilizan los tota- les, más que analizar la fuerza y saliencia de las actitudes del individuo. Steadman y colaboradores afirman que en las creencias modales puede ha- ber una o más creencias muy salientes que tienen una gran importancia para el individuo y que la predicción de los resultados se mejorará si se analizan esas creencias de mayor saliencia en vez de las creencias modales.
Objetivos del estudio
Determinar tanto las creencias modales sobre la norma subjetiva como las creencias sa- lientes individuales de una muestra de mujeres que han sido invitadas a someterse a una mamografía, o bien porque tenían entre 50 y 53 años y se habían incorporado al grupo de personas a las que realizarles este screening, o como mujeres más mayores (54-64) que se volvían a someter como parte del programa de mamografías del National Health Servi- ce. Se hipotetizó que las creencias individuales sobre la norma subjetiva tendrían una rela- ción más fuerte con la intención y con el posterior sometimiento a las mamografías que las creencias modales sobre la norma subjetiva.
Métodos
Aleatoriamente, 1.000 mujeres fueron asignadas a un grupo al que se entrega un cuestio- nario compuesto por ítems que evaluaban las variables de la teoría de la conducta planea- da, incluyendo una sección que evaluaba las creencias modales sobre la norma subjetiva, o a un grupo cuyo cuestionario era el mismo en esencia pero incluyendo una sección que permitía a las participantes generar creencias individuales sobre las normas subjetivas. El primer grupo contestó a preguntas acerca de si «Mi marido o pareja/hija/amigos/médico de cabecera/hermana/amigos de mi religión/expertos de los medios... creen que me debo someter a una mamografía si se me ofrece la oportunidad», seguida de otra pregunta más para cada influencia reconocida: «En términos generales, quiero hacer lo que (la influen- cia específica reconocida, por ejemplo, el marido) cree que debo hacer» (motivación para cumplir con la norma subjetiva). A continuación se sumaban las puntuaciones de cada
ítem. En la segunda condición se invitaba primero a las mujeres a indicar una persona «en particular» que querría que se sometieran a la prueba y, si la había, se les pedía que especificaran de quién se trataba, y que después asignaran una puntuación a su motiva- ción para cumplir los deseos de esa persona. Si no podían identificar a una persona en concreto (la más prominente), se las invitaba a pensar en hasta seis personas y a que pun- tuaran su motivación para cumplir los deseos de cada uno de estos individuos.
Resultados
El 64 por ciento de la muestra inicial completó el estudio. El 15 por ciento de las mujeres en la condición individual fue incapaz de indicar una influencia normativa, y el 9 por ciento de la condición modal calificó de «irrelevante» cada una de las influencias norma- tivas potenciales. No se siguieron utilizando los datos de estas mujeres.
El número medio de influencias normativas expresado en la condición individual era significativamente inferior al número medio de influencias en la condición modal (media 2,11; desviación típica 1,04) comparado con la media de 4,17 (d.t. 1,72), pero su califica- ción general de la norma subjetiva era significativamente mayor (media 18,12; d.t. 4,14) comparada con la media 13,97 (d.t. 5,33). Las parejas eran la influencia normativa más frecuentemente mencionada en el grupo individual (74%), mientras que en el grupo mo- dal la fuente más frecuente era el médico de cabecera (88%). No se encontraron diferen- cias entre los grupos en los otros elementos de la teoría de la conducta planeada, es decir, la actitud, el control conductual percibido o la intención.
Contrariamente a la hipótesis, no apareció una relación más fuerte entre la norma subjetiva individual y la intención conductual que entre las creencias modales sobre la norma subjetiva y la intención. (En los dos grupos las actitudes y el control conductual percibido también estaban correlacionados con la intención.) Sin embargo, había una sig- nificativa relación entre la norma subjetiva individual y la asistencia posterior a la prueba (la actitud y la intención también estaban correlacionadas con la asistencia), mientras que las normas subjetivas modales no estaban relacionadas con la asistencia (ni tampoco lo estaban la actitud o el control conductual percibido, aunque sí la intención).
A continuación se contrastaron estas correlaciones de forma prospectiva. Para la con- dición que evaluaba las creencias modales sobre la norma subjetiva, los resultados apoya- ron el modelo de la teoría de la conducta planeada (la actitud, la norma subjetiva y el control conductual percibido predecían el 30 por ciento de la varianza de la intención, pero no de la conducta), y la intención predecía el 7 por ciento de la varianza de la con- ducta. Por el contrario, en la condición que valoraba las creencias individuales sobre la norma subjetiva se encontraron relaciones directas entre la actitud, la norma subjetiva, el control conductual percibido y la intención (se explicaba el 24% de la varianza) pero, además, la norma subjetiva tenía un efecto directo sobre la asistencia real a las pruebas, lo que se sumaba a la predicción ofrecida por la intención conductual (13% de varianza explicada). Aunque estos hallazgos sugieren que se puede predecir mejor la asistencia a las pruebas evaluando las normas subjetivas salientes individuales, la diferencia entre las dos condiciones (creencias modales frente a creencias individuales de la norma subjetiva) no era, de hecho, significativa.
