Garantía de calidad y accesibilidad a los servicios de salud

Fuente: Public Health Health Functions Committee, 1997.

En cuanto a las estrategias principales se hace hincapié en el fortalecimiento de las infraestructuras de salud pública y en la ampliación de su marco de actuación, en los principios de salud en todas las políticas, en el refuerzo de la intersectorialidad y en la necesidad de impulsar el enfoque poblacional. La Oficina Regional Europea de la OMS y la Comisión Europea recomiendan además la Evaluación del Impacto en Salud (EIS) (Comisión de las Comunidades Europeas, 2007; Rivadeneyra y Artun- do, 2008) de todas las políticas (urbanismo, relaciones laborales, turismo, tráfico, medioambiente, etc.).

Esto es, en definitiva, lo que supone la puesta en marcha de una estrategia adap- tativa al nuevo entorno.Llama la atención, sin embargo, en todos estos debates y propuestas de actuación, la casi total ausencia de referencias tanto a los sistemas de conocimiento e información como a los paradigmas, los conceptos y los signifi- cados de la nueva salud pública. O, al menos, la tibieza de su formulación: hay que deducirlos a partir de otros grandes enunciados como «toma de decisiones basadas en la evidencia» o «mejora de la comunicación». Probablemente, la asepsia del labo- ratorio contamina los debates del nuevo salubrismo, escorando todas las decisiones –de nuevo– hacia los componentes técnico-instrumentales de la salud pública. Los autores del Grupo de Trabajo español sobre competencias profesionales en salud pública (Benavides et al., 2006) sí que insisten en la importancia de otras competen- cias «inespecíficas» como: «a) ser capaz de persuadir y convencer; b) tener iniciativa; c) desarrollar un pensamiento conceptual y analítico; d) mantener un grado elevado de autoconfianza; y e) tener una notable capacidad de comprensión interpersonal

para cooperar y trabajar en equipo». Fitzhugh Mullan, en un artículo publicado en

American Journal of Public Health en el año 2000 resumió la combinación de funcio- nes que requeriría un salubrista. Su título es suficientemente elocuente: Don Quixote, Machiavelli, and Robin Hood: Practice, Past and Present (Mullan, 2000). Un idealista, un estratega político y un redistribuidor de recursos o «justiciero». Tal parece ser el rol del que no podrán escapar los profesionales del campo de la salud pública. Veamos algunas cuestiones de interés en torno a estas renovadas funciones.

2.1. Valoración de las necesidades de salud de las poblaciones:

las funciones del «escriba»

Los «médicos-escribas» del antiguo Egipto combinaban a la par las funciones de sana- dores y «notarios» de todo cuanto acontecía en el reino. Y los textos de Herodoto y los papiros egipcios conservados muestran que llegaron a un altísimo nivel de especializa- ción y de detalle descriptivo del mundo de la enfermedad (Jaeger, 2004) y de la vida social y política. La salud pública ha asumido siempre un importante componente de esas labores del escriba al servicio del Estado. Actualmente, esas funciones se están viendo exponencialmente ampliadas e intensificados sus niveles de complejidad. La sociedad informacional exige como competencia transversal que los profesionales se conviertan en máquinas de recoger y procesar información, en escribas del faraón Sa- lud Total, lo que resulta cada vez más evidente e inevitable en la práctica profesional de la salud pública129_{. Y es obvio que conocer el estado de salud de las poblaciones} así como sus determinantes deberá ser una función básica, previa a cualquier otra. Sin embargo esta tarea hoy, y en el futuro, distará mucho de poder ser resuelta usando los viejos procedimientos diagnósticos, con sus enfoques teóricos, sus observaciones y medidas, sus expertos, sus métodos y sus técnicas. Varias razones lo hacen difícil. En primer lugar, porque la valoración del estado de salud necesitará, como punto de partida, aclarar algo que se tenía por obvio: la definición previa de aquello que se quiere valorar. Hoy la cuestión principal es cómo definir lo que significa «estado de salud» y, en consecuencia, cómo deberá ser medido o determinado. Y, sea lo que sea,

129 En general, todas las profesiones y actividades humanas se están convirtiendo en «unidades de registro», en pseudo- notarías. Una parte cada vez más importante de la actividad profesional es de tipo «burocrático».

se trata de un proceso complejo. Y, por tanto, para su valoración ya no basta con la mera recogida mecánica y sistematizada de datos respecto a unos indicadores fijos previamente definidos130_{. Lejos de venir dados, ya hemos visto que los indica-} dores socio sanitarios requieren un fuerte componente de construcción teórica y de decisiones políticas. De ahí que en el futuro se perfile la necesidad de una mejora técnica y conceptual de los sistemas de registro, un refinamiento de los procesos de construcción de los datos que debe implicar como elemento esencial el hecho de que esos datos se saben construidos, es decir, mayores dosis de reflexividad en las construcciones diagnósticas. Si se ha aceptado la construcción «faraón» como realidad suprema (y de carácter divino) no se deberá ser muy escrupuloso a la hora de reconocer, aceptar y utilizar el componente construido de los datos y el replan- teamiento de la noción de objetividad (Maturana, 1997) que ello implica. El escriba es, volviendo de nuevo a Nietzsche, humano, demasiado humano. Lo cual, a su vez, supone reconocer como imprescindible la colaboración de profesionales de distintos ámbitos de cara a una mejor calidad diagnóstica y de registros (por ejemplo: la me- jora en la clasificación de las causas de muerte en los hospitales mejorará el cono- cimiento acerca de las tasas y causas de mortalidad poblacional). Pero también las propias poblaciones, las agencias internacionales y otras instituciones y organizacio- nes globales, se convertirán en fuentes cualificadas de información. Todo ello nos lleva, de nuevo, al ya transitado terreno de la negociación: el diagnóstico resultante (el «estado de salud») deberá ser validado por los diferentes agentes participantes. Y para conseguir tal equilibrio en la construcción de diagnósticos de salud será ne- cesaria una transferencia de saberes y prácticas de la salud pública tanto hacia los servicios sanitarios y otro tipo de servicios institucionales y privados como hacia la población. Un trasvase de «educación sanitaria» en un sentido nuevo y muy amplio: sus contenidos ya no versarán únicamente en torno a cómo sanar, promover la salud o prevenir la enfermedad sino que se relacionarán también con el cómo establecer el «estado de la cuestión». Se trata de una especie de empoderamiento diagnóstico de las poblaciones. Con ello, ahora que todos/as somos escribas en una inabarcable red de codificaciones binarias, la escritura jeroglífica de los diagnósticos de salud dejará

130 El ya citado espacio Whitehall (Marmot et al., 2010), por ejemplo, puso de manifiesto esta inestabilidad de los grandes referentes estables. Uno de los más sólidos, la clase social, ha mutado hacia lo que ahora definen como «gradiente social». ¿Refleja esto un cambio real o se trata de otro postmoderno juego de lenguaje? Probablemente se trate de ambas cosas a la vez.