Los análisis adicionales que sólo examinaban las dos primeras influencias normativas de la condición individual encontraron que estos datos explicaban la totalidad de los da- tos sobre la norma subjetiva, sugiriendo que las influencias normativas que se nombraban
primero eran las más salientes. Análogamente, cuando se analizaron individualmente las influencias normativas en la condición modal, sólo las relativas al marido/pareja tuvieron una relación significativa con la intención y la conducta.
Discusión
Los resultados sólo confirmaron parcialmente las hipótesis de los autores. No había una relación más fuerte entre las creencias individuales y la intención o la conducta de asisten- cia a las pruebas que entre las creencias modales y la intención o el acudir a la realización de las pruebas. Sin embargo, había evidencia de que las creencias individuales aumenta- ban la predicción de la asistencia, un resultado que no se encontró respecto a las creen- cias modales sobre la norma subjetiva. Los estudios anteriores no han mostrado un efecto de la norma subjetiva sobre la conducta de realizarse la mamografía, y podría ser, como concluyen los autores, debido a que «una norma subjetiva generada de forma individual es una estimación más sensible y precisa del auténtico efecto de la presión normativa» (p. 327). Se confirmó la hipótesis de que la influencia de los individuos que se mencionan primero sería el factor de predicción más saliente. El hallazgo de que, en el grupo modal, aunque la norma subjetiva total no tenía relación con la conducta de realizarse las prue- bas,sí que la tenían los elementos relativos al marido/pareja, es extremadamente impor- tante. Este resultado podría explicar por qué muy pocos estudios habían encontrado ante- riormente efectos de la norma subjetiva sobre la conducta; es decir, han estado utilizando datos agrupados sobre la norma subjetiva sin tener en cuenta que es posible que distintas influencias normativas sean más salientes que otras. Las implicaciones de este hallazgo son relevantes en sí para la manera en que futuros estudios deben evaluar los elementos de la TCP.
Merece la pena destacar que, aunque la supresión de los datos de aquellas personas que no podían identificar una influencia normativa sobre su conducta fue necesaria para este estudio, este grupo de mujeres constituyen un interesante grupo en tanto en cuanto sus decisiones sobre el sometimiento a una mamografía se realizaban muy probablemente en función de sus propias decisiones individuales.
La TCP y la conducta de reducción del riesgo
Aquí vamos a ilustrar brevemente dos ejemplos muy diferentes de una con- ducta de «riesgo»: fumar, que es fundamentalmente una conducta indi- vidual que sólo requiere una persona para llevarse a cabo (aunque hay, indiscutiblemente, influencias y consecuencias sociales) y que se suele con- siderar «adictiva»; y, segundo, las relaciones sexuales sin protección, una conducta que, por lo general, requiere que haya dos individuos. La con- ducta sexual implica un encuentro o interacción social, y es probable que esté más influida por la situación. A diferencia del tabaco, pocos afirma- rían que el sexo es adictivo para la mayoría de los individuos que lo prac- tican (aunque puede existir para algunos una adicción sexual, véase Ox- ford, 2001). Hay suficientes diferencias entre estos dos tipos de conducta como para, tal vez, esperar que los factores de predicción de cada una difieran.
Respecto a la conducta de fumar, Godin, Valoise, Lepageet al. (1992) afirman que la frecuencia del consumo de tabaco durante un periodo de
seis meses entre una muestra de la población general podía explicarse fun- damentalmente por unas creencias de un reducido control conductual per- cibido. Norman, Conner y Bell (1999) aplicaron la TCP al abandono del hábito de fumar y encontraron que el mejor indicador de la intención de dejarlo era el control conductual percibido, pero también las creencias sobre la vulnerabilidad personal a las repercusiones sanitarias negativas de seguir fumando. Pocos estudios han aplicado realmente la TCP a dejar de fumar, reconociendo que la conducta adictiva está sujeta a la contribución y al control de otros factores que la conducta con un carácter más volitivo. Sin embargo, aun así, se ha descubierto que las creencias sobre el control de una conducta y, en particular, las creencias sobre la autoeficacia (tal y como quedan definidas en el modelo posterior, la aproximación del proce- so de acción para la salud) son relevantes.
Sutton, McVey y Glanz (1999) han comparado la TAR y la TCP para predecir la utilización de preservativos y no han encontrado que el control conductual percibido mejorara significativamente la explicación dada por los elementos de la teoría de la acción razonada. Y esto, a pesar del hecho de que el control conductual percibido ha sido citado como relevante para las mujeres respecto al uso de los preservativos en las relaciones sexuales (por ejemplo, Abraham, Sheeran, Abramset al., 1996; Bury, Morrison y MacLachlan, 1992; Chan y Fishbein, 1993; Yzer, Fisher, Bakker et al., 1998). Los factores relacionados con la utilización del preservativo in- cluyen la utilización previa del mismo, una actitud positiva hacia su utili- zación, normas subjetivas de uso por parte de los demás, autoeficacia en relación tanto a la adquisición como al uso de preservativos, e intenciones conductuales (véaseel meta-análisis de Sheeran, Abraham y Orbell, 1999). Sin embargo, se han realizado muchos estudios sobre poblaciones de jóve- nes adultos con educación superior (por ejemplo, estudiantes) en vez de en poblaciones más «caóticas», como usuarios de drogas por vía intravenosa, que tienen un riesgo superior a la media de infección de VIH (por ejemplo, Morrison, 1991a) y para quienes el cambio de conducta es crucial. Tam- bién es importante abordar si las parejas sexuales son a largo plazo o ca- suales, puesto que esto también afectará al riesgo real y, posiblemente, al riesgo percibido, así como, potencialmente, a las actitudes hacia la necesi- dad y la importancia de practicar un «sexo seguro». Es probable que estos factores influyan en si se plantea o no el tema de utilizar preservativos a la potencial pareja. Se ha sugerido que, para algunos individuos, la no utili- zación de los preservativos (o su utilización) depende menos de la inten- ción (y, por consiguiente, de los procesos cognitivos que la teoría de la conducta planeada afirma que preceden a la intención) que del hábito y, por tanto, las intervenciones deberían orientarse a las etapas en las que se inicia la vida sexual activa para facilitar el desarrollo de hábitos de «sexo más seguro» (véase,Yzer, Siero y Buunk, 2001).
Limitaciones de la TCP
La capacidad predictiva de la conducta a partir de las variables de la TCP es significativamente inferior que la predicción de la intención conductual (por ejemplo, Godin y Kok, 1996), lo que proporciona una fuerte eviden-
cia de la necesidad de identificar más variables que lleven al individuo a pasar de la intención a la acción. Aunque el modelo afirma que es «sufi- ciente», es decir, que las otras variables quenoestán en el modelo no pro- porcionarían una predicción mayor de la intención o de la conducta, va- rios autores han puesto en duda esta afirmación y señalan que hay otros factores que, de hecho, mejoran la explicación de la varianza de la inten- ción y, consiguientemente, de la conducta. Éstos incluyen variables que son, o bien afectivas (emocionales), o que bien están relacionadas con el proceso de planificación implicada en la iniciación de la acción que sigue a la generación de la intención:
«Normas morales»: en vez de que la conducta esté influida única- mente por las normas sociales subjetivas como en la TCP, se admite que algunas intenciones y conductas pueden estar parcialmente mo- tivadas por normas morales, en particular las conductas que impli- can directamente a otros, como la utilización del preservativo o con- ducir en estado de embriaguez (por ejemplo, Evans y Norman, 2002; Armitage y Conner, 1998; Manstead, 2000).
Remordimiento anticipado (Triandis, 1977; Bell, 1982): se ha visto que la anticipación del remordimiento si se toma determinada deci- sión sobre una conducta influye tanto sobre las intenciones de con- ducta futura como sobre la propia conducta futura. Por ejemplo, la anticipación del remordimiento sobre el hecho de mantener relacio- nes sexuales sin protección aumentaba la intención de los individuos de utilizar los preservativos (por ejemplo, Richard, van der Pligt y de Vries, 1996; van der Pligt y de Vries, 1998), aunque respecto a una única ocasión de consumo excesivo de alcohol, el efecto negativo anticipado no estaba relacionado con cambios en la intención o en la conducta de consumir alcohol (Murgraff, McDermott, White y Phillips, 1999). La naturaleza de la conducta, y cómo se percibe (por ejemplo, sexo sin protección arriesgado/consumo de alcohol menos arriesgado) puede, por tanto, moderar el efecto del remordimiento anticipado, por lo que es necesario que futuras investigaciones anali- cen esta cuestión. Perugini y Bagozzi (2001) proponen que las emo- ciones anticipadas (incluyendo el remordimiento) se deben a la con- sideración por parte del individuo de la probabilidad de obtener, o no, los resultados o metas deseables de la conducta.
Identidad propia: la forma en que uno se percibe y se califica a sí mismo puede influir sobre la intención más allá del efecto de las principales variables de la teoría de la conducta planeada. Por ejem- plo, la identificación propia como un «consumidor verde» aumentó la intención de comer verduras orgánicas (Sparks y Shepherd, 1992), que sugiere que nos comportamos de forma coherente con nuestra autoimagen.
Intención de implantación: se considera que la creación de una
intención de implantación forma parte de un proceso por el que la in- tención pasa a la acción, es decir, reducción de la distancia entre intención y conducta destacada por las limitaciones de la predicción de la conducta de los estudios sobre la TCP (véasemás adelante).
Armitage, Conner, Loach y Willetts (1999) compararon la utilidad de predicción de las creencias sobre autoeficaciacon la de lascreen- cias sobre el control conductual percibido respecto a la utilización de drogas legales e ilegales, y concluyeron que las creencias sobre autoeficacia estaban más relacionadas con la conducta que las creen- cias sobre el control conductual percibido.
Estos posibles añadidos a las teorías del cambio de conducta, la autoefica- cia, el remordimiento anticipado y las intenciones de implantación de la conducta están actualmente recibiendo más atención de la investigación y más respaldo empírico en cuanto a una mejor explicación de la conducta